腰椎间盘突出症中医药防治.ppt

腰椎间盘突出症中医药防治,河西学院医学院针推教研室副主任医师高仰来,腰部筋伤,腰椎间盘突出症,急性腰扭伤,腰部劳损,腰椎管狭窄症,退行性腰椎失稳症,腰椎滑脱症,腰部范围,上界,下界,前界,侧界,前纵韧带,背阔肌外缘,腰骶关节下缘,胸12及12肋,解剖学基础,典型腰椎,椎弓根（2）,椎体（1）,椎板（1）,横突（2）,关节突（4）,棘突（1）,腰椎（右侧面观）,椎间盘,纤维环,髓核,软骨板,韧带,后纵韧带,棘间韧带,棘上韧带,前纵韧带,黄韧带,肌肉,背侧组,前侧组,外侧组,浅层：背阔肌,中层：骶棘肌,深层：多裂肌,腰大肌,腰方肌,腰背筋膜,浅层,中层,深层,起于中线覆盖所有腰背肌,起于腰椎横突游离端,腰椎横突前面,脊柱生物力学分析,压缩特性,拉伸特性,弯曲特性,剪切特性,扭转特性,粘弹特性,脊柱的功能,传导载荷,运动,保护脊髓,椎间盘的特性,脊柱三维运动的解剖学坐标系,腰椎在空间具有六个自由度：,三个是平动自由度；,三个是转动自由度。,不同体位下椎间盘内压,腰椎小关节的载荷,压缩载荷,拉伸载荷,剪切载荷,扭转载荷,椎间盘的作用,维持稳定,吸收震荡,减缓冲击,均分外力,概念腰椎间盘突出症，又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症。由于外力、劳损作用，腰椎间盘发生退变，纤维环破裂髓核突出，刺激或压迫神经根、血管或脊髓等组织，引起腰痛并伴有坐骨神经放射痛为特征的一种临床病变。,腰椎间盘突出症,发病情况,腰腿痛病人约占外科门诊病人的50，占骨科门诊病人的70左右。而腰椎间盘突出症约占腰腿痛门诊病人的20左右。,以3555岁最多见。,男性多于女性。约为4：1。,中医病因,夫腰痛有五：一曰阳气不足，少阴肾衰足以腰痛；二曰风痹风寒着腰而痛；三曰肾虚劳役伤肾而痛；四曰坠堕险地伤腰而痛；五曰寝卧湿地而痛。,丹溪心法,湿热,肾虚,瘀血,挫伤,痰积,后世医家,肾气亏虚,外邪侵袭,跌仆闪挫及劳损,太素,诸病源候论,“内里三脉，令人腰痛，不可以咳，咳则筋急”,现代医学病因,椎间盘退变,损伤和积累性劳损,腰骶椎先天性异常,诱发和促进椎间盘退变的因素,年龄,性别,身高,家族史,种族,妊娠哺育,吸烟,负重,持续震动,腹压增加,腰姿不正,突然负重,腰部外伤,诱因,LDH的病理变化,腰椎间盘退变的形态学变化,腰椎间盘突出的组织学变化,腰椎间盘突出症病理生理变化,突出前期,突出中期,突出后期,生理退变期,继发病理改变期,病理改变期,正常腰椎间盘,椎间盘退变,外伤、劳损,椎间盘退变的形态学改变,纤维环破裂髓核突出,椎间盘突出组织学改变,自然吸收,刺激压迫周围组织,临床症状,病理变化,症状消失,继续刺激、压迫,治疗,继发性改变,椎间隙狭窄,腰椎不稳,小关节退变,黄韧带退变、增厚,腰椎管狭窄,腰椎滑脱,各种诱因,腰椎间盘退变的形态学改变,纤维环,髓核,软骨板,边缘型纤维环撕裂,环状裂隙,放射状裂隙,水分丢失；胶原纤维类型改变；蛋白多糖减少；髓核内功能细胞减少,变薄、钙化、脱水；软骨细胞坏死；椎间隙变窄；软骨下骨硬化；骨赘生成,腰椎间盘突出的组织学改变,椎间盘突出物周围形成肉芽组织,炎性细胞,成纤维细胞,新生血管,突出椎间盘组织中有脊索细胞残留,突出物被局部增生的血管组织包绕，局部充血、水肿,腰椎间盘突出症病理生理变化,炎症刺激,自身免疫,机械压迫,磷脂酶A2,一氧化氮,细胞因子,前列腺素,影响腰椎间盘突出后自然吸收的因素,后纵韧带是否完整,椎间盘突出物髓核成分的量或移位程度,突出物的炎症程度,白细胞介素1（IL_1）,成纤维细胞生长因子（bFGF）,化学激动因子（Chemokine）,基质金属蛋白酶（MMP),