肝硬化当前内科诊治现状.ppt

2019/12/9,肝硬化当前内科诊治现状,第一节概述,病理学特点弥漫性纤维化节结增生临床表现肝功能减退门静脉高压年龄、性别、病因,第二节肝硬化的发生过程与发病机制,肝细胞炎性坏死细胞凋亡与坏死细胞内氧化应激和钙离子稳态调节既是肝硬化发生发展的启动因素，又是病毒持续进展的推动因素肝细胞再生形态偏离正常排列异常激发纤维组织增生假小叶形成肝纤维化的发生机制HSC活化、ECM代谢失衡调控HSC的分子机制：自由基、ECM环境与细胞因子、TGJ1,第三节诊断,一、临床表现起病缓慢、症状隐匿、差异较大代偿期：症状较轻、缺乏特异性失代偿期：症状显著表现：肝功能减退和门静脉高压症,二、实验室及影像学检查,（一）实验室检查生化检查肝功能、PT、ALP等血清纤维化标志物检查ECM代谢成分ECM代谢相关酶及其抑制物纤维化形成的细胞因子定量肝功能检查ABT、静脉色氨酸耐量试验、半乳糖耐量试验、利多卡因代谢物生成试验、ICG,（二）影像学检查1、B超、CT、MRI2、放射性核素显像3、上消化道造影4、内镜及血管造影,三、肝活检组织病理检查,有利于诊断各种染色穿刺方法标本要求16号针取材2cm至少34个门静脉区选切割针：Trucut,四、关于肝功能的综合评估,CTC、CP、MELD,目前仍以CP常用,A级6分，B级79分，C级10分,五、临床诊断及分类,诊断依据：病因肝功能减退及门静脉高压肝脏质地Alb低、Glub高，A/G比例倒置肝活检有假小叶形成分类：应包括病因、形态及功能乙型肝炎肝硬化，大结节性，肝功能失代偿，进行性门静脉高压症酒精性肝硬化，小结节性，肝功能代偿，非进行性轻度门脉高压症,六、肝功能代偿与失代偿的诊断,代偿期一般属CP分级A级轻度乏力、纳差、腹胀ALTAST可异常有门静脉高压表现：脾亢及轻度EV无EGV破裂出血、无腹水、无肝性脑病等失代偿期一般属CP分级B、C级EGVB、肝性脑病、腹水Alb小于35g/L,Bil大于35umol/L,ALTAST升高，PTA小于60,七、炎症活动性与静止性诊断,活动性：有慢肝的临床表现，ALT升高，黄疸，Alb下降，肝质地变硬，脾进行性肿大，伴门静脉高压症静止性：ALT正常，无明显黄疸，肝脏质硬，脾大，伴有门静脉高压症，Alb下降,第四节肝硬化的并发症,一、门静脉高压症门脉压力梯度超过1.33kPa(10mmHg)静脉瘤、静脉瘤出血腹水P=QXR(P为压力，R为血管阻力，Q为血流量)血管阻力的升高是门脉高压的启动因素；门脉血流量的增加是维持和加剧门脉高压的重要因素,二、腹水,无并发症的腹水：无感染，不会形成HRS1级（轻度）仅仅经B超检查探及2级（中度）腹部中度的、对称的膨隆3级（大量）明显的腹部膨隆难治性腹水利尿剂抵抗型腹水利尿剂难治型腹水发病机制：门脉高压和水钠潴留,SAAG的意义,三、肝肾综合征,主要标准急慢性肝病伴进行性肝衰和门脉高压GRF，SCr132.6umol/L，CCr40mL/min无休克，无感染，无呕吐腹泻，无肾毒性药物经撤停利尿剂及等渗盐扩容，肾功能无持续改善蛋白尿小于500mg/d,无器质性肾病附加标准少尿、尿钠10mmol/L、尿渗透压血浆渗透压、尿RBC50/HP、血钠130mmol/L发病机制：周围动脉扩张学说,四、食管胃底静脉曲张破裂出血,五、肝性脑病,A型：并发于急性肝功能衰竭时的HEB型：并发于单纯性门体分流而无肝细胞内在疾病的HEC型：并发于慢性肝病的HE发作性HE：自发性的、有诱因引发