大病例书写模板.doc

大病例范文基本资料：姓名 性别 年龄 病史陈述者 可靠程度 婚姻 民族 籍贯 出生地 职业 地址 单位 主诉：病人本次就诊的主要症状和体征及其出现时间，不超过20个字。 现病史：包括起病时间，起病情况，病因与诱因，主要症状特点（主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素），病情的发展与演变，伴随症状，具有鉴别意义的阴性症状，诊治经过，一般情况（起病后的精神，食欲，睡眠，大小便，体重情况）。应按照时间顺序依次，详细，真实的记录。（以下按正常人情况记录）既往史：平素体健，否认肝炎、结核、麻疹等传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等重大病史，无手术外伤史，无输血及血制品史，无药物、食物、接触过敏史，按时进行预防接种。系统回顾： 头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻衄、耳痛、牙龈出血、咽痛、声音嘶哑等。 呼吸系统：无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、喘息、低热、胸痛等。循环系统：无心悸、胸闷、活动后气促、晕厥、血压升高、心前区疼痛、水肿等。消化系统：无食欲减退、咽下困难，无反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛、腹泻、便秘，无呕血、黑便、黄疸等。泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、无少尿、多尿、尿失禁、水肿、腰痛等。血液系统：无乏力、头晕、眼花，无皮肤粘膜苍白、黄染、出血点、瘀斑；鼻衄、皮下出血、骨痛等。内分泌及代谢系统：无食欲亢进，畏寒怕热、多汗，无多饮多尿、无肌肉震颤、痉挛，无性格改变、体重改变等。神经精神系统：无头痛、头晕、晕厥，无失眠、意识障碍，无颤动、抽搐、瘫痪、感觉异常，无记忆力减退、智力障碍，无情绪状态、智能改变等。运动系统：无骨折、畸形、关节肿痛，无肢体肌肉麻木、震颤，无痉挛、萎缩等。个人史：出生生长于原籍，否认异地久居史，未到过疫区，否认疫水接触史，农民，家庭经济情况一般，居住条件一般，生活习惯无特殊，否认烟酒等不良嗜好，否认冶游史。月经婚育史：平素月经规则，15 45/2832，末次月经：XX年XX月XX日，量中，色红，无血块，无痛经史，白带量正常，无异味。适龄非近亲结婚，配偶体检，夫妻感情和睦，G1P1，顺产一男，体健，孕期无特殊不适，产后无大出血史。家族史：父母兄弟姐妹健在，否认家族成员中有遗传病史，否认家族成员中有传染病史及类似病史。 体格检查 体温： 呼吸： 脉搏： 血压： 体重：一般情况：发育良好，营养中等，正力体型，神志清楚，表情自如，自动体位，步态正常，对答切题，查体合作。皮肤粘膜：色泽正常,弹性良好,无黄染,未见瘢痕，皮疹及出血点.无肝掌和蜘蛛痣.淋巴结：全身浅表淋巴结（耳前，耳后，枕后，颌下，颏下，颈前，颈后，锁骨上，腋窝，滑车上，腹股沟）区未及肿大的淋巴结.头部及器官： 头颅:大小正常,无畸形,毛发浓密，分布均匀. 眼:眼球无突出、凹陷，无脱眉，无倒睫，眼睑无水肿，无闭合障碍，结膜无充血、苍白、颗粒及滤泡，巩膜无黄染,角膜透明,两侧瞳孔同圆等大约3mm，对光反应正常，眼球运动正常,视力粗测正常。 耳:两耳廓外形正常,外耳道无脓性分泌物,乳突区无压痛,两耳听力粗测正常。 鼻:通畅,鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,无流涕、出血及脓性分泌物，鼻窦区无压痛。 口腔:唇不发绀,无龋齿,义齿,缺齿，牙龈不肿胀,无溢脓及色素沉着,口腔粘膜无溃疡,出血点，舌体常大，居中，无震颤，舌质淡,苔薄白,，扁桃体不肿大,咽无充血,悬雍垂居中. 两侧腮腺不肿大，无压痛。颈部:两侧对称,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,颈软，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中。胸部： 胸廓：无畸形，双侧对称，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，肋间隙无明显增宽或变窄，乳房两侧对称，胸式呼吸为主,呼吸节律规整. 肺脏： 视:胸式呼吸节律正常,两侧对称. 触:两侧呼吸动度相等,语音震颤均等，无明显增强或减弱,无胸膜摩擦感. 叩:呈清音,肺下缘位于锁骨中线第6肋间,腋中线第8肋间，肩胛下角线第10肋间，肺下界移动度4cm. 听:两侧呼吸音清,未闻及干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音. 心脏： 视:心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm,搏动范围直径约1.5cm. 触:心尖搏动位置同上,心尖部无震颤,无抬举性博动，无心包摩擦感. 叩:心浊音界如附表. 右(cm) 肋间 左(cm) 2.5 3 2.5 4 3 6 8.5 锁骨中线距前正中线9cm. 听:心率XX/min,心律齐,心音无明显增强或减弱,无心音分裂，额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音和心包摩擦音.血管：桡动脉脉率XX/min，搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短绌、水冲脉,血管弹性正常。无毛细血管搏动征，无杜氏双重杂音和枪击音. 腹部： 视:腹无膨隆,未见腹壁静脉曲张及胃型、肠型、蠕动波. 触:腹壁柔软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及.无液波震颤.未触及包块. 叩:肝脾区均无叩击痛,无移动性浊音.双肾区无扣痛. 听诊:肠鸣音5/min,未闻及振水音及血管杂音.肛门及生殖器： 肛门无外痔和瘘.指检括约肌正常,未发现肿物,无狭窄和压痛.外生殖器发育正常.脊柱及四肢： 脊柱无畸形，呈生理弯曲，活动自如,各椎体无压痛、叩击痛，四肢无畸形，无红肿,关节活动自如，无杵状指.神经系统： 生理反射：浅反射：角膜反射，腹壁反射，跖反射存在。 深反射：肱二头肌反射：左：（正常），右：（正常） 肱三头肌反射：左：（正常），右：（正常） 桡骨膜反射：左：（正常），右：（正常） 膝腱反射：左：（正常），右：（正常） 跟腱反射：左：（正常），右：（正常） 病理反射：Babinski sign： 左：（-），右（-） Chaddock sign： 左：（-），右（-） Oppenheim sign： 左：（-），右（-） Gordon sign： 左：（-），右（-） 脑膜刺激征：颈项强直：（-） kering sign：左：（-），右（-） Br