耳鼻喉科疑难病例讨论.doc

疑难病例讨论记录日 期：2014.10.27主持人：主任 职称：主任医师 职务：科主任参加人员：主任医师，主管护师，住院医师病例讨论记录：患者： ，男 ，63岁 ，住院号：47778 ，入院日期：2014.10.23，诊断：1.鼻中隔偏曲；2.慢性鼻炎；3.慢性咽喉炎；4.腔隙性脑梗塞郭艳住院医师汇报病情：1.患者，男，63岁，因“鼻塞、头痛6年，加重半年”入院。2.患者于6年前因感冒受凉出现鼻塞症状，伴有清水样鼻涕及头痛、头昏症状，鼻塞呈持续性，曾就诊于当地医院，给予滴鼻及口服药物（药物名称及剂量不详）治疗，症状无明显改善，逐渐加重。近年来，鼻塞及头痛症状加重，受凉时明显，在外院就诊并口服药物（药物名称及剂量不详）及点鼻治疗，持续性使用“滴鼻净”点鼻，6年来，鼻塞症状逐渐加重，至夜间更明显。今日就诊于我科，门诊检查后以“鼻中隔偏曲、慢性鼻炎”收住。患者精神、饮食可，二便正常。患者既往有高血压、糖尿病病史6年，平素自行服用降压及控制血糖药物，平素未规律监测血糖、血压。3.专科情况：外鼻无畸形，双侧鼻腔粘膜充血明显,双侧下鼻甲肥大，鼻中隔偏曲，鼻腔狭窄，双侧中鼻道可见少量分泌物，各鼻窦区压痛（-），鼻咽部粘膜光滑，未见新生物。4.辅助检查：鼻镜检查见：双侧鼻腔粘膜充血，双侧下鼻甲肥大，鼻中隔双向偏曲，双侧鼻腔狭窄，双侧中鼻道可见少量分泌物，鼻咽部粘膜光滑。鼻窦重建CT检查示：（1）.鼻中隔偏曲；（2）.慢性鼻炎；(3).左侧上颌窦外侧壁粘膜囊肿；(4).左侧小脑半球低密度改变。头颅核磁检查报告：（1）.左侧小脑半球陈旧性脑软化改变，边缘脑组织变形。(2).双侧侧脑室周围多发腔隙性梗塞；(3).双侧基底节区陈旧性腔梗。生化全套：GLU：6.96mmol/L。入院监测平均血压140/90mmHg，最高160/100mmHg。杨秀英主任： 大家讨论：1.患者现合并高血压、糖尿病是否适合手术治疗;2.如手术可能出现那些意外及并发症；3.患者术后预后情况；4.护理时应注意观察那些事项；5.个人见解住院医师：患者系中老年患者，鼻塞、头痛6年，加重半年，曾就诊于当地医院，给予滴鼻及口服药物（药物名称及剂量不详）治疗，症状无明显改善，逐渐加重，今日就诊于我科门诊查诊断为“鼻中隔偏曲”拟于手术治疗，询问病史后患者既往有高血压、糖尿病病史6年，未曾规律治疗过，考虑手术风险大，术后预后差，但监测血压并给予药物治疗后现血压控制平稳，血糖问题请宁医大内分泌科张如意主任会诊意见后：监测三餐前后血糖值较高，在监测血糖的情况下，1.鼻部疾患可行手术治疗；2.口服格列美脲；3.阿卡波糖 50mg饭前服用。因此综上所述：可以考虑手术治疗。住院医师：因患者合并有高血压、糖尿病病史，如手术中、后血压控制不平稳，可能会出现高血压危象，导致出血及心脑血管疾病，危及生命；如血糖控制不平稳，血糖高于11.1mmol/L时，组织修复能力减弱，切口愈合延迟，结缔组织强度减弱，切口容易裂开，术后可能切口不愈合或愈合差，易造成感染。住院医师：患者因伴有高血压、糖尿病病史，因此术后要注意监测血压及血糖情况，防止血糖过高影响术后切口愈合情况。主管护师：患者伴有高血压、糖尿病等疾病，术后密切观察病情，严密监测生命六征：体温、血压、脉搏、血糖、呼吸、心率。主任医师总结发言： 大家讨论的很积极，关于鼻中隔偏曲的症状轻重与偏曲程度与类型有关，该类疾病临床表现多为鼻塞、鼻出血、头痛等症状，鼻阻塞妨碍鼻窦引流，继发鼻窦炎，长期张口呼吸和鼻内炎性分泌物积储，易于引发上呼吸道感染。因此此类疾病单从临床表现最主要应与慢性鼻窦炎鉴别，慢性鼻窦炎常见为精神不振，易倦、头痛头昏，记忆力减退、注意力不集中，流脓涕为主要症状，涕多，黏脓性或脓性，鼻塞也是鉴别诊断中的一个诊断，偶有疼痛症状，头痛常为钝痛及闷痛，多位白天重，夜间轻。患者鼻塞、头痛6年，曾多次就诊于外院给予药物治疗症状无明显改善，鼻窦重建CT检查示：（1）.鼻中隔偏曲；（2）.慢性鼻炎；(3).左侧上颌窦外侧壁粘膜囊肿；(4).左侧小脑半球低密度改变。由此可以明确诊断为：鼻中隔偏曲，慢性鼻炎，患者其头痛、鼻塞不是鼻窦炎引起，故考虑给予