冯声的蓉胎儿附属物超声诊断.ppt

胎儿附属物超声诊断,成都市温江区妇幼保健院影像科冯声蓉,羊水,羊水来源,妊娠早期羊膜上皮细胞的膜含有小孔的液态相嵌结构，允许水和小分子通过。此时羊水与血清透析液十分相似，可以认为羊水是母体血清经胎膜进入羊膜的透析液。胎儿循环形成后，胎儿体内的水份及小分子物质，可通过未角化的胎儿皮肤，亦为羊水的来源之一。,妊娠中晚期：于孕11周开始有泌尿功能且80%胎儿超声可以观察到膀胱。妊娠13周所有胎儿均可以看见充盈的膀胱，尿的生成率25周3.5mlh39周增加至26mlh,妊娠中期后,胎儿尿液进入羊膜腔，是羊水主要来源胎尿的排出及羊水被吞咽，被认为是羊水转运的两个重要途径,超声测量羊水各项测值,羊水平段3-8cm羊水少8cm指数20-24cm,羊水指数,羊水指数的测量方法,羊水少超声诊断标准,技术标准最大平段(超声)3cm羊水指数(超声)8cm羊水指数20-24cm,超声可对羊水多少提示重要的诊断信息但不能提示羊水量,羊水中光带回声,我们所见到羊水中光带与胎儿没有联系关系，没有合并羊水过少，没有临床意义。,脐带,脐带,是连于胚胎脐部与胎盘的索状结构。脐带外被羊膜、内含体蒂分化黏液组织、闭锁的卵巢蒂和尿囊残迹以及两条脐动脉和一条脐静脉.,脐血管在脐带内盘曲缠绕，两端分别与胚胎血管网和胎盘绒毛血管网相连。脐动脉将胚胎血液运送至胎盘绒毛内，脐静脉则将胎盘绒毛汇集的血液，经左门静脉再经过静脉导管进入下腔静脉送回胚胎。胎儿出生时，脐带长4060cm，粗1.52cm。,脐带是连接胎儿与母体之间的生命线，由脐带引起的围产儿的死亡与神经系统的损害，己引起临床医生高度重视,国内学者对死胎原因分析发现，因脐带及脐带加胎盘因素致胎儿死亡占27.9，其发生在分娩之前，产科保健不能预防。,超声是产前观察脐带结构及脐带血流变化，安全、无创的首选方法，产前认真仔细观察脐带血管结构，为临床诊断提供脐带及脐带血流的信息，对减少围产儿死亡率，优生优育十分重要。,脐带缠绕,发生率占分娩总数2025，脐带缠绕可发生在胎儿颈部、胸部、腹部或肢体,影响脐带内血流循环的重要因素是脐带过度绷紧，如果胎盘和脐带缠绕的部位之间的距离太短，胎儿在分娩过程中，经产道下移时，这段脐带可过度绷紧，而使血管管腔高度狭窄,一般无法解释的胎死宫内，可能是胎儿的运动使缠绕在颈部或一个肢体上的脐带挽得过紧而引起。脐带缠绕可累及胎儿，压迫颈静脉回流发生脑膜脑充血，颅内出血。,脐带缠绕,脐带绕颈、绕腹、绕胸超声描述“U”形压迹（绕颈一圈）“W”形压迹（绕颈二圈）,影响脐带内血流循环的重要因素是脐带过度绷紧，如果胎盘和脐带缠绕的部位之间的距离太短，胎儿在分娩过程中，经产道下移时，这段脐带可过度绷紧，而使血管管腔高度狭窄,一般无法解释的胎死宫内，可能是胎儿的运动使缠绕在颈部或一个肢体上的脐带挽得过紧而引起。脐带缠绕可累及胎儿，压迫颈静脉回流发生脑膜脑充血，颅内出血等。