国际腰椎研究会（ISSLS）及美国矫形外科学会（AAOS）按病理将腰椎间盘突出症分为六型：,退变型（degeneration）,膨出型（bulging）,3突出型（protrusion）,后纵韧带下型（subligamentousextrusion）,后纵韧带后型（transligamentousextrusion）,游离型（degeneration）,LDH的典型症状,马尾综合征,肌肉瘫痪,肢体麻木发凉,间歇性跛行,下肢放射痛,腰痛,LDH的特殊症状,以腿痛为主要表现,以足下垂为主要表现,以臀部痛为主要表现,下腹痛和大腿前内侧痛,外周圆锥综合征,患肢发凉小腿足部水肿,LDH的一般体征,感觉障碍,肌肉萎缩,压痛叩痛,功能障碍,特殊步态,腰部畸形,反射改变,LDH的特殊体征,直腿抬高试验阳性,屈颈试验阳性,闭气挺腹试验阳性,股神经牵拉试验阳性,健侧直腿抬高试验阳性,直腿抬高加强试验阳性,影像学检查,腰椎平片,腰椎正位片,腰椎侧位片,腰椎斜位片,腰椎CT,核磁共振,特殊造影,LDH的诊断,病史,诊断标准,影像检查,体征,症状,目前比较公认的腰椎间盘突出症的诊断标准是：,1.反复发作的腰背痛合并根性下肢痛，腹压增加，疼痛加剧。,2.脊柱侧凸，在腰4、5或腰5、骶1症状侧椎板间隙有压痛。,3.脊柱前屈受限，直腿抬高试验（+），直腿抬高加强试验（+）。,4.肌肉萎缩，肌力减弱，感觉障碍，反射异常。,5.影像学检查：X线片示腰椎生理前凸减少或消失，椎间隙变窄（前窄后宽），并排除脊柱其它骨病者，行CT对诊断和定位提供可靠依据，必要时MRI和椎管内造影。,14项中有两项以上异常，加5即可确诊。,LDH鉴别诊断,与外伤劳损性疾病鉴别,急性腰扭伤,慢性腰部劳损,棘上及棘间韧带劳损,小关节滑膜嵌顿症,第三腰椎横突综合征,与退行性性疾病鉴别,腰椎管狭窄症,腰椎骨质增生症,强直性脊柱炎,腰椎弓峡部不连与脊柱滑脱症,与骨病鉴别,腰椎结核,骨质疏松症,神经根或马尾肿瘤,与神经系统疾病鉴别,梨状肌综合征,臀上皮神经炎,与其它疾病鉴别,血栓闭塞性脉管炎,盆腔内脏疾患,LDH的分型,LDH,根据症状体征,典型LDH,非典型LDH,可复性LDH,不可复性LDH,根据突出椎间盘能否复位,解剖分型,旁侧型,外侧型,根肩型,根腋型,根前型,病理分型,膨隆型,突出型,脱出型,游离型,Schmorl结节及经骨突出型,边缘性膨隆,局限性膨隆,后外侧突出,中央型突出,后纵韧带下型,后纵韧带后型,国际腰椎研究会（ISSLS）及美国矫形外科学会（AAOS）按病理将腰椎间盘突出症分为六型：,退变型（degeneration）,膨出型（bulging）,3突出型（protrusion）,后纵韧带下型（subligamentousextrusion）,后纵韧带后型（transligamentousextrusion）,游离型（degeneration）,腰椎正位片,多间隙高位突出,LDH的诊断,病史,诊断标准,影像检查,体征,症状,目前比较公认的腰椎间盘突出症的诊断标准是：,1.反复发作的腰背痛合并根性下肢痛，腹压增加，疼痛加剧。,2.脊柱侧凸，在腰4、5或腰5、骶1症状侧椎板间隙有压痛。,3.脊柱前屈受限，直腿抬高试验（+），直腿抬高加强试验（+）。,4.肌肉萎缩，肌力减弱，感觉障碍，反射异常。,5.影像学检查：X线片示腰椎生理前凸减少或消失，椎间隙变窄（前窄后宽），并排除脊柱其它骨病者，行CT对诊断和定位提供可靠依据，必要时MRI和椎管内造影。,14项中有两项以上异常，加5即可确诊。