外科麻醉学总.ppt

麻醉Anesthesiology,目录,概述-麻醉及其分类麻醉前准备与麻醉前用药全身麻醉及其并发症局部麻醉与局麻药毒性反应椎管内麻醉及其并发症,一、概念WhatisAnesthesiology?,现代麻醉学:临床麻醉、重症监护治疗、急救复苏和疼痛治疗临床麻醉基本任务：消除疼痛、保障安全麻醉调控病人生理功能特殊措施：控制性降压、低温,二、分类,根据麻醉药作用部位分为全身麻醉：CNS局部麻醉：周围神经基础麻醉：使病人进入类似睡眠状态，以利于其后的麻醉处理复合麻醉：配合使用不同药物或（和）方法,第一节麻醉前准备preoperativeprep,一、掌握病情evaluatingthepatient,（一）病史,复习病历既往的麻醉与手术史过敏史使用药物如类固醇、降压药、强心药、降糖药、抗凝药、抗生素、镇痛药等烟酒史平时体力活动能力及目前的变化,（二）体检,生命征心、肺、脑、肾功能情况水、电解质和酸碱平衡义齿、牙齿松动局麻穿刺部位有无感染脊柱有无畸形有无发热、月经来潮,（三）Lab,基础项目：三大常规出凝血时间肝功、肾功胸片心电图针对性的特殊检查,美国麻醉医师协会(ASA)的病情分级,四,（四）,二、选择麻醉,TypesofAnesthesia,三、病人准备,（一）纠正或改善病理生理状态,改善营养状态：少量多次输血，补充白蛋白纠正水、电解质和酸碱失衡治疗内科病：心脏病、高血压、呼吸系疾病、糖尿病,（二）心理准备,消除顾虑和焦虑酌情将麻醉方法，可能发生的不适以及应该配合的情况向病人解释,（三）胃肠道准备,麻醉和手术可造成呕吐和误吸保证胃排空：成人-禁食12小时，禁饮4小时；小儿-禁食（奶）4-8小时，禁饮2-3小时急症饱胃病人，可考虑行清醒气管内插管,四、麻醉物品准备,对麻醉和监测设备、麻醉药品准备和检查,四、麻醉前用药Premedication,1.目的,消除焦虑及恐惧提高痛阈、增强麻醉效果减少麻醉药用量及其副作用抑制呼吸道腺体的分泌功能消除迷走神经反射等不良反射,2.常用药物,镇静、催眠药：镇静、催眠、抗惊厥常用药物：安定、异丙嗪、鲁米那镇痛药：镇静镇静，应注意呼有吸抑制常用药物：吗啡、度冷丁、芬太尼抗胆碱药：抑制腺体分泌、抑制迷走N常用药物：阿托品、东莨菪碱,3.用药原则,全麻：镇静药、抗胆碱药局麻、有剧痛者：镇静药抗胆碱药:多用阿托品，有心动过速、高热、甲亢者宜用东莨菪碱年老、体弱者：药量应减少给药时间：镇静安眠药手术前晚使用，其它麻醉前30分钟注射,第三节全身麻醉Generalanesthesia,麻醉药作用于中枢神经表现为神志消失，全身痛觉丧失、反射抑制和一定程度的肌肉松弛抑制是可逆的包括吸入麻醉、静脉麻醉和复合麻醉,一、吸入麻醉InhalationalGeneralAnesthesia,麻醉药经呼吸道吸入，作用于CNS,开放式：麻醉药不易控制，已不用紧闭式：通过气管插管吸入,（一）常用的吸入麻醉药Inhalationanesthetics,1.乙醚,统治全麻药100多年历史麻醉性能强具刺激性臭味、易爆，已被淘汰,2.恩氟烷(安氟醚)：+,麻醉性能强缺点：呼吸抑制作用强,3.异氟醚,麻醉性能强呼吸抑制及升高颅内压比安氟醚弱有刺激味，易引起病人呛咳和屏气,4.氟烷,麻醉效能较强缺点：呼吸抑制明显心血管抑制,呈现血压下降和心动过缓和肾上腺素同用会造成心律失常有强力子官松驰作用，能增加产后出血对肝脏有毒性,5.