,单脐动脉,单脐动脉，又称脐带双血管（twovesslescord），是较少见的脐带血管数目异常，与多种畸形，胎儿宫内生长迟缓(intrauterinefetalgrowthretardationIUGR)早产、双胎、染色体等因素有关，且病死率高，,单脐动脉的病理特征,脐动脉的发育过程中，两条尿囊动脉变成脐动脉，右侧尿囊静脉退化，左侧尿囊静脉变成脐静脉，由于一条脐动脉发育不良或萎缩或在早期(3.44.0mm胚胎体蒂)暂时出现的单脐动脉期(即左、右脐动脉，合并成一条血管)持续下去，形成单脐动脉。,脐动脉在16世纪首次报道，直至1955年Bcnirschkc和Brocon详细报道后才引起大家的注意。Fox认为必须连续观察1000例以上的分娩才能代表真正的发生率，他收集了35篇包括各个国家的分娩数都超过1000例以上的文献，其发生率在0.21.1，多数在0.51.0。,上海连续观察1018例新生儿脐带肉眼及显微镜检查发现单脐动脉6例，发生率0.59北京对1412例连续胎盘脐带检查，发现单脐动脉3例，发生率0.21湖北省妇幼保健院应用超声多普勒连续观察2541例胎儿脐血管，发现单脐动脉9例，发生率0.35，7例有致死性畸形,近年观察单脐动脉没有合并其他器官畸形。没有超声染色体异常征象。唐氏筛查结果正常这类胎儿应继续妊娠，出生亦多数是正常婴儿,脐带脱垂的因素,脐带过长、脐带纤细、臀位、羊水过多、早破水、多胎、胎儿畸形、子宫宫颈功能不全等。,脐带脱垂是临床问题，而非病理问题，脱垂主要影响胎儿血液循环，严重者可使胎儿突然死亡，存活者后遗症少。,脐带脱垂的类型,胎儿头位：脐带下移至胎儿耳朵水平，称隐性脐带脱垂。脐带下移至胎头前部，称脐带先露或脐带前置。早破水、宫口己开，脐带脱入阴道称为脐带脱垂。,超声可提示脐带缠绕脐带脱垂、前置，彩色多普勒增加了诊断的准确性可诊断脐带结构的异常，如单脐，脐带囊肿等。对脐带打结、脐带短或脐带长不宜提示诊断,脐带的真性肿瘤,指血管黏液瘤，在胎盘肿瘤中有过描述，血管黏液瘤和绒毛膜血管瘤一样由正常绒毛内血管的许多毛细血管组成。,这些肿瘤常由胎盘向脐带伸延，内含与正常脐带相似的多少不等的黏液组织。肿瘤的直径可达15mm，多在脐带近胎盘端，是良性的，可合并羊水多。,畸胎瘤也可能发生在脐带，但极为罕见为良性。发生原因可能是生殖细胞由卵黄囊穿过胚胎肠系膜在结缔组织柄内到生殖嵴，发生变异或停止移行，在脐带内发展为畸胎瘤。,脐带囊肿,脐带囊肿可来自尿囊残留，或由卵黄卵肠系膜管残留形成。囊壁有上皮细胞。另一种来源为华顿(Whartonjelly)退变形成的囊腔内黏液，没有上皮。,声像图特征,脐带内见无回声暗区，彩色多普勒暗区内无血流信号，脐血管内有红、蓝血流信,小结,脐带黏液瘤黏液瘤体均位于脐带与胎盘连接处。黏液瘤声像图特征最初为纯囊性表现，随着孕周增长，瘤体囊性成分内逐渐出现有形成份走行在瘤体周围脐血管可见血流信号。这是与脐静脉扩张鉴别要点。,小结,脐带囊肿脐带囊肿则可以发生于脐带的任何部位而脐带囊肿则在整个孕期均为无回声。