,LDH鉴别诊断,与外伤劳损性疾病鉴别,急性腰扭伤,慢性腰部劳损,棘上及棘间韧带劳损,小关节滑膜嵌顿症,第三腰椎横突综合征,与退行性性疾病鉴别,腰椎管狭窄症,腰椎骨质增生症,强直性脊柱炎,腰椎弓峡部不连与脊柱滑脱症,与骨病鉴别,腰椎结核,骨质疏松症,神经根或马尾肿瘤,与神经系统疾病鉴别,梨状肌综合征,臀上皮神经炎,与其它疾病鉴别,血栓闭塞性脉管炎,盆腔内脏疾患,LDH的治疗,保守疗法,手术疗法,准手术疗法,保守疗法适应症：,1.初次发作，病程较短。,2.病程虽长，但症状和体征较轻，休息后自行缓解者。,3.椎间盘突出较小者。,4.椎间盘突出无钙化且无合并椎管狭窄者。,5.年龄较大不能耐受手术者。,6.症状、体征与影像学检查不符者。,7.不同意手术或由于其它疾病而不能手术者。,保守疗法,休息,手法,牵引,封闭疗法,药物治疗,针灸疗法,固定疗法,物理疗法,练功疗法,休息、固定,机制,1.卧床休息去除体重对腰椎间盘的压力。,2.制动解除肌肉收缩力与椎间韧带紧张力对椎间盘的挤压。,3.利于髓核回纳和增加椎间盘的营养，减轻对神经根的压迫。,4.利于静脉回流，改善神经血供，去除水肿，消退炎症。,牵引疗法,手法牵引,骨盆牵引,机械牵引,悬吊牵引,三维牵引,牵引的作用机理,1.缓解肌痉挛，解痉止痛；,2.解除腰后关节载荷，舒展皱褶的关节囊和滑膜，解除神经根压迫；,3.减轻椎间盘压力，促使突出髓核不同程度回纳；,4.增宽变窄的椎间隙，恢复脊柱平衡；,5.调节和改善微循环，促进炎症消退；,6.提高髓核的PH和免疫机制；,封闭疗法,压痛点封闭,硬膜外封闭,骶管内封闭,椎间小关节封闭,神经根封闭,封闭作用机制,1.对神经系统的保护作用；,2.消炎和镇痛作用；,3.分离神经粘连，产生松解作用。,注意事项,严格无菌操作，注意适应症和禁忌症。,药物疗法,中药,中成药,西药,内服药,外用药,辨证施治,风寒证,血瘀证,肾虚证,湿热证,腰痛宁胶囊、腰腿痛丸、茯桂止痛胶囊、腰椎痹痛丸、筋骨痛消丸等。,非甾体抗炎药,糖皮质激素药,神经营养药,脱水药,液体疗法,针灸疗法镇痛作用机理,1.疏通经络作用；,2.神经系统的镇痛作用；,3.中枢神经递质和体液因素作用；,治法：疏经通络、解痉镇痛。取穴：肾俞、腰阳关、十七椎、腰夹脊、秩边、环跳、承扶、殷门、委中、阳陵泉、承山、昆仑。方法：肾俞用补法，其他穴位穴位用平补平泻法。选穴以常用穴为主，根据其疼痛可加夹脊穴、阿是穴及循经取穴。每日1次，10次为一疗程。针灸治疗是在中医基本理论指导下，运用针和灸的方法，对人体腧穴进行针刺和艾灸，通过经络的作用，达到治病的目的。针灸具有调和阴阳、疏和阴阳、扶正祛邪。,长针齐刺臀边穴为主配合运动训练治疗腰椎间盘突出突出症,针刺方法取穴：主穴，患侧臀边穴（取法：L5S1椎间隙旁开5寸，臀大肌外上缘中点处），其他常规穴位取患椎相应双侧夹脊、肾俞、关元俞、腰阳关，并依据循经取穴，太阳经加委中、承山、昆仑，少阳经加居髎、风市、阳陵泉、悬钟，太阳和少阳合病加环跳（如双下肢疼痛则取双侧穴位）。,操作方法：患者俯卧，选用规格为0.35mm100mm0.35mm125mm华佗牌不锈钢针灸针，穴位局部常规消毒后，在臀边穴及其左右再各刺一针，三针齐下，沿臀大肌边缘略向内下方呈75角斜刺，针尖直达髂骨骨面，至患肢出现针感立即向臀部及同侧下肢放散，强度以患者能耐受为度；其他穴位局部常规消毒后，使用常规针刺，肾俞、夹脊、关元俞、腰阳关、环跳、委中、承山、昆仑常规直刺，肾俞给予补法，其它穴位得气后行平补平泻手法。每天1次。治疗10天为1疗程。,运动训练半桥训练：背飞训练：直腿后伸训练：直腿抬高训练：屈膝团抱训练：,物理疗法,作用,方法,消炎作用,镇痛作用,松解粘连，软化瘢痕,兴奋神经、肌肉作用,药物离子导入法,低频电疗法,中频电疗法,高频电疗法,练功疗法,（四）气血两虚证1、症状：主症：痹证日久不愈，肌肉瘦削，肢体倦怠，面色少华，腰膝酸软。