氧化亚氮（笑气）,HumphryDavy在1799发现用后有欣快感，故称笑气Colton1844用于牙科等麻醉麻醉性能弱，常与其他全麻药复合应用使体腔内压升高，气腹、气胸、肠梗阻者不宜应用,6.MAC的概念,最小肺泡浓度（minimalalveolarconcentration）一个大气压下，能使50%病人痛觉消失的肺泡气体中麻醉药的浓度反映药物的麻醉强度，MAC越低，麻醉作用越强,二、静脉麻醉IntravenousGeneralAnesthesia,将麻醉药注入静脉，作用CNS诱导快，对呼吸道无刺激，使用方便缺点是镇痛效能不强、肌松效果不好,（一）常用静脉麻醉药IVGeneralAnesthesiaAgents,1.硫喷妥钠thiopentalsodium,CNS抑制强烈而短暂，用于全麻诱导呼吸抑制明显镇痛效能差除嚼肌外无肌松驰作用抑制交感N，诱发喉痉挛，呼吸道梗阻者禁用，麻醉前应给阿托品,2.氯胺酮ketamine,速效、短效，用于短小手术或复合麻醉镇痛效果强，有时痛觉丧失，意识模糊，似醒非醒，称分离麻醉无肌松作用增加唾液分泌，麻醉前应给抗胆碱或安定类药升高颅压和眼压：高血压、颅内压高、眼压高、心衰等均不宜用苏醒期常有兴奋和幻觉现象，为目前常见毒品,3.异丙酚propofol,镇静、催眠及轻微镇痛作用起效快，苏醒快而完全用于全麻诱导、复合麻醉或维持麻醉呼吸及循环抑制显著，必要时应辅助呼吸,4.r-羟丁酸钠（r-OH）,产生类似自然睡眠状态，无镇痛作用常用于麻醉诱导和复合麻醉注药后BP、唾液分泌、椎体外系兴奋性，K+向细胞内转移慎用于：高血压、癫痫、低血钾者麻醉前宜用阿托品,（三）、肌松药Musclerelaxants,方便全麻时气管插管松弛肌肉、解除痉挛,常用药物,非去极化类：箭毒（印第安人用于浸制毒箭）等影响神经肌接头的的正常去极化抗担碱酯酶可拮抗去极化类：琥珀胆碱等神经肌接头的后膜呈持续性去极化抗担碱酯酶不能拮抗,（四）麻醉性镇痛药,吗啡哌替啶芬太尼瑞芬太尼,（三）麻醉机的基本结构anesthesiamachine,气源：供氧蒸发器：供挥发性麻醉药呼吸环路,现代麻醉机,三、气管内插管术intubation,1.方法Intubation,经口腔明视气管插管经鼻腔盲探插管,2.气管内插管优点advantages,保持呼吸道通畅进行有效的通气便于吸入麻醉药的应用,3.确认导管进入气管的方法VerifyplacementandsecureETtube,压胸部，导管口有气流人工通气时，胸廓起伏，双肺有呼吸音如用透明导管，管壁有“白雾”现象最可靠证据：ETCO2测定,4、气管插管并发症,失常、心动过缓，甚至心跳骤停,4、气管插管并发症,3、气管导管内径过大、过小：粘膜水肿、喉水肿、扭曲梗阻、漏气4、气管导管插管过深、过浅：过深，单肺通气缺血、二氧化碳潴留过浅，脱管,四、全身麻醉,1、全身麻醉诱导2、全身麻醉维持3、全身麻醉深度判断,全麻深度的判断EstimatingDepthofAnesthesia,五、全麻并发症complications,多为中枢神经、呼吸和循环系统并发症如不及时处理后果严重,（一）呕吐、反流与窒息vomitngandaspiration,呕吐或反流物误吸，引起呼吸道阻塞、窒息或吸入性肺炎等，为全麻主要危险之一,1.原因,饱食后手术腹内压增高创伤休克颅内压升高药物、手术刺激、缺氧,2.处理,全麻前严禁饮食、必要时胃肠减压呕吐或其前兆表现（恶心、唾液增多、频繁吞咽）者：取头低位，头偏向一侧及时清除呕吐物，包括气管内吸引有误吸者使用氟美松、氨茶碱、抗生素等必要时进行人工通气,（二）呼吸道梗阻obstructionofairway,以声门为界分为上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻,1.