脐带沿囊肿或瘤体走行，彩色多普勒在瘤体内没有血流信号,小结,脐静脉扩张扩张的管腔内见血流信号，这是与脐带黏液瘤与脐带囊肿鉴别的重要点,胎盘,胎盘形成结构与循环,胎盘功能,胎盘和胎膜是胎盘的附属结构，对胚胎起保护、营养和排泄等作用物质交换氧二氧化碳营养物质相当与出生后小肠、肺、肾脏的功能内分泌功能孕激素、雌激素、HCSHCG,（二）胎盘(placenta)1一般结构圆盘状，重500g，直径1520cm，厚2.5cm，有胎儿面与母体面之分。胎儿面光滑，被覆羊膜，附有脐带；母体面粗糙，可见1530个胎盘小叶，胎盘小叶之间有胎盘隔，为残存的基蜕膜。,胎盘母体面,母体：基蜕膜，残存的基蜕膜即胎盘隔,4胎盘膜（胎盘屏障）定义：是胎儿血与母体血在胎盘内进行物质交换所通过的结构。组成：早期（6层）：血管内皮+基膜+薄层结缔组织+基膜+合体滋养层+细胞滋养层晚期（3层）：合体滋养层+基膜+内皮功能：屏障及物质交换功能胎盘的功能物质交换内分泌功能HCG：受精后第2周开始分泌，第8周达高峰HCS：受精后第2月开始分泌，第8月达高峰孕激素及雌激素：受精后第4月开始分泌,胎盘胎儿面构成,丛密绒毛膜，40-60个绒毛干，绒毛间隙含母体血细胞滋养细胞绒毛合体滋养细胞绒毛胚外中胚层胎盘隔结缔组织胎盘血管,胎盘循环,胎盘内有母体和胎儿两套血液循环网络，两者的血液在各自封闭的血管中循环，互不混淆，但可进行物质交换。,胎盘屏障,胎盘屏障是一种分子筛样结构，组成早期由合体滋养细胞和细胞滋养细胞，基膜，薄层绒毛结缔组织，毛细血管内皮及基膜组成。后期细胞滋养细胞在许多部位消失，合体滋养细胞变薄，成为一层薄壳，此时胎血与母血之间仅隔薄的毛细血管内皮和合体滋养细胞壳，更加有利于母体与胎儿之间氧与营养物质交换，排泄有害物质,可以通过母亲胎儿血屏障,代谢气体氧与二氧化碳胎儿尿素，尿酸，胆红素水和电解质维生素,葡萄胎,氨基酸,游离脂肪酸胎儿和母亲红细胞(晚期)甾体类激素IgG免疫球蛋白,可以通过母亲胎儿血屏障,有害物质一氧化碳多数病毒多数药物(酒精,可卡因,吗啡,麻醉药等)梅毒螺旋体等抗Rh抗体,不能通过母体胎儿血屏障的物质,大多数细菌大多数蛋白质,蛋白类激素,胰素IgM母亲甘油三脂,胆固醇,磷脂某些药物,如肝素,箭毒,甲基多巴,副胎盘和假叶胎盘,副胎盘和假叶胎盘是在主胎盘之外出现的胎盘叶，两者的区别在于副胎盘与主胎盘之间有胎膜和血管相连。假叶胎盘无上述连接关系二维超声：在主胎盘之外又见一个或几个与胎盘回声接近的小胎盘叶的回声，与主胎盘有一定的距离，至少2cm,胎盘内血窦,胎盘内出现一个或多个无回声区，其内可见滚动的光点回声。主要是胎盘发育过程中静脉扩张形成的静脉池，利用彩色多普勒可见无回声内片状的低速血流信号，测到静脉频谱，同时可见动脉及静脉血管开口于无回声内，并测到相应频谱,膜状胎盘（PlacentaMembranacea）,状胎盘是一种极其罕见的胎盘发育异常。Aguero报道3300例产妇中遇见一例，美国曼彻斯特医院Fox15年未遇1例。陕西省妇幼保健院李秀芳17年中遇见两例