冠心病的外科治疗CS .ppt

冠状动脉基础解剖知识与冠心病的外科治疗,冠脉解剖,冠状动脉分左右两个大支，一、右冠RCA二、左冠LCA。左冠的开始为左主干LM，左主干分出前降支LAD和回旋支LCX。左冠和右冠的结束部分都叫左室后支PL(黑色)。一根很重要的分支来自右冠的分支-后降支/后室间支PD,左室后支有2支，一个来源于左冠，一个来源于右冠，但有的人可能就只能见到其中一只，这不奇怪,冠脉解剖,三对相互对称的血管1、右冠分出右/锐缘支AM，左冠的回旋支分出左/钝缘支OM2、在右室前壁上部也就是动脉圆锥部（右室流出道的屋顶）右冠和前降支发出对称的一对动脉圆锥支CB（也可能不止一对）3、右室前壁中部右冠和前降支发出对称的一对右室前支RV（深蓝色）（也可能不止一对）,冠脉解剖,前降支和回旋支夹角中发出的一支血管叫对角支D（蓝白相间色）也叫第一对角支D1，前降支再往后发出的叫第2对角支D2,第3对角支D3,冠脉解剖,经典的解剖学上只有符合从这个夹角当中发出的才叫对角支（D1/中间支），只有不到一半（43%）的人有这一支如果不在夹角而由前降支向右发出的数根都叫左室前支，但是由于临床实践当中如果很靠近夹角处发出我们也叫它对角支，最靠近叫第一对角支，远一点叫第2对角支支，然后第3对角支左室前支，其实它就是我们所说的第234对角支统称,冠脉解剖,前降支和后降支遥相呼应组成一个环，包饶住了室间隔，他们个发出十几对室间隔支S（白色）深入室间隔内部供血，有时在PCI时这些长的跟胡须一样的室间隔支可以作为前降支的鉴别标志,冠脉解剖,房室结主要由右冠发出的房室结支AVN（绿白相间色）供血，窦房结主要由窦房结支SN（绿白相间色）供血，窦房结支主要有二种形式60%的人由右冠发出，40%由左冠回旋支发出，还有不同走向，和交叉供血方式,冠状动脉分段1,根据美国心脏病协会建议的冠状动脉树状结构模型，冠状动脉造影的血管分段标准把冠状动脉分为15-16段。,10,冠状动脉分段2-MDCT,MDCT评价冠脉时，通常根据美国心脏学会的冠脉分段方法。右冠分三段：近段：右冠开口到第一右室支（右室前支）中段：第一右室支（右室前支）到锐缘支远段：锐缘支到后室间沟支（后降支）由于右室后支、锐缘支较细小，CT上显示欠佳，CT报告上习惯把右冠平分三等份。,11,冠状动脉分段2-MDCT,左前降支分三段：近段：左主干末到第一对角支发出中段：第一对角支发出到前降支动脉转角处远段：前降支转角以下的部分左回旋支分两段：近段、远段以第一钝缘支发出处为界。,冠状动脉分段（国内）3,采用改良10段分法:右冠状动脉(RCA)分为近段(R1)、中段(R2)、远段(R3);左冠状动脉分为左主干(LM)，前降支(LAD)及回旋支，LAD分为近段(L1)、中段(L2)、远段(L3)、对角支(L4);LCX分为近段(C1)、远段(C2)。,右冠状动脉分段,右冠状动脉(RCA)主干走行于右房室沟内，主要分三段：近段(RCA1)：为右冠状动脉开口到第一个较大的右室支动脉发出处或右冠状动脉的第一个弯曲部。中段(RCA2)：为第一右室支发出处到锐缘支(AMB)发出处（恰好位于右冠状动脉的第二个弯曲部，右心室的锐角缘上）。远段(RCA3)：为锐缘支发出处到后降支。,左前降支走行于室间沟内，分三段：近段(LAD1)：为左主干末即前降支起始段到第一对角支(D1)或间隔支（S）发出处。中段(LAD2)：为D1或有中间支时D2发出处到前降支动脉转角处。远段(LAD3)：为前降支动脉转角以下部分（即心脏膈面部分）。