肾病综合征的鉴别诊断和治疗.ppt

肾病综合征的鉴别诊断与治疗,石家庄肾病医院、同济大学附属同济医院肾内科孙秀丽,定义,过量蛋白尿Proteinuria低蛋白血症hypoalbuminemia高脂血症hyperlipidemia浮肿edema,发病情况,占住院泌尿系统疾病21，居第二位易发生于HLAB8、B12、B13、B18及DRWT男女,分类,原发性肾病综合征Primary占75%单纯性肾病肾炎性肾病继发性肾病综合征Seconary占25%,常见病因,分类儿童青少年中老年原发性MCNSMsPGNMNMPGNFSGS继发性紫癜肾炎狼疮肾炎糖肾病乙肝相关肾炎紫癜肾炎肾淀粉样变狼疮肾炎乙肝相关肾炎肿瘤,继发NS常见病因,全身性疾病：SLE过敏性紫癜等感染：链感后肾炎乙型肝炎HIV家族遗传性疾病：Alport综合征药物、中毒代谢性疾病肿瘤其它：肾动脉狭窄等,过量蛋白尿病理生理,产生机理：电荷屏障肾小球血流动力学改变滤过膜通透性异常机械屏障肾内血管紧张素增加,过量蛋白尿,微小病变选择性蛋白尿MW=70000150000道尔顿白蛋白为主非微小病变非选择性蛋白尿MW150000道尔顿IgMa2巨球蛋白纤维蛋白原高密度脂蛋白,低蛋白血症病理生理,尿中丢失蛋白肝脏合成白蛋白增加低蛋白血症肾小管摄取白蛋白增加胃肠道吸收能力下降后果(营养不良和生长发育迟缓内分泌和代谢紊乱抵抗力低下),Underfillmechanism过量尿蛋白低蛋白血症胶体渗透压有效动脉血容量RAAS，交感N激活ANP分泌AVPNa+及水潴留,Overfillmechamism肾脏潴Na+*血浆容量*肾功能正常病人,低蛋白血症,渗透压,浮肿形成,浮肿形成,浮肿病理生理,肾病综合征高脂血症机理,低蛋白血症肝细胞间胶体渗透压甲羟戊酸在肾内分解胆固醇前体,脂质合成,清除降解,尿丢失脂代谢辅助物质(LPL,LCAT等),LDL受体,肾病综合征脂质、脂蛋白和载脂蛋白变化,脂类增加减少不变血浆脂质胆固醇游离脂肪酸甘油三酯磷脂脂蛋白LDL，VLDLHDLHDL3，Lp(a)载脂蛋白B，C，EAI，AC/C比值,原发性肾病综合征的病理类型,微小病变肾病(MCNS)系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)膜性肾病(MN)系膜毛细血管性肾小球肾炎(MPGN),常见病理类型的临床表现,MCNSMsPGNFSGSMNMPGN年龄儿童青少年青少年中老年青少年病理电镜系膜IF肾小球基底膜双轨征NS20%30%较少25%15%血尿少见多见多见少见多见高血压少见少见多见少见多见肾损少见少见多见少见多见治疗反应激素联合用药较差部分有效差并发症少少肾损血栓低补体,原发性肾病综合征的临床表现,以单纯肾病综合征为主MCD轻型MsPGNMNFSGS以肾病综合征伴血尿为主，后期血压、肾功中、重型MsPGN、FSGS、MPGN,并发症（Complication）,感染高凝状态和血栓栓塞急性肾衰竭肾小管功能减退骨和代谢异常内分泌及代谢异常,易感的病因,免疫抑制剂的长期使用尿中丢失过量IgGB因子的缺乏营养不良造成免疫应答减弱转铁蛋白和锌过量从尿中丢失局部因素,重视感染,感染是肾综的首位死因感染是病情加重、治疗复杂的最常见原因由于应用激素其感染的临床征象不明显感染的常见病因：细菌病毒真菌结核菌等疾病发生机率：肺部感染、尿路感染、皮肤软组织感染、原发性腹膜炎、结核病,高凝状态和静脉血栓形成,a大分子促凝物质储积：肝脏合成凝血因子大分子凝血因子（、FN）难经尿丢失b小分子抗凝因子过量丢失：AT-、-抗胰蛋白酶。c.血小板聚集功能增强d.纤溶紊乱促纤溶因子减少（纤溶酶原丢失）抗纤溶因子增加（纤溶酶抑制物：2-巨球蛋白、2-抗纤溶酶丢失少）E其它因素：低蛋白血症高脂血症利尿皮质激素应用等肾静脉血栓形成最常见,急性肾衰竭,肾综最严重的并发症，常见病因：血流动力学改变肾间质浮肿蛋白管型堵塞远端肾小管药物引起的急性间质性肾炎双侧肾静脉血栓形成急进性肾小球肾炎肾炎活动,肾小管功能减退,机制：肾小管对滤过蛋白的过量重吸收造成肾小管上皮细胞损害表现：糖尿、氨基酸尿、高磷酸盐尿、肾小管性失钾和高氯性酸中毒意义：提示预后不良,骨和钙及内分泌代谢异常,1，25(OH)2VitD3下降低钙血症甲状腺激素变化血清铜、铁、锌浓度下降代谢性碱中毒,实验室检查,尿蛋白定量24h50mg/kg尿蛋白/肌酐3.5Alb1020g/L,Chlo,ESR2B肾炎性肾病部分病例C3,Diagnosis,1。确诊肾病综合征2。确认病因：必须首先除外继发性病因和遗传性疾病，才能诊断为原发性肾病综合征；最好能进行肾活检，做出病理诊断3。判定有无并发症肾组织检查对病理类型诊断十分重要，对指导治疗十分有助，多数也可做出病因诊断。