的持续性HE：反复发生的、依赖治疗的轻微HE：重型、轻型分级：4级发病机制,六、自发性细菌性腹膜炎,定义：不存在临近脏器感染时腹水单一细菌的感染；发生率为1030常由肠道内正常存在的菌群引起，最常见的为大肠杆菌发病机制：细菌移位、细菌漏入、腹水蛋白过低诊断：腹水PMN大于0.25X109/L,七、原发性肝癌,乙肝肝硬化中每年约310发生肝癌肝硬化中并发肝癌可达4050丙肝相关占20，乙肝相关占80在大结节或大小结节混合性肝硬化基础上发生临床表现肝迅速增大、持续性肝痛、肝区肿块、血性腹水,八、肝肺综合征,无心肺疾病的慢性肝病慢性肝病AaPO2增大或PaO2降低肺毛细血管扩张发生机制：肺泡毛细血管扩张和肺内分流产生通气/血流不匹配肺外分流门静脉和肺静脉的形成肺内动脉高压形成,肝肺综合征,第五节治疗,去除致病因素酒精乙肝病毒代偿期治疗指征：HBeAg阳性、HBeAg阴性拉米夫定、阿德福韦酯、干扰素失代偿期治疗指征：HBVDNA阳性即可干扰素禁忌丙肝病毒,治疗,一般支持治疗法休息饮食限制钠的摄入抗纤维化治疗早期、疗程6个月以上治疗原发病秋水仙碱、重组人r干扰素、复方861合剂等,四、肝硬化并发症的治疗,肝硬化腹水的治疗一般治疗：卧床休息、限盐5.2g/d、当血钠150umol/L），停止利尿，并给予扩容治疗血钠12mmol/L/24h,肝硬化腹水的治疗,治疗性腹腔穿刺适用于大量或难治性腹水大量放腹水（46L/d）并输注白蛋白（8g/L腹水），比利尿剂更有效，并发症少、住院时间短一次比多次反复放腹水更安全不扩容会导致腹穿后循环功能障碍、肾功能损害、电解质紊乱TIPS适用于需要频繁放腹水者（3次/月）及有肝性胸水者,并发原发性腹膜炎的治疗,常见致病菌：大肠杆菌、链球菌、肠球菌抗生素：头孢噻圬，覆盖95的菌群；其它输注白蛋白：效果未肯定；建议有肌酐升高者在6h内输白蛋白1.5g/Kg,第3天输1g/Kg有下列情况应预防：腹水中蛋白10g/L以前曾患过SBP发生EVB可用喹诺酮类,肝肾综合征的治疗,I型HRS病死率几乎100，肝移植有效限水限钠，避免使用肾毒性药物扩容治疗白蛋白、血浆、全血、腹水浓缩回输等，同时严密观察缩血管药物及改善肾血流量的血管活性药物：血管加压素类似物：特立加压素、鸟氨酸加压素（作用于血管平滑肌细胞V1血管加压素受体）肾上腺素受体激动剂：去甲肾上腺素、米多君（1肾上腺受体）与白蛋白联合可改善动脉低灌注,肝肾综合征的治疗,血液净化治疗常用于I型HRS，尤其是拟接受肝移植者MARS可改善肝肾功能，提高HRS生存率TIPS使门静脉压力下降，肾功能改善，疗效有待进一步研究,肝性脑病的治疗,治疗目的提供支持性的护理辨别并消除诱因（上消化道出血、利尿等）减少来自肠道的含氮负荷酸性液灌肠，避免肠黏膜损伤乳果糖，每日排便23次为宜抑制肠道菌丛：新霉素、甲硝唑、利福昔明L-鸟氨酸L天门冬氨酸评估长期治疗的需要,肝性脑病的治疗,人工肝及相关血液净化技术促进CNS神经递质恢复：支链氨基酸氟马西尼：适用于苯二氮桌类药物诱发者嗅隐亭：适用于锥体外系症状者纳洛酮：促醒,食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗,加强监测药物：生长抑素及其类似物奥曲肽和伐普肽、垂体加压素、特立加压素，持续35天尽早内镜检查及治疗：EVL、EVS、组织胶三腔二囊管压迫TIPS预防性抗生素使用：喹诺酮类、头孢类预防再出血：心得安内镜、TIPS、肝移植,las