小儿结核病.ppt

小儿结核病(tuberculosisinchildren),概述,结核病仍然是个严重问题。全球正处于结核病紧急状态。儿童结核病的常见类型是：原发型肺结核、粟粒型肺结核、结核性脑膜炎。,原发型肺结核(primarypulmonarytuberculosis),原发型肺结核是结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染。原发肺结核包括原发综合症及支气管淋巴结结核。原发型肺结核治疗效果好，消散吸收快，预后较好，但是在某些情况下可能导致严重结核或成为结核病的万恶之源。,结核杆菌原发感染时机体免疫和变态反应,结核杆菌初次感染机体时，T淋巴细胞被致敏。致敏淋巴细胞不断增殖，经4-8周到达足够数量，当再次接触结核菌时产生各种淋巴因子，以对病灶中的结核杆菌和其代谢产物给予吞噬和杀灭。这一过程即是变态反应（IV型），同时也是免疫反应，所以结核的感染与免疫和变态反应是同一过程的两个方面。,原发型肺结核发病机理和病理,TB菌,肺（原发灶）,渗出性炎症变化,病灶中心可出现干酪样坏死,增殖性结节样变化,在原发灶不断形成过程中结核杆菌,沿淋巴管播散,沿血循环播散,支气管、肺门、纵膈淋巴结核,急慢性粟粒型结核,隐匿潜伏在脏器,原发感染灶+淋巴管炎+支气管（肺门）淋巴结亚铃状原发综合征原发灶和淋巴结炎轻或消失,支气管（肺门）淋巴结结核,原发型肺结核的转归,吸收好转,不断进展,恶化,吸收硬结钙化,原发灶扩大胸腔积液阻塞性肺气肿,支气管播散原发空洞干酪性肺炎急性粟粒性肺结核,原发型肺结核转归,临床表现,儿童大多无症状。婴幼儿起病急，可伴有严重的结核中毒症状。1、结核中毒症状。2、呼吸道压迫症状。3、肺部体征与肺内病变不一致。4、肺外表现多。5、婴儿表现较重。,原发型肺结核和继发型肺结核区别,诊断,一流行病史：有结核接触史、否认卡介苗接种史。二临床表现：长期低热、轻咳、食欲下降、盗汗、疲乏。其这些症状发生在麻疹、百日咳之后。三PPD：阳性不能确定结核，阴性不能排除结核。强阳性及阴性转阳性或3岁以下阳性者具有诊断价值。,X线检查诊断的主要依据。原发综合症呈哑铃状（较少见）。支气管（肺门、纵膈）淋巴结核,治疗：,药物:INH+RFP或EBM疗程:INH1年1年半。RFP或EBM6月12月,急性粟粒型肺结核(acutemiliarytuberculosis),急性粟粒型肺结核是全身粟粒型结核的一部分，也是原发型肺结核恶化的结果。多见于婴幼儿初染后6个月特别是3个月以下的。,临床表现,一不典型。起病可急可缓，婴幼儿可表现有明显结核中毒症状、呼吸道症状、肝脾淋巴结肿大等，容易与伤寒、败血症等混淆。二肺部体征极少，与X线表现极不一致。,三X线表现：症状出现后23周才能发现。胸部X片显示两侧肺野有密度一致、大小一致、分布一致的粟粒状阴影（透视下一般不能发现）。,诊断,1、流行病学资料：接触史、预防接种史。2、临床表现：起病急、中毒症状重、呼吸道症状重、肺部体征少。3、X线表现：“三个一致”。,鉴别诊断,临床症状：流感、肺炎、伤寒。X片：支气管炎、嗜酸性细胞肺炎、恶网、特发性肺含铁血黄素沉着。,预后,及时治疗预后良好。有并发症者，死亡率较高。,治疗,一抗结核药物强化治疗：INH+RFP+SM3个月。维持治疗：INH+RFP或INH+EMB612个月。总疗程：INH18个月、RFP及EMB612个月。