,鉴别诊断,过敏性紫癜肾炎系统性红斑狼疮肾炎糖尿病肾病乙肝相关性肾炎肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病,治疗,一般治疗对症治疗免疫抑制治疗调脂药物抗凝治疗及抗血小板药中医药治疗,一般治疗,休息饮食：盐和蛋白，量？热量充足,量？低脂饮食防止感染激素治疗中不接种疫苗,对症治疗,利尿消肿减少尿蛋白,利尿治疗,1.激素利尿2.利尿剂噻嗪类储钾利尿袢利尿药3.利尿合剂速尿+多巴胺+酚妥拉明(10mg)+10%GS50ml810小时4.渗透性利尿药注意事项？4.白蛋白应用指症？,白蛋白应用指症,血清白蛋白低于25g/L伴全身浮肿，或浮肿、心包积液；使用速尿利尿后，出现血浆容量不足的临床表现者；因肾间质浮肿引起急性肾功能衰竭者。,利尿剂应用原则,1.以限盐为基础治疗：轻中度100120mmol/24h重度75100mmol/24h2.有限使用，不是所有的浮肿都应用利尿剂ThepresenceofedemaaloneisnotanabsoluteindicationfordiuretictreatmentIngenaral,theuseofdiureticagentsshouldbelimitedto心脏、呼吸功能受累、明显腹水、或浮肿病人又不能接受严格限盐3.缓慢利尿的原则（小量、间断应用利尿剂）只有急性肺浮肿病才需迅速利尿4.利尿过程中密切监测副作用，特别是血容量状态,主要利尿剂及其作用特点,减少尿蛋白,激素及免疫抑制剂治疗ACEI及ARB等其它药物,主要治疗抑制免疫与炎症反应,糖皮质激素细胞毒药物,糖皮质激素的应用,目的：尽快诱导缓解防止复发减轻副作用原则：起始足量:强的松1.01.5mg/kg/D长疗程：口服8周，必要时延至12周缓慢减药：足量后每12周减少原用量的10，长期小剂量维持：减至0.40.5mg/kg/天时将两日剂量改为隔日顿服，维持半年至一年左右，然后再逐渐减量。,激素的选择,口服静脉一般口服胃肠道高度浮肿肾间质炎症明显小球弥漫增生细胞性新月体形成血管纤维素样坏死,激素疗效判断,激素敏感(-)激素部分敏感(+)(+)激素依赖减停激素2w内复发激素耐药尿蛋白（+）复发停激素4w内复发频复发半年2次，一年3次,MP（甲基强的松龙）冲击,指征：难治性肾病（FSGS)急进性肾炎重症狼疮性肾炎剂量：1530mg/kg.注意：BP,infection,免疫抑制剂应用,指症：频复发、激素耐药者、激素依赖用法：协同激素治疗，除非有激素禁忌常用药物：环磷酰胺（CTX）、氮芥、硫唑嘌呤、长春新碱、环孢素、霉酚酸脂等,细胞毒素及免疫抑制药物作用机理,细胞毒类药物B淋巴细胞T淋巴细胞,MMFRNADenoveDNA来氟咪特,Denove,钙调素抑制剂,CTX治疗,指征：狼疮性肾炎难治性肾病剂量：0.50.75/m2，每月一次，累计150mg/kg副作用：骨髓抑制、中毒性肝损害、性腺抑制（尤其男性）、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎,根据病理类型选择治疗,激素免疫抑制剂疗效MCNS首选次选好轻度MsPGN同MCNS，疗程延长MN首选首选早期好中重度MsPGN首选首选差FSGS疗程长，与激素交替较差MPGN首选首选差,降脂治疗,纤维素类药物：非诺贝特、吉非罗齐HMG-CoA还原酶抑制剂：他丁类药物血管紧张素转换酶抑制剂,抗高凝治疗,肝素低分子肝素100u/kg皮下注射7-14days/eachcourse,注意出血倾向。潘生丁丹参,原发性肾病综合征的临床诊治流程,原发性肾病综合征(临床诊断),儿童及青少年,中、老年,单纯性肾病综合征,肾病综合征伴肾炎综合征,(P)规范化治疗,有效812周后按规范撤药,无效激素抵抗,激素依赖,稳定,除外可逆因素,肾活检,定期复查UP,BP,RF,肾活检、临床-病理确诊,MCD轻系膜,MNFSGS,MPGN,P+C或I,儿童及青少年,单纯性肾病综合征,预后,取决于病理类型：微小病变型和轻度系膜增生预后好；膜性肾病发展较慢；系膜毛细血管型、局灶节段硬化及重度系膜增生型预后差。临床因素：年龄50岁、过量蛋白尿、高血压、高血脂、合并肾小管和间质病变、治疗反应差等则预后不良。并发症的影响：反复存在则预后不良,男性，20岁，反复发作全身浮肿2年，血压波动在22-18/12-14KPa(169-138/92-108mmHg)，此次人院全身高度浮肿，BP20/20kPa(154/92mmHg),24小时尿蛋白定量3.8g，血清胆固醇6.4mmol/L，尿常规红细胞10-15/HP，颗粒管型(+),A/G=2.3/2.8,最可能的诊断是A.肾综II型B.CGN音通型C.CGN高血压型D.CGN急