出血疾病医学幻灯片.ppt

出血性疾病,DisordersofHemostasis,正常止血和凝血机制,出血性疾病分类,出血性疾病诊断,防治,退出,抗凝与纤维蛋白溶解机制,（一）血管因素(vesselfactor)在止血过程中最早的生理反应是血管收缩，破损伤口缩小或闭合，血流减慢。促进血管收缩的因素有：1、神经因素2、体液因素（1）血小板释放5-HT及血栓烷（TXA2）（2）血管内皮细胞释放内皮素（ET）等,（一）血管因素(vesselfactor)1、激活因子XII，启动内源性凝血2、内皮细胞表达并释放组织因子(TF)，启动外源性凝血3、内皮细胞表达并释放vWF，导致血小板在损伤部位黏附和聚集4、内皮细胞释放组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（tPA），激活纤维蛋白溶解系统,止血过程示意图(Sketchmapofhemostasis),血管损伤,血管收缩,内皮细胞,内皮素（ET）,血流缓慢,5-HTTXA2,出血,血管外血肿压迫,止血,胶原暴露,血小板粘附聚集释放,血小板血栓,组织因子释放因子XII激活,内外源凝血系统激活,止血血栓,（二）血小板因素(Plateletfactor)最终结果是形成血小板血栓通过以下三个过程:1、粘附(Adhesion):血管内皮下胶原+vWF+GPIb即：血管内膜内膜下基质血小板2、聚集(Aggregation)：GPIIb/IIIa+纤维蛋白原+GPIIb/IIIa,（二）血小板因素(Plateletfactors),3、释放(Release)：ADP、5-HP、血小板活化因子（PAF）、花生四烯酸代谢物，诱导和强化血小板聚集粘附蛋白分子如纤维蛋白原、纤粘蛋白、vWF、凝血酶敏感蛋白、外连素等，强化血小板-血管壁、血小板-血小板之间的相互作用,（三）凝血因素(Coagulationfactor),血液凝固的最终结果是纤维蛋白凝块形成理论上凝血的完成过程是通过内源性和外源性两种途径启动瀑布式系列酶水解过程。,（三）凝血因素(Coagulationfactors),完成凝血过程的必备条件：启动因素：内源、外源全部因子功能正常、数量足够磷脂Ca2+,（三）凝血因素(Coagulationfactors),作为接触相激活的因子XII，前激肽释放酶，高分子量激肽原等缺乏可引起APTT明显延长，但无出血的临床表现，说明这类蛋白并非体内维持止血所必需，不应包括在体内的血液凝固模式内。组织因子（TF）和TF-VIIa复合物不仅可启动外源凝血系统也对内源系统的因子有激活作用因子XI缺乏并不一定都有出血表现。,凝血过程示意图(Thecoagulationcascade),简化凝血示意图(Thesimplecoagulationcascade),Intrinsicpathway(Surfacecontact),Extrinsicpathway(Tissueinjure),背诵口诀：、钙、钙、钙和,纠正实验所用的因子：1、吸附血浆中含：2、血清中含：,完成凝血过程必备的条件：1、全部凝血因子；2、凝血因子的激活因素；3、磷脂（血小板3因子）；4、钙离子,抗凝与纤维蛋白溶解机制(Mechanismofanticoagulationandfibrinolysis),一、抗凝因子(Anticoagulationfactors)1、凝血的不同阶段都有相应的对抗物2、抗凝血酶III（AT-III)：占血浆抗凝总活性的75%，灭活凝血酶、a、及a、a、a3、蛋白C(PC)系统：由蛋白C、蛋白S、凝血酶调节蛋白（TM）组成，灭活a、a,抗凝与纤维蛋白溶解机制(Mechanismofanticoagulationandfibrinolysis),4、组织因子途径抑制物(TFPI)抑制TF/FVIIa、抑制FXa5、肝素(Heparin)活化AT-III对抗凝血酶、FXa增强纤溶,抗凝与纤维蛋白溶解机制(Mechanismofanticoagulationandfibrinolysis),二、纤维蛋白溶解(Fibrinolysis)1、纤溶系统的生理作用（1）与凝血因素相对应维持血液流动状态（2）溶解血栓促进损伤恢复,（2）纤溶酶原激活物，包括组织纤溶酶原激活物（t-PA）和尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）,（1）无活性的纤溶酶原(plasminogen),二、纤维蛋白溶解2、纤溶系统的组成,抗凝与纤维蛋白溶解机制(Mechanismofanticoagulationandfibrinolysis),(Fibrinolysis),(3)纤溶酶原激活物抑制剂（PAI-1，PAI-2)）,抗凝与纤维蛋白溶解机制(Mechanismofanticoagulationandfibrinolysis),3、纤溶系统的作用就是切割（溶解）纤维蛋白,纤溶酶原,t-PA（+）,u-PA（+）,PAI-1（）,PAI-2（）,2AP,（）,纤溶酶,纤维蛋白纤维蛋白降解产物（FDP）,二、纤维蛋白溶解(Fibrinolysis),纤维蛋白原降解示意图(Sketchmapoffibrinolysis),一、血管壁功能异常（Dysfunctionofvesselwall)（一）遗传性(Hereditary)：遗传性出血性毛细血管扩张症（二）获得性(Acquired)：过敏性紫癜、单纯性紫癜、机械性紫癜、老年性紫癜、维生素C缺乏症等,（二）血小板异常(Abnormalityofplatelet),1、血小板数量减少先天性：范可尼综合症、遗传性血小板减少症等获得性：再生障碍性贫血、骨髓浸润、巨幼细胞贫血、PNH、ITP等2、血小板数量增多见于骨髓增生性疾病3、血小板功能异常先天性：粘附性功能障碍-巨血小板综合征、聚集功能障碍-血小板无力症；血小板分泌功能障碍-贮存池病获得性：尿毒症、肝脏疾病、抗血小板药物、DIC等,（三）凝血因子异常(Abnormalityofcoagulationfactors),先天性：如血友病A；血友病B；单凝血因子缺乏；血管性血友病等获得性：维生素K缺乏，肝病，肾病综合征，抗磷脂抗体综合征，DIC等,四、抗凝及纤维蛋白溶解异常（Abnormalityofanticoagulationandfibrinolysis)五、复合性止血机制异常（Abnormalityofmultiplehemostasis）（一）先天性或遗传性血管性血友病（二）获得性DIC,一、病史和体征（Medicalhistoryandphysicalfindings）1、遗传史家族史2、出血史发生时间频度程度3、出血特点,(Laboratorystudies),(Abnormalityofvessel),(Laboratorystudies),(Testofdiagnose),(二)确诊试验(Testofdiagnosis)2、血小板功能异常(Abnormalityofplateletfunction)初筛结果：血小板数量正常，PT、APTT正常，出血时间延长,(Laboratorystudies),进一步检查项目：1、形态(Morphology)2、粘附功能(Adhesionfunction)3、聚集功能(Aggregationfunction):对ADP胶原、肾上腺素等无反应-血小板无力症对瑞斯托霉素反应差-血管性血友病、巨血小板综合征4、释放功能(Releasefunction):-贮存池病、尿毒症、服阿斯匹林5、血小板膜糖蛋白分析(Analysisofplateletmembranin):血小板无力症GPb/a6、血小板相关抗体(Platelet-associateantibody),二、实验室检查(Laboratorystudies)（二）确诊试验(Testofdiagnosis)3、凝血异常(Abnormalityofcoagulation)初筛结果：PT正常APTT延长：内源凝血途径第一阶段异常，需做APTT生成试验及其纠正试验PT延长APTT正常：外源凝血途径第一阶段异常，需做PT生成试验及其纠正试验PT延长APTT延长：共同通路即凝血途径第二或(和)第三阶段异常,需做第二及第三阶段检查,部分凝血活酶生成纠正试验(Correcttestofpartialthromboplastintime),特别注意：正常吸附血浆含因子VIII、XI、V正常血清中含因子VII、IX、X、XI,凝血酶原时间纠正试验(Correcttestofprothrombintime),实验中加入的血清和吸附血浆为患者血浆的1/10,原因是纠正试剂不能达到十分高的纯度,凝血第二阶段异常检查：测定凝血酶原、凝血酶原抗原及活性凝血第三阶段异常检查：测定纤维蛋白原、异常纤维蛋白原、血（尿）纤维蛋白肽A、因子XIII抗原及活性,二、实验室检查(Laboratorystudies)（二）确诊试验(Testofdiagnosis)4、抗凝异常(Abnormalityofanticoagulation)AT-III抗原及活性或凝血酶-抗凝血酶复和物测定。PC：肝硬化、手术后、DIC时降低。因子VIII：C抗体测定。狼疮抗凝物或心磷脂类抗凝因子测定。,二、实验室检查(Laboratorystudies)（二）确诊试验(Testofdiagnosis)5、纤溶异常(Abnormalityoffibrinolysis)3P试验纤溶酶原测定FDP测定t-PA测定D二聚体测定,二、实验室检查(Laboratorystudies)（三）特殊试验(Specialtest)遗传性疾病及特殊出血性疾病蛋白质结构分析、氨基酸测序、基