神经源性膀胱的处理.ppt

神经源性膀胱的处理,一、SCI的流行病学概况和SCI伤后膀胱功能重建意义,在美国SCI患者总数约为50万人,每年新增病例1万2万人。我国脊柱损伤发病率为每年2535/10万人,其中1/71/6伴有脊髓损伤,我国每年将递增5万名以上新的截瘫病例,截瘫率高,尤其是完全性截瘫者超过50%,损伤部位以胸椎最多见。截瘫患者伤后25年病死率为49%，其中膀胱功能障碍引起的严重的尿潴留和尿路感染甚至慢性肾功能衰竭是SCI截瘫患者死亡的第一位原因我国唐山大地震截瘫患者15年后的死亡原因调查,49%66%与尿毒症有关。因此,重建脊髓损伤后病人的膀胱功能对于提高截瘫病人的生活质量,降低死亡率具有十分重要的意,二、生理基础,通路高级排尿中枢在大脑皮质旁中央小叶丘脑下部植物神经中枢（主要对膀胱起抑制作用）脑干（主要在膀胱排尿使逼尿肌持续收缩）脊髓排尿反射中枢T11-L3是排尿交感神经中枢（支配膀胱颈平滑肌和尿道内口括约肌），S2-S4为副交感中枢（低级中枢，支配逼尿肌）和躯体运动神经中枢协调使排尿随意控制骶上脊髓损伤骶髓损伤,排尿生理当膀胱贮尿量达到一定程度时(100150ml产生“尿意”,300400ml时胀满感,尿急感),膀胱胀满压力感受器受刺激传入交感神经脊髓排尿低级中枢大脑皮层产生尿意传出神经脊髓中枢副交感神经兴奋膀胱逼尿肌收缩,膀胱内括约肌松弛反射性抑制躯体神经的阴部神经使尿道外括约肌松弛产生排尿。,三、脊髓损伤对膀胱功能的影响,脊髓休克期:膀胱处于无反射、无收缩状态,括约肌张力仍然存在,因此除非出现严重的过度充盈,一般不发生尿失禁,主要表现为尿潴留。骶上脊髓损伤:逼尿肌反射亢进内括约肌协同功能正常(胸腰髓交感神经中枢以下损伤),逼尿肌外括约肌协同失调。后期多发展成高张力、高反射的痉挛性膀胱,导致患者的贮尿和排尿功能双重障碍,对患者的危害最大.骶髓损伤:表现为逼尿肌无反射,膀胱贮尿功能正常,但无排尿的动力,成为弛缓性膀胱。,四、膀胱功能障碍分类,Nesbit分类：无抑制性膀胱反射性膀胱自主性膀胱运动麻痹性膀胱感觉麻痹性膀胱反射性膀胱逼+括+小膀胱逼+括-运动麻痹性膀胱逼-括+无抑制性膀胱逼-括-,Bors分类：上运动神经元膀胱：脊髓排尿中枢(骶24)以上病变引起的排尿障碍下运动神经元膀胱：脊髓排尿中枢本身或其周围神经(包括副交感和体神经)病变引起的排尿障碍.尿流动力学分类:逼尿肌反射亢进和逼尿肌无反射。Yeongchi分类:大脑皮层型(“C”型):有望恢复正常的膀胱功能;脊髓协同型(“S”型):尿流动力学检查示逼尿肌和括约肌协调,在完全性脊髓损伤中此型占10%15%;截瘫型(“P”型):尿道外括约肌丧失了皮质和脊髓协同控制,但功能完好,可通过自我间歇导尿等方法使尿道外括约肌开放,多数完全性截瘫患者即属此型;四肢瘫型(“Q”型),五、膀胱容量和压力的测定,测残余尿量初始膀胱反射最大膀胱容量,膀胱容量测定表,脊髓损伤病人每日定时定量饮水及定时导尿监测表,姓名性别年龄住院号诊断：注意事项：成人每日饮入量可在1500-2000ml左右，儿童每日1200-1500ml左右，可根据当天天气，病人的运动量出汗量适当增加少量饮水。每天总量最好分3-4次饮入，即每次400-500ml左右，包括所有的液体如牛奶、稀饭、汤水。输入的液体之类的。饭前饭后均可。可在一小时内饮入。晚上20点到次日早上6点不再饮水，早晨排空尿量后开始今天的记录。间歇性导尿时间最初一般设为每4小时导一次，从开始饮水的时间开始算起。每天导尿次数在4-5次左右，夜间时间可以延长。例如：一个病人早上7点饮入500ml，应在10点导一次尿，但是如果病人自觉膀胱很涨可以提前导尿。但是饮水时间依然在午饭前后，即每天饮水时间和量尽量严格控制，导尿时间可根据具体情况具体调整。,脊髓损伤病人每日定时定量饮水及定时导尿监测表,日期饮水时间饮水量导尿时间尿量备注,六、神经源性膀胱的治疗,目的：1.保护上尿路已确保生存寿命:通过各种努力以获得一种尿动力学安全的状态,包括足够的膀胱容量、低压储尿、非高压性或无膀胱出口梗阻的完全排空。2.处理尿失禁、恢复可能的控尿:这对提高患者生活质量很重要。,1、药物治疗使用抗胆碱药可降低膀胱收缩性和增加膀胱容积，使用于逼尿肌痉挛或者是括约肌松弛引起的尿失禁。