上呼吸道梗阻upperairwayobstruction,常为机械性梗阻，如舌后坠、口腔内分泌物及异物阻塞、喉头水肿、喉痉挛等,（1）舌后坠prolapseofthetongue,原因：全麻时肌肉松馳，舌根后坠堵塞咽喉处理托起下颌头偏一侧或头后仰位（肩背垫高）口咽或鼻咽通气道,（2）分泌物及异物阻塞bloodorsecretionspoolingandforeignbodies,原因：出血、痰、分泌物，异物、假牙等处理：及时清除,（3）喉头水肿oedema,多发生于婴幼儿及气管内插管困难者轻者可静注激素或雾化吸入肾上腺素重者应行紧急气管切开,（4）喉痉挛laryngospasm,原因：咽喉部应激性（使用硫喷妥钠、缺氧）手术操作等刺激表现：呼吸困难、发绀、窒息，吸气时鸡鸣声防治：麻醉前应给阿托品轻者加压吸氧可解除严重者可经环甲膜穿刺置管、加压给氧静注琥珀胆碱后行气管内插管气管切开,气管内插管,2.下呼吸道梗阻Lowerairwayobstruction,原因：脓性痰、血液、唾液或误吸物等阻塞，支气管痉挛表现：呼吸困难，三凹征，紫绀，肺部罗音，手压呼吸囊感觉阻力增加处理：清除分泌物、解除痉挛、吸氧、辅助通气,（三）通气不足、低氧血症Respiratoryfailure,1.表现,CO2潴留，低氧血症发绀、心率加快、血压下降血气分析：PCO2、PO2、PH,2.原因及处理,中枢性呼吸抑制机械通气肌松药的残余作用辅助呼吸胸廓膨胀受限制镇痛、鼓励和帮助深吸气和咳嗽,（四）低血压,常见原因：药物抑制或麻醉过深术中失血神经反射严重缺氧和酸血症手术操作的影响处理：包括去除病因、扩容、升压药,（五）、高血压,1、与疾病有关2、与麻醉有关3、通气不足：二氧化碳潴留4、药物引起,（六）心律失常、心搏骤停与心室纤颤,最严重的并发症应针对原因积极预防及时进行心肺复苏,（七）高热、抽搐和惊厥,婴幼儿的体温调节尚未成熟，较易发生体温升高：积极物理降温，特别头部降温以防发生脑水肿惊厥：给氧、抗惊厥,评估麻醉恢复情况,总分7分以上恢复好，7分以下须继续观察,第四节局部麻醉localanesthesia,暂时阻断身体某一区域的神经传导简便易行、病人保持清醒、生理功能干扰小、并发症少广义的局麻包括椎管内麻醉,一、方法,麻醉分类,1.表面麻醉Topicalanesthesia,穿透力强的局麻药用于粘膜表面透过粘膜阻滞粘膜下的神经末梢用于粘膜的浅表手术和检查,2.局部浸润麻醉Infiltrativeanesthesia,局麻药直接注射于手术区，阻滞神经末梢,3.区域阻滞fieldblockanesthesis,局麻药注射于手术区四周及底部注射，阻滞通入手术区的神经纤维,4.神经阻滞麻醉NerveBlock,局麻药注射于神经干（丛或节）周围，阻滞神经传导，使其支配区产生麻醉作用常用：颈丛、臂丛和坐骨N阻滞,颈丛阻滞CervicalPlexusBlock,臂丛阻滞BrachialPlexusBlock,坐骨N阻滞SciaticNerveBlock,指N阻滞DigitalBlock,三、常用局麻药的用途、剂量、浓度,三、局部麻醉常见并发症complication,（一）毒性反应toxicity,总量超过机体的耐力引起的中毒症状,1.原因,局麻药逾量药物吸收过快，如血管丰富部位或误入血管内机体耐受性降低药物的相互作用高度敏感,2.症状,中枢神经：轻度中毒：兴奋惊厥重度中毒：抑制神志漠糊或昏迷、呼吸抑制、循环衰竭心血管：外周血管舒张，心脏抑制低血压、循环衰竭、心跳停止,3.