乙型肝炎的预防与管理ppt课件

乙型肝炎的预防与管理,1,主要内容,2,一、流行病学,3,乙肝病毒感染的流行病学,HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝癌，为传染病发病率的第2位、死亡率的第3位，占疾病死亡原因的第9位。,4,全世界乙肝病毒感染的流行概况,5,我国乙肝病毒感染的流行概况,自1992年乙肝疫苗接种纳入我国儿童计划免疫管理以来，全国HBsAg阳性率有所下降。2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明，我国1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%，5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%。据此推算，我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例。,6,In19929.75%9.67%(5yr),In20067.18%0.96%(6个月=慢性感染现症感染的标志,e抗原(HBeAg)病毒复制的标志阴性不一定表示无病毒复制,11,乙肝血清学检测：乙肝抗体,在HBsAg转阴后恢复的标志乙型肝炎疫苗注射后出现免疫力的标志同时存在HBeAg阴转则提示预后良好若同时存在HBVDNA阳性则提示HBV基因突变提示现症或继往感染与病情恢复或免疫力无关,表面抗体(抗-HBs),e抗体(抗-HBe),核心抗体(抗-HBc),12,乙肝“两对半”意义如何？,13,什么是大三阳、小三阳,大三阳：HBsAg、HBeAg、抗HBc三项阳性小三阳：HBsAg、抗HBe、抗HBc三项阳性无论是大三阳还是小三阳均要进一步查肝功能乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）,14,乙肝病毒DNA检测,HBVDNA：乙肝病毒脱氧核糖核酸，可直接了解体内病毒载量和复制情况；并可用于判断抗病毒治疗的效果,15,三乙肝的自然史,16,什么是乙肝病毒？,HBV的最外层外壳含有HBsAgHBV的中间层衣壳含有HBcAgHBeAg只存在于血液中HBV的核心遗传物质含有HBVDNA,17,pre-S1,nuclearporecomplex(NPC),在肝细胞中3050copies,乙肝病毒生活史的特点,18,单纯的病毒复制并不损伤肝脏,19,慢性乙肝的本质是由病毒引发的免疫清除给肝细胞带来的损伤,免疫系统,20,HBeAg,anti-HBe,HBVDNA,ALT,免疫耐受期免疫清除期非活动性期再活动期,LokASF.NEnglJMed2002;346(22):1682,慢性HBV感染的自然病程,21,HBV感染的自然史和治疗时机,免疫清除期,非活动或低复制期,再活动期,不治疗但应检测,免疫耐受,需治疗,不治疗但应检测,需治疗,HBV携带者HBeAg(+)/抗-HBe(-)HBVDNA+ALT肝活检-,HBeAg(+)慢乙肝HBeAg(+)/抗-HBe(-)HBVDNA+ALT/AST+肝活检+,HBeAg(-)慢乙肝HBeAg(-)/抗-HBe(+)HBVDNA+ALT+肝活检+,非活动状态HBsAg携带者HBeAg(-)/抗-HBe(+)HBVDNA-ALT/AST-肝活检-,22,幼龄感染成年感染,90%慢性化10%清除病毒急性肝炎1%暴发肝炎,非活动性携带慢性肝炎（HBeAg-）（HBeAg+/-）,40%肝硬化,95%清除病毒5%慢性感染,非活动性携带慢性肝炎（HBeAg-）（HBeAg+/-）,1520%肝硬化,Gowpjetal.BMJ2001;323:1164,乙型肝炎感染的自然病程,23,急性HBV感染,慢性乙肝,肝硬化,肝癌,失代偿期肝硬化5年病死率70-86%,代偿期肝硬化5年病死率14-20%,青少年和成人期5-10%,12-25%,5年,6-15%,5年,25-30%婴幼儿期,乙肝病毒感染的自然史,新生儿期90,24,发生肝硬化的高危因素包括：病毒载量高、HBeAg持续阳性、ALT水平高或反复地波动、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等。HBeAg阳性患者的肝硬化发生率要高于HBeAg阴性者HBV感染是HCC的重要相关因素。肝硬化患者发生HCC高危因素包括：男性、年龄、嗜酒、黄曲霉素、合并HCV或HDV感染、持续肝脏炎症、持续HBeAg阳性及HBVDNA持续高水平等,自然史临床转归,25,免疫清除不彻底是乙肝治疗的困难所在,母婴传播,免疫耐受期不识别不攻击,免疫清除期：清除与病毒的较量,病毒占上风,复发,清除力占上风,治愈成功,乙肝的自然演变史,26,四乙肝的预防,27,乙肝的传染源,各种急性、慢性乙肝病人以及HBsAg携带者均为传染源HBV主要存在于病人的血液。在体液和分泌物（如唾液、精液、阴道分泌物等）中含量甚微，故仍以经血传播为主HBsAg携带者常无症状，不易被发现，是最重要的传染源传染性的强弱与病毒的复制状态有关。乙肝病毒复制指标HBeAg、HBVDNA阳性者传染性强,28,乙肝病毒传播途径,1.血液传播（输血、血制品、医疗器械等）,2.母婴传播（垂直传播）,29,乙肝病毒传播途径,3.性接触传播4.经破损的皮肤、粘膜传播（使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作和手术，不安全注射特别是注射毒品等；其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等）特别注意：世界卫生组织已经证明乙肝不经呼吸道和消化道传播，因此日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作（包括共用计算机等办公用品）、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染乙肝病毒。,30,澄清对传播途径认识的误区,HBV并不经口途径传播。依据是：HBV不随粪便排出，除非有消化道出血者。试验证明：污染HBsAg阳性血液的粪便保存数日后HBsAg即转阴。未见有经水、食物污染而引起的乙肝暴发流行。蚊、臭虫等吸血昆虫在HBV传播中的作用尚无确实的证据。,31,高危人群,母亲是HBV感染者的婴儿乙肝患者的家庭成员吸毒者监狱犯人性传播疾病病人血液透析病人医护人员,32,乙肝病毒感染的预防,很多人以为乙肝是一种遗传病，其实不对。我们要明确，虽然乙肝具有家族聚集性，但不是遗传病，而是传染病，因此，只要采取合适的方法，就可以有效预防乙肝。,33,乙肝病毒感染的预防,接种乙肝疫苗是预防乙肝病毒感染的最有效方法。