,二肾上腺皮质激素有严重中毒症状及呼吸困难者。强地松12mg/kg/d12月,结核性脑膜炎（Tuberculousmeningitis）,结核性脑膜炎是小儿结核病最严重的一种类型。常在原发感染6月1年内发生、多见13岁婴幼儿。,发病机理及病理,结核性脑膜炎是全身血行播散的结果。直接蔓延蛛网膜下腔炎症形成原发病灶血脑实质、脑膜形成隐匿病灶破溃,外伤疾病（麻疹、百日咳）,病理,1、脑膜：弥漫性充血、水肿。2、蛛网膜下腔：大量渗出物，主要在脑底部，其次在视神经交叉、桥脑、延髓、大脑外侧裂。3、脑室质：苍白、肿胀。,4脑血管急性动脉炎（早期）动脉内膜炎（晚期）管腔闭塞脑室质软化。,脑脊液循环图,脑脊液在左右脉络丛生成左右脑室室间孔三脑室大脑导水管四脑室四脑室孔蛛网膜,左、右侧脑室脉络丛左、右侧脑室血浆室间孔第三脑室第三脑室血脉络丛液循中脑导水管环系统第四脑室脉络丛第四脑室脑部左侧孔中央孔右侧孔静脉窦脑蛛网膜粒脑与脊髓蛛网膜下腔,5脉络膜充血脑脊液生成增加（早期）脑膜炎症粘连脑脊液回吸收减少大脑导水管及第交通性脑积水四脑室以上阻塞阻塞性脑积水,临床表现,临床表现一、早期（前驱期）12周1、结核中毒症状。2、性格改变。3、其他：头痛、呕吐、肝脾轻度肿大。,二、中期（脑膜刺激征期）12周1、颅内压增高。2、脑膜刺激征。3、颅神经损害。4、植物神经功能紊乱。5、其他。,三、晚期（昏迷期）13周1、昏迷。2、频繁惊厥。3、水盐代谢失调。4、一般情况极差。5、其他。,实验室检查,1、脑脊液检查外观、细胞数、蛋白、糖和氯化物、薄膜、培养、抗原抗体、PCR。2、X线检查：常规进行胸部X线摄片。3、CT（电子计算机轴断层摄影）。4、PPD,诊断,一、流行病史：接触史、卡介苗接种史。二、临床表现：早期结核中毒症状、性格改变。中期颅压增高症状、脑膜刺激征、颅神经损害。晚期昏迷、频繁惊厥等。三、胸部X线摄片多有结核病灶。四、脑脊液：脑脊液压力增高、细胞数增多，数十数百、蛋白明显增高、糖和氯化物同时下降、涂片能找到抗酸杆菌。五、PPD阳性。,提示临床诊断的条件和确诊的依据,疑诊结脑条件：凡有原发结核或粟粒结核要注意检查和询问有无结脑的表现和体征。对不明原因慢性呕吐、头痛、嗜睡或性情性格改变要注意询问检查有无结脑可能。临床诊断化脑、病脑等按其治疗恢复不顺或无效，要进一步询问和检查有无结脑可能。,临床诊断结脑依据：慢性起病的脑膜脑炎临床有结核感染证据，临床诊断成立。慢性起病或急性起病脑膜脑炎加上脑脊液中发现结核杆菌证据，诊断肯定。临床上有脑膜脑炎表现，脑脊液成阳性结果，而结核感染的检查阴性，应与各种不同病原或原因引起的脑膜脑炎相鉴别。这种鉴别有时相当困难。,鉴别诊断一化脓性脑膜炎。二病毒性脑膜炎。三新隐球菌脑膜炎。,结核性脑膜炎与化脓性脑膜炎新隐球菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎鉴别表,决定预后因素：1、抗结核治疗的时间。2、抗结核治疗是否正确。3、年龄大小。,治疗,一、一般治疗。二、抗结核治疗：1、强化治疗阶段：INH+RFP+PZA+SM疗程3个月。2、巩固治疗阶段：INH疗程1.52年。RFP疗程1215个月。EMB疗程912个月。,三、肾上腺皮质激素强地松12mg/kg/d疗程812周。四、颅内压增高的治疗1、激素2、脱水剂20%甘露醇1-2g/kg/次4-6小时一次。复方甘油0.5-1g/kg/次6-8小时一次。3