治疗,立即停用局麻药呼吸和循环支持：人工呼吸、给氧、升压药，心跳停止时立即复苏抗掠厥：安定或硫喷妥钠iv,4.预防,局麻前应给予适量镇静药局麻药液中加肾上腺素浓度为1:200，000-500，000收缩局部血管，减少渗血，增加麻醉时间，减少中毒反应手指、足趾、阴茎等处不用，以免坏死老年、甲亢、心血管病不宜使用,（二）过敏反应allergicreactions,使用少量局麻药后出现皮肤粘膜水肿、荨麻疹、哮喘、低血压或休克等症状与剂量无关酯类局麻药（普鲁卡因、丁卡因）较多见预防：皮试（不可靠）处理：肾上腺素0.2-0.5mg静注；激素和抗组胺药（如异丙嗪）；,（三）操作损伤damagetoLocaltissue,周围血管、神经或脏器损伤（气胸等）,第三节椎管内麻醉centralneuraxialblock,一、解剖概要Anatomy,1.脊髓spinalcord,位椎管内有三层被膜（硬脊膜、蛛网膜、软脊膜）,2.脊神经nerveroots,从脊髓发出或进入脊髓为局麻药作用的部位有感觉、运动、内脏神经纤维内脏纤维最细，最先阻滞（BP）感觉最粗，痛觉最后消失运动神经阻滞有肌肉松弛,3.椎管内有两个腔隙可用于麻醉,蛛网膜下腔：软脊膜与蛛网膜之间，充满脑脊液，局麻药注入此腔称腰麻或脊髓麻醉硬膜外腔：位于硬脊膜与骨性外椎管椎管之间，局麻药注入此腔的方法称硬膜外麻,二、蛛网膜下腔阻滞麻醉SpinalAnaesthesia,局麻药注入蛛网膜下腔药液进入脑脊液后扩散快，易造成脊髓广泛抑制，仅用于腰段脊髓的麻醉，又称腰麻适应于下腹部平面以下区域的手术常单次给药，维持2-3小时,（一）操作要点Technique,体位：侧卧或坐位成人一般选腰3/4间隙可用直入或侧入法,（二）常用药物Anestheticsagents,常用丁卡因、布比卡因和罗哌卡因常配成重比重液（与脑脊液相比）,（三）影响麻醉平面的因素FactorsAffectingtheSpreadoftheLocalAnaestheticSolution,麻药的剂量、药液的比重、容积和注药速度穿刺间隙病人体位：以重比重药液为例1.平面过低、可取头低位。（平面过高发生呼吸抑制等危险）2.注药后保持侧卧5分钟，麻醉偏重于一侧，称单侧腰麻3.取坐位，仅阻滞骶尾N，称鞍区麻醉。肛门、会阴区手术,（四）并发症complications,术中并发症：血压下降、呼吸抑制、恶心呕吐术后并发症：头痛、尿潴留、化脓性脑膜炎、腰麻醉后神经并发症（脑神经麻痹、粘连性蛛网膜炎和马尾丛综合征）等,1.血压下降Hypotension,（1）原因,血管扩张，回心血量减少平面愈高下降愈明显麻醉平面超过T4，心加速神经阻滞，出现心动过缓,（2）处理,快速输液200-300ml静注射麻黄碱15-30mg心率过缓，静注阿托品0.3-0.5mg,2.呼吸抑制Difficultybreathing,原因：呼吸肌麻痹低血压表现：胸闷气短，咳嗽无力，说话费力紫绀的出现常已为时过晚处理：吸氧、辅助呼吸呼吸停止者：气管内插管、人工呼吸,3.恶心呕吐nauseaandvomiting,（1）原因,麻醉平面过高，脑缺氧，呕吐中枢兴奋迷走神经亢进，胃肠蠕动增强牵拉腹腔内脏度冷丁等药物作用,（2）处理,针对原因：提升血压、吸氧、暂停手术牵拉止吐：静注氟哌定、灭吐灵,4.头痛Headache,（1）原因和表现,可能与脑脊液漏，颅内压，颅内血管扩张有关多发生于麻醉后1-3天特点：抬头或坐起时加重，平卧后减轻与麻药的品种无关，与穿刺技术有关,（2）防治,麻醉后去枕平卧6-8小时出现头痛时平卧休息，服止痛片或安定严重者向硬膜外腔内注入生理盐水或右旋糖酐15-30ml，起压力堵漏的作用,5.