654-25mgtid，疗效不佳时可5mg/次的增加,六、神经源性膀胱的治疗,2.1.1抑制膀胱收缩(1)抗胆碱能制剂(2)2-肾上腺素能制剂(3)平滑肌松弛剂(4)钙拮抗剂2.1.2增加出口阻力(1)-肾上腺素能制剂(2)-肾上腺素能拮抗剂2.1.3减少膀胱感觉传入辣椒素2.2促进排尿功能的药物2.2.1增加膀胱收缩（1）胆碱能制剂（2）抑制外括约肌痉挛：巴氯芬,2、导尿方式,1、留置导尿长期留置导尿可导致膀胱输尿管返流、尿道关闭不全和尿漏、肾盂积水、自主性异常反射、膀胱结石、肾结石以及膀胱癌等,2、间歇性导尿ICP适应证任何神经病变引起的膀胱不能有效排空（残余量100ml）运动瘫痪性膀胱功能障碍骶髓、马尾神经或盆神经损伤造成的逼尿肌无反射性神经性膀胱骶上神经病变,虽有逼尿肌反射亢进,但逼尿肌的无抑制收缩能用药物抑制或通过某种外科手术,使膀胱容量增加,膀胱储尿期内压降低。,禁忌证1、尿道严重损伤，尿道畸形或有憩室;严重的尿道炎或膀胱炎;尿道周围脓肿以及尿道内压疮。2、尿道狭窄、膀胱颈梗阻、患者双手功能极差3、患者神志不清或不配合。4、接受大量输液。5、全身感染或免疫力极度低下。6、有显著出血倾向。7、前列腺显著肥大或肿瘤。,清洁间歇性导尿（CIC）间歇性导尿一般每46h一次，用于防止感染、膀胱内压过高和尿失禁。可按SEI(安全排空期)原则决定.或导尿间隔时间依每次导尿量而定,1次导尿不超过500ml。如果每次导尿量超过500ml,应该缩短间隔导尿时间,以避免膀胱过度扩张和膀胱肾脏返流。当膀胱容量超过150ml,残余尿量小于80ml时,可停止间歇导尿。每周复查小便常规，定期复查肾功和腹部B超了解有无肾积水和输尿管扩张,四川大学华西医院清洁导尿知情同意书,科室床号住院号患者姓名性别年龄身份证号入院时间主要诊断沟通地点沟通人员：院方患方沟通事由：告知病情及治疗方案沟通内容：患者曾拔除导尿管，但仍不能自主排尿，仍有尿潴留。建议行清洁导尿。清洁导尿为侵入性操作，有尿路感染、尿道狭窄、出血、尿路结石等并发症。但与保留尿管相比：清洁导尿能更好地减少尿路感染和输尿管返流所致的输尿管积水和肾积水，能更好地保护肾脏。能保持会阴部干燥，部分患者可改善性生活质量。如发生并发症，可请相关科室作相应处理。将清洁导尿的优缺点及解剖知识等反复向患者及家属解释，患者及家属表示自愿选择清洁导尿，愿意承担相应并发症的风险。沟通结果：同意不同意院方（签章）：患方（签章）：年月日年月日,手术治疗,1、耻骨上膀胱造瘘2、膀胱尿道结构性手术3、膀胱尿道神经性手术,七、膀胱控制训练,1、盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨肌（肛门括约肌），每次收缩持续10s，重复10次，每日35次。,2、排尿反射训练发现或诱发“触发点”，通过反射机制促发避尿肌收缩，以进行主动排尿。常见的排尿反射“触发点”是轻扣耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等。听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。叩击时宜轻而快，避免重叩。重叩可引起膀胱尿道功能失调。扣击频率50100次/min，扣击次数100500次。较高位的脊髓损伤一般都可以恢复反射性排尿。,3、代偿性排尿方法训练通过手法和增加腹压等方式促进排尿，主要包括：（1）Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸1012s，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。,（2）Crede手法：双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方），逐渐施力向内下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压。过高的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏,肛门牵拉技术通过此技术可以缓解盆底肌和尿道括约肌的痉挛，改善流出道的阻力食指带有涂有石蜡油的指套，缓慢伸进肛门约8cm左右，缓慢向一侧牵拉5秒左右。每次5分钟，每天一次。可以同直肠刺激训练一起进行。,八、菌尿与尿路感染,特点：1、可反复感染，并产生耐药性，因此较难确定是否应该用抗菌治疗2、无全身症状的患者没有必要使用抗菌药物3.抗菌药物冲洗膀胱的方法在国外已经废弃4、尿中存在细菌不同于泌尿