心电复律PPT课件.ppt

Cardioversion,心脏电复律,定义,心脏电复律（Cardioversion）以患者自身心电信号为触发标志，在体外经胸壁同步瞬间发放高能电脉冲，使快速性心律失常转复为窦性心律心脏电除颤（Defibrillation）是应用瞬间高能电脉冲对心脏进行紧急非同步电击，以终止心室颤动（包括心室扑动），恢复心脏搏动,基本原理,在极短的时间内给心肌通过高能电脉冲，使大部分心肌纤维（约75%以上）同时除极，抑制心肌内各种异位起搏点及边界电流，并打断可能存在的折返途径，从而使心脏起搏传导系统中具有最高自律性的窦房结得以重新控制整个心脏活动，恢复窦性心律,电复律种类,1.按电流：交流与直流电复律2.按波形：单相和双相波3.按放置位置：体内与体外电复律4.按是否同步R波：同步电复律和非同步电除颤5.按操作方式：手动除颤器自动体外除颤仪(AED)6.植入式心脏复律除颤器（ICD）7.其他,交流与直流电复律,交流：电流量大，放电时间长（20ms），不易避开心室易损期，易引起心肌损伤和严重心律失常（现已不用）直流：电能高，放电时间短（2.5-4ms），可以设置与R波同步放电，反复电击对心肌损伤较轻，适于电复律和除颤,单相和双相波,单向波：能量选择从0到360J,根据病人年龄、体重及心律失常类别调节选择不同能量。双向波：能量选择为0到200J比单向波形除颤仪更加安全有效，故现在临床多已使用双向波形除颤仪,体内与体外电复律和电除颤,体内：用于心脏手术或急症开胸抢救者，所需电能小，通常2030J，一般不超过70J体外：用于非手术情况下，大多采用经胸壁，所需电能较大,同步电复律和非同步电除颤,同步电复律：适用于有心动周期者，目的是避开心室易损期非同步电除颤：用于无心动周期者，应尽快实施，可于任何时刻放电,AED使用图示,植入式心脏复律除颤器（ICD）,体积小，功能强大，同时具备抗心动过缓起搏、抗心动过速起搏和低能电转复、高能电除颤等功能,ImplantableCardioverterandDefibrillator,其他,经食管内低能量电复律经静脉电极导管心脏内电复律,除颤技术要求,除颤要选择有效的能量,产生足够的电流,流过心脏,从而达到去除心脏颤动的目的;同时,要求对心肌产生最小的伤害,心脏在所谓的易损期易发生室颤此期起止点均在T波上，在心电图上表现为T波顶峰前30毫秒为防止诱发室颤，除颤器要采取程序控制，使电流释放在QRS波中或稍后，这样就避免了刺激心室易损期的可能性心电监护应选择R波和T波能清楚分辨开来的导联,易损期,心脏电复律装置(除颤器),经胸壁体外电复律或除颤的能量选择,能量的选择应以有效低限为原则,相关因素心律失常类型病人的年龄、体重和体质、心脏大小，心功能状态，病程长短心脏病的种类和心肌状态,电复律与电除颤的适应证,1.各种严重的、甚至危及生命的恶性心律失常2.各种持续时间较长的快速型心律失常总的原则是，对于任何快速型的心律失常，如导致血流动力学障碍或心绞痛发作加重，药物治疗无效者，均应考虑电复律或电除颤。,恶性室性心律失常,1.室性心动过速：血流动力学稳定抗心律失常药物血流动力学不稳定（意识障碍、严重低血压或急性肺水肿）同步电复律,2.室颤、室扑：紧急非同步电除颤除颤每延迟1分钟成功率下降10%对于顽固性心室颤动患者，必要时可静脉推注利多卡因或胺碘酮等药;若心室颤动波较纤细，可静脉推注肾上腺素，使颤动波变大，易于转复,心房颤动,电转复指证:心房颤动病史1年者，既往窦性心率不低于60次/分;心房颤动后心力衰竭或心绞痛恶化和不易控制者;心房颤动伴心室率较快，且药物控制不佳者;原发病(例如甲状腺功能亢进)已得到控制，心房颤动仍持续存在者;风湿性心脏病瓣膜置换或修复后3-6个月以上，先天性心脏病修补术后2-3个月以上仍有心房颤动者;预激综合征伴发的心室率快的心房颤动应首选电复律,下列情况不适于或需延期电转复:病情危急且不稳定，例如严重心功能不全或风湿活动，严重电解质紊乱和酸碱失衡;心房颤动发生前心室率缓慢，疑诊病窦综合征或心室率可用药物控制，尤其是老年患者;洋地黄中毒引起的心房颤动;不能耐受预防复发的药物，如胺碘酮、普罗帕酮等,心房扑动,心房扑动以1:1下传同步电复律,室上性心动过速,绝大多数室上性心动过速不需要首选电复律如果其他处理不能纠正室上性心动过速，且血流动力学受到影响同步电复律。