尿潴留Urinaryretention,原因：支配膀胱的骶神经恢复较晚下腹部或会阴手术后切口疼痛病人不习惯于在床上排尿治疗治疗：针刺热敷下腹部膀耽区副交感神经兴奋药如卡巴胆碱2.5mg肌注导尿,（五）腰麻禁忌证Contra-indications,中枢神经系统疾病休克穿刺部位或附近皮肤感染败血症脊柱外伤或结核急性心力衰竭或冠心病发作,三、硬膜外麻醉epiduralanesthetic,（一）特点features,不存在CFS漏，可置管进行连续麻醉手术时间不受限制无术后头痛置管需粗针穿刺，损伤出血可能性较大硬膜外腔主要为脂肪和静脉丛阻断只发生在麻醉节段，可用于颈、胸椎神经根有三层脊膜包裹，用药量为腰麻4-5倍,（二）脊神经感觉呈节段分布,（三）技术要点TechniqueofEpiduralAnaesthesia,体位：侧卧或坐位定位：穿刺确定导管在硬膜外腔（阻力下降、出现负压、回抽无血或脑脊液）先注入试探剂量34ml，观察510分钟，如不出现腰麻现象，再追加剂量,（四）硬膜外麻的并发症complications,术中并发症全脊椎麻醉局麻药的毒性反应血压下降呼吸抑制恶心呕吐术后并发症神经损伤：硬膜外血肿脊髓前动脉综合症硬膜外脓肿导管拔出困难或折断,1.全脊椎麻醉totalspinal,原因：麻醉药误入蛛网膜下腔表现：数分钟内呼吸停止，BP，意识消失。处理不当，很快心搏骤停处理：迅速气管插管人工通气、供氧BP者静注血管收缩药,2.局麻药的毒性反应Localanaesthetictoxicity,原因:硬膜外腔静脉丛丰富，局麻药吸收快损伤或误人血管剂量超过限量处理：参见局麻,3.硬膜外血肿Epiduralhaematoma,原因：静脉丛丰富，穿刺管较粗表现：麻醉作用持久不消退，或消退后又出现腰背剧痛预防：凝血障碍者禁用硬麻减少操作损伤治疗：清除血肿,4.硬膜外脓肿epiduralabscess,原因：无菌操作不严格、穿刺区有感染灶表现：腰背剧痛寒热、WBC神经根放射性疼痛、肌无力、截瘫治疗：大剂量抗生素，及早切开引流,（五）禁忌证Contradictions,1.与腰麻相似2.有凝血障碍者saddleblockepiduralbloodpatch,四、复合腰硬麻,同时穿刺先进行腰麻，起效快置管进行硬麻，时间不受限制,第六节麻醉期间观察和麻醉恢复期的监测和管理,一麻醉期间的监测和管理麻醉恢复期间的监测和管理,第七节控制性降压和全身低温,一、控制性降压、施行控制性压的基本原则1、保证组织灌注2、严格掌握血压控制标准3、重视体调节4、加强监测、方法,控制性降压,、适应症：降低血管张力；减少手术野渗血；麻醉期间控制血压过度升高禁忌症：严重脏器损害如心脏病、肝肾功能障碍等、低血容量、休克和严重贫血。并发症：苏醒延迟、视觉模湖、肾衰、血栓形成,第九章疼痛治疗,一、疼痛的危害,疼痛是人类与生俱来的一种不愉快感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。人类一直没有停止与疼痛抗争。2019年，疼痛被列入“人类第5大生命体征”。2019年，亚太疼痛论坛提出“消除疼痛是患者的基本权利”。2019年，国际疼痛学会将每年的10月11日定为“世界镇痛日”,一、疼痛的危害,术后疼痛是手术后即刻发生的急性伤害性疼痛，是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛；,疼痛,慢性疼痛持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在。