乙肝疫苗的接种对象主要是：新生儿婴幼儿15岁以下未免疫人群高危人群，如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg阳性者的家庭成员、多个性伴侣者和静脉内注射毒品者等,34,乙肝病毒感染的预防,接种乙肝疫苗的正确方法乙肝疫苗全程接种共3针，按照0、1、6程序，即接种第1针疫苗后，间隔1及6个月注射第2及第3针疫苗。1.对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早（最好在出生后12h）注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)，剂量应100IU，同时在不同部位接种10g或20g乙肝疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙肝疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果；2.对乙肝表面抗原阴性母亲的新生儿可用5g或10g乙肝疫苗；3.对成人建议接种20g乙肝疫苗。,35,乙肝病毒感染的预防,对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量（如60g）和针次；对3针免疫程序无应答者可再接种3针，并于第2次接种3针乙肝疫苗后12个月检测血清中抗-HBs，如仍无应答，可接种一针60g重组酵母乙型肝炎疫苗。接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年，因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗-HBs10mIU/mL，可给予加强免疫。,36,如何切断血液传播途径,输血管理：加强对输血员的筛查，大力提倡义务献血，严格掌握输血和血制品的指征。大力推广安全注射（包括针灸的针具），并严格遵循医院感染管理中的标准预防原则；服务行业所用的理发、刮脸、修脚、穿刺和文身等器具也应严格消毒；注意个人卫生，不和任何人共用剃须刀和牙具等用品。,37,如何切断性传播途径,乙肝病毒携带者或乙肝患者过性生活，最安全的是使用避孕套；建议健康方接种乙肝疫苗；避免高危性行为，比如经期性交、口交、肛交等会造成不必要的皮肤和黏膜破损，给病毒传播制造通道。,38,意外接触乙肝病毒后的预防,血清学检测应立即检测HBVDNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc、ALT和AST，并在3和6个月内复查。主动和被动免疫如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs10mIU/mL者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs10mIU/mL或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG200400IU，并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗(20g)，于1和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗(各20g),39,五乙型肝炎的治疗与管理,40,临床分型,（一）慢性乙型肝炎1HBeAg阳性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBeAg阳性、抗-HBe阴性，HBVDNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。2HBeAg阴性慢性乙型肝炎血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，HBVDNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。（二）乙型肝炎肝硬化1代偿期肝硬化符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等严重并发症。2失代偿期肝硬化已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。,41,临床分型,（三）携带者1慢性HBV携带者多为处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBVDNA阳性者，1年内连续随访3次以上均显示血清ALT和AST在正常范围，肝组织学检查无明显异常。2非活动性HBsAg携带者血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBVDNA低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：Knodell肝炎活动指数（HAI）40岁男性，建议肝组织病理学检查，了解肝组织炎症分级程度,G2/S2级,可以正常工作与生活，但不宜从事饮食和托幼工作，避免传染他人定期复查避免使用损害肝功能的药物劳逸结合，合理营养，忌烟酒家庭成员应注射疫苗,在专科医师指导下行抗病毒或对症治疗,G1级,50,慢乙肝的定期检查项目,生化检查：ALT、AST、总胆红素、血清白蛋白、总胆固醇、胆碱酯酶、凝血酶原时间及PTA、甲胎蛋白（AFP）乙肝病毒感染的检测：HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc-IgMHBVDNA定量检测，HBV基因分型和耐药突变株检测（专科医师指导）影像学检查：肝胆脾彩超、CT或MRI肝脏瞬时弹性测定的优势在于无创伤性、操作简便、可重复性好，能够比较准确地识别出轻度肝纤维化和重度肝纤维化早期肝硬化肝组织病理学检查,51,急性乙肝的治疗原则,早发现，早治疗，以对症、支持治疗为主充分休息，合理饮食，忌烟酒避免服用损害肝脏的药物避免病情发展成重症肝炎或慢性肝炎95%的成人急性乙肝经积极治疗后可恢复,52,慢性乙肝的治疗原则,慢性乙肝的治疗措施应包括：抗病毒治疗抑制病毒复制调节免疫功能激活免疫功能，促使机体免疫细胞清除病毒。对症支持治疗保肝、降酶、营养支持。目前认为，形成肝炎慢性化主要是由于病毒持续感染，且可导致肝硬化和肝细胞癌，因此，在专科医师指导下的抗病毒治疗是慢性乙肝治疗的关键。,53,六乙肝患者的日常注意事项,54,乙肝患者的常见错误认识,错误一：道听途说，自作主张有些乙肝患者道听途说、偏听偏信，道听途说或断章取义，总是选不到自己称心的药。所以，医师建议患者在资深医生的指导下，按