兼症：关节屈伸不利，或畏寒肢冷，阳痿、遗精，或骨蒸劳热，心烦口干。舌脉：舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。2、证机概要：肝肾不足，筋脉失于濡养、温煦。3、治法：培补肝肾，舒筋止痛。4、主方：独活寄生丸加减,中药内服治疗,1、早期【治法】活血舒筋【方药】主方补肾活血汤(赵竹泉伤科大成)（1）处方：熟地黄lO克，杜仲3克，枸杞子3克，破故纸lO克，菟丝子10克，当归尾3克，没药3克，山茱萸3克，红花2克，独活3克，肉苁蓉3克。水煎服，每日1剂。若下肢放射痛明显者，加地龙12克、威灵仙15克。疼痛甚者，加乳香5克、细辛5克。（2）中成药小活络丸，口服，每次1丸，每日2次。（3）治伤消瘀丸、散风活络丸、大活络丸均可选用。2、中、后期【治法】补养肝肾，宣痹活络。【方药】独活寄生汤(孙思邈千金方)（1）处方：独活6克，桑寄生18克，秦艽12克，防风6克，川芎6克，牛膝6克，杜仲12克，当归12克，茯苓12克，党参12克，熟地黄15克，白芍10克，细辛3克，甘草3克，肉桂2克(煽冲)。水煎服，每日1剂。（2）中成药天麻片，口服，每次服35片，每日3次。壮骨关节丸，口服，每次6克，每日2次，早晚饭后服。,1.祛风散寒止痛：适用于外感风寒之邪，痹阻经脉而致关节疼痛，通过辛温发散，温经散寒，达到祛邪通脉止痛作用，常用药物如羌活、独活、白芷、威灵仙、秦艽、细辛、川椒、桂枝等，祛风药物能发汗祛湿，多为辛温香燥之品，易伤阴耗血，用药当中病即止，阴血不足者当慎用或禁用。2.清热消肿止痛：主要适用于湿热蕴结，痹阻经络，流注关节，或热毒炽盛，脏腑气机失宣，热壅血瘀，导致关节疼痛、肿胀等，通过清热解毒药物袪除热毒之邪，达到祛邪止痛目的，常用药物如金银花、连翘、黄柏、丹皮、土茯苓、薏苡仁、泽泻、萆薢、木防己等，此类药物多苦寒，有伤阳败胃之弊，脾胃虚寒者当慎用。3.活血化瘀止痛：主要适用于瘀血阻滞筋脉引起关节疼痛，常用药物如丹参、红花、赤芍、三七、川芎、三棱、莪术、桃仁、水蛭等，此类药物易耗血动血，有出血倾向者当慎用。,止痛药物应用,4.补虚止痛：适应于痹证日久，阴虚血少，筋脉失养，“不荣则痛”，常用药物如鸡血藤、当归、熟地、丹参、芍药、甘草等，此类药物多属甘味滋补之品，有腻滞脾胃，妨碍脾胃运化之弊，对正虚有邪者，也当慎用。5.搜风止痛：适用于痹证久病入络，抽掣疼痛，肢体拘挛者，多用虫类搜风止痛药物，深入隧络，攻剔痼结之痰瘀，以通经达络止痛，常用药物如全蝎、蜈蚣、地龙、水蛭、穿山甲、白花蛇、乌梢蛇、露蜂房等，这些药物多偏辛温，作用较猛，也有一定毒性，故用量不可太大，不宜久服，中病即止，其中全蝎、蜈蚣二味可焙干研末吞服，既可减少药物用量，又能提高临床疗效,在痹证的治疗中，风寒湿痹疼痛剧烈者，常用附子、川乌、草乌等祛风除湿，温经止痛的药物。应用这些药物时，用量宜从小剂量开始递增，适量为度，不可久服。应用时可文火久煎，或与甘草同煎有缓解毒性作用。服药后出现唇舌发麻、头晕、心悸、恶心、脉迟等中毒反应，即应停服，并用绿豆甘草汤频饮，无效或危重者，按药物中毒急救处理。,附子、乌头等剧毒药的使用,手法治疗,理筋手法,治疗手法,结束手法,卧位揉摩,卧位按压,卧位滚法,牵引按压,俯卧扳腿,俯卧扳肩,推腰拉腿,滚摇伸腿,牵抖法,拍法,手法治疗,（一）理筋手法1、揉法。沿腰背部顺行向下至小腿进行揉摩，以放松身体，舒通经络使气血得以畅通。2、点按法。点按双侧腰肌，以改变腰肌紧张状态。3、弹筋法。弹拨腰肌，以兴奋肌肉恢复肌纤维组织弹性。4、推法。用双手掌根沿脊拄两侧自背部开始推至臀部，以调达气血、疏通经络，使腰背肌肉得以调整。5