对角支段（LAD4）,回旋支走行于左房室沟内，其主要分支为钝缘支,分为两段：近段(CX1)：为从开口到第一钝缘支发出处。远段(CX2)：为第一钝缘支发出处到回旋支动脉终末。,冠心病的诊断,金标准:冠状动脉造影,左冠状动脉造影右冠状动脉造影,冠状动脉造影,狭窄狭窄程度分析：以正常或无明显病变的冠状动脉管腔直径为100%。狭窄或减少1/4称25%狭窄；狭窄或减少1/2称50%狭窄；狭窄或减少3/4称75%狭窄；狭窄或减少99%称次全闭塞病变；狭窄或减少100%称完全闭塞。直径减少：50%，70%，90%面积减少：75%，90%，99%,狭窄的分度,按管腔内径狭窄程度分为四度：管腔内径狭窄50以下为轻度狭窄；5074为中度狭窄；7599为重度狭窄；100为阻塞。以长度分为局限性0.5cm、节段性0.5-1.0cm、长段1.0cm。管腔狭窄可呈向心性或偏心性及弥漫性。有意义病变：狭窄直径减少50%（面积减少75%），可有运动时缺血,冠状动脉造影,狭窄,左冠状动脉前降支近段95狭窄。,右冠状动脉闭塞，闭塞远端血管无灌注。,冠心病的治疗,一、药物1，硝酸酯类硝酸甘油、消心痛、长效异乐定2，钙拮抗剂心痛定、恬尔心3，-肾上腺素能受体阻滞剂心得安、氨酰心安、倍他乐克4，抗血小板药物阿司匹林、波立维、潘生丁、肝素5，血脂调节药物,冠心病的治疗,二。介入治疗球囊扩张支架激光血管成形术斑块旋切术斑块旋磨术,冠心病的治疗,三.外科治疗CABG冠脉搭桥手术（体外循环）OPCAB不停跳冠脉搭桥手术MIDCAB微创直接冠脉搭桥手术VEDIO-ASSISTEDCABG腔镜辅助冠脉搭桥手术ROBOTICCABG机器人冠脉搭桥手术HYBRID杂交手术,冠心病的治疗,其他1.激光打孔(TMLR)1983年首先用于临床迄今已成为另一种外科治疗缺血性心脏病的手段2.基因及细胞移植治疗,冠状动脉旁路移植术（CABG）,冠状动脉旁路移植术（CABG）是治疗冠心病的一个重要方法，应用于临床已有40余年历史，全世界每年大约80万患者接受CABG，以缓解病痛、延长寿命，其疗效和方法已为全世界推荐和公认。,CABG简史,1962年4月4日，美国的Sabiston完成了世界第1例大隐静脉冠状动脉（右冠）CABG。3天后死于中风（尸检显示移植血管近端吻合处存在血栓）。Sabiston对此非常失望，直到1968年他再也没有尝试静脉搭桥技术，而到1974年静脉搭桥手术已崭露头角后，他才报道了这例有历史意义的病例。,CABG简史,1964年2月25日，前苏联第一列宁格勒医学研究所的Kolesov第一次在人体完成了胸廓内动脉冠状动脉搭桥术。以后他又进行了一些其它前驱性探索。但他的工作不为世人所知，1967年他在列宁格勒的一次心脏病协会学术会议上报道了他的研究，但这次会议得出的结论是外科治疗冠心病是不可能和没有前途的。,CABG简史,世界第2例，即成功的第1例人体静脉搭桥术是1964年11月23日在休斯顿的Methordist医院，由Garrett、Dennis和DeBakey完成的。术后7年血管造影显示静脉移植血管仍通畅。像Sabiston第1例静脉搭桥手术一样，Garrett也不可思议地直到1973年才报道他的历史性手术。,CABG简史,在我国，1974年，郭加强等首先开展了CABG。