,禁忌症,(1)病史多年，心脏明显肥大及心房有新鲜血栓形成或近3个月内有血栓史；(2)伴高度或完全房室传导阻滞的心房颤动或扑动；(3)伴病态窦房结综合征的异位性快速心律失常；(4)洋地黄中毒或严重低血钾导致的心动过速,电复律操作,电极板直径成人1013cm婴儿45cm儿童8cm,导电膏,在电极板上涂满导电膏，可减少皮肤电阻，防止皮肤烧伤注意涂满电极板边缘以减少皮肤灼伤,手柄压力,两个电极板不能相碰并且应紧贴皮肤（25磅/板）以减小胸壁阻抗，增加流过心脏的电流,电极位置,前尖位一个电极放心底部（右锁骨下胸骨右缘2-3肋间），另一个电极板放在心尖部（左腋前线第五肋间）。（标准位置）,操作方法,准备工作（一）心室颤动或伴严重血流动力学障碍的室速立即电除颤。择期电转复：1.全面的体格检查及有关实验室检查，包括电解质，肝、肾功能，心腔内是否存在血栓等；2.复律前应禁食6小时，以避免复律过程中发生恶心和呕吐；3.如果患者正在服用洋地黄类药物，应在复律前停服24-48小时；4.电复律同意书,准备工作（二）病人穿开胸上衣，仰卧于硬板床上转复前行床边心电图，建立稳妥的静脉通道，备皮、取下假牙，备复苏设施，如氧气、麻醉机、吸引器、急救药品，心电监护设备和临时起搏器等吸氧：吸氧515min，增加安全性,操作方法,麻醉,麻醉（除患者已处于麻醉状态或室颤）常用地西洋（安定）静脉注射作为麻醉，常用剂量1040mg地西泮（安定）必须缓慢注射，睫毛反射消失注射后约1020min恢复清醒，镇静作用约持续12h,电复律的操作流程,1、打开除颤仪电源开关，连接除颤仪监护导联线及电极；2、选择同步方式（室扑室颤选择非同步）；3、取下电极板，均匀涂擦导电糊；4、选择合适能量（标志2）；5、充电（标记2）；6、正确放置电极板；7、放电（标记3）：非同步电除颤时除颤器直接放电，同步电复律时除颤仪根据感知信号自动放电,操作方法,电复律器放电时，所有在场人员都不要接触病人或病床，操作者亦只能接触放电手柄关氧气,测试同步性能,行心电监护，监护电极应避开复律电极板部位选择R波最高的导联监护，以确保同步按下同步放电按钮，检查复律器的同步放电性能，应确保在R波中或稍后放电,电复律后观察要点,病人的神志、生命体征尤其是呼吸、血压；心电监护并发症的观察和处理,电复律/除颤的并发症及处理,诱发各种心律失常缓慢型心律失常：窦缓、窦房阻滞和房室阻滞期前收缩：最常见，若有频发、RonT，多源性或成对室早且难消失者，给予利多卡因，必要时用口服抗心律失常药物维持室速或室颤：可因除颤时同步不良，心肌本身病变、低血钾、酸中毒、洋地黄过量或放电量不足引起，应予以静脉注射利多卡因、心律平、溴苄胺或5%碳酸氢钠，立即再行电复律/除颤房扑、房颤：能量较小，可再行电复律。,电复律/除颤的并发症及处理,栓塞：动脉栓塞发生后积极抗凝、溶栓或其他方法进行治疗急性肺水肿：常在电击后13小时内发生，发生后按肺水肺外理原则进行处理低血压：约3%发生，见于高电能电击后，也可能与麻醉剂有关。如果血压持续降低，且影响重要脏器血流灌注时，可给予升压药,电复律/除颤的并发症及处理,心肌损伤：约为3%，表现为ST段的压低或抬高，心肌酶轻度升高，多因电击能量过大，或反复多次电击所致。多无需特殊处理皮肤灼伤：较常见，多为局部红斑或轻度肿胀，系电击按压不紧或导电膏涂得不够均匀或太少所致，与使用高电能有关，可局部涂搽烫伤膏,电复律/除颤的特殊问题,植入了心脏起搏器患者的电复律/除颤尽可能用低的有效的电