,目前外科常规手术指征,左主干狭窄50,尤其合并右冠病变或左室功能下降严重心绞痛，内科治疗无法控制，冠脉已证实明显狭窄（70%）三支病变（70%），伴左室功能受损，症状明显者心梗后并发症出现，血流动力学明显障碍其他心脏手术伴冠脉狭窄（70%）左前降支近端（或二支）病变伴左室功能下降，症状明显者,CABG的手术禁忌征,1、冠状动脉弥漫性病变，病变远端血管腔小于1mm或不通畅；2、严重心、肺功能不全；3、左心室功能低下，左心室射血分数小于25%，或左室舒张末压大于2.7kpa（20mmHg）；4、全身动脉粥样硬化伴高血压或合并糖尿病和肾功能不全等，药物不能控制。,外科治疗的局限性,要有良好较粗大的远端血管要有存活的心肌,外科面临的难题,弥漫性血管病变的治疗心梗后心肌坏死的心衰移植血管的堵塞,CABG术的桥材料,1，大隐静脉（longsaphenousvein,LSV）2，胸廓内动脉或乳内动脉(internalthoracic/mammaryartery）3，桡动脉（radialartery,RA）4，胃网膜右动脉（gastroepiploicartery,GEA）5，其他（腹壁下A、小隐V、人造）,桥血管的选择,一、大隐静脉(SV)优点：取材容易长度足够口径较大易于吻合缺点：易闭塞通畅率月90年8010年50-60,桥血管的选择,二、乳内动脉(IMA)优点：冠脉口径相似（毫米）动脉能随血流需要自身调节直径10年通畅率90缺点：长度限制增加切口感染（取双侧IMA及糖尿病患者）增加术后出血的可能,桥血管的选择,三、桡动脉(RA)1971年Carpentier首先采用，有易痉挛及早期有30的堵塞率而弃用80年代末发现采用无创剥取技术及钙离子拮抗剂可以解决痉挛问题,RA的使用在90年代再此兴起优点：长度口径足够，少见血管硬化，5年通畅率80，优于SV，稍逊于IMA缺点：来源有限，通常取非优势侧,EndoscopicVeinHarvesting内窥镜获取大隐静脉,TraditionalVeinHarvesting传统方法获取大隐静脉,CABG术的桥材料,乳内动脉游离完毕(MIDCAB),CABG术的桥材料,CABG术的桥材料,乳内动脉游离完毕,内窥镜获取桡动脉,CABG术的桥材料,CABG术的桥材料,胃网膜右动脉游离完毕,CABG的手术方式,1，体外循环下CABG2,非体外循环下CABG（off-pumpcoronaryarterybypassgrafting）3,微创CABG（minimallyinvasivedirectcoronaryarterybypass,MIDCAB）VEDIO-ASSISTEDCABGROBOTICCABGCABG+PCI（hybridRevascularization）,CABG的手术方式,OPCAB,体外循环手术,腔镜辅助手术,机器人手术,机器人手术,体外循环冠状动脉旁路移植术,手术结果手术死亡率：影响手术死亡率的原因：左室功能冠脉病变范围有无心梗及并发症冠脉搭桥病人的预后：Kirklin等报告，90以上首次搭桥病人能生存5年以上，10年生存率达80。心绞痛5年缓解率77,10年缓解率50.移植血管的通畅率,CABG与其他治疗方法疗效的比较,二、CABG与PCI的比较PCI住院费用和住院时间均少于CABG，但是随时间的推移，PCI组和CABG组的治疗费用逐渐接近。CABG完成再血管化的程度高于PCI。8%的CABG组患者在5年内需要再次再血管化治疗，而在PCI组高达54%。,病例1钟燕初,冠造：冠脉成右优势型。LM未见狭窄#1：前降支：LAD近中段60-70%局限性狭窄，管腔血流通畅。#5：回旋支钝缘支：LCX中段于OM1发出后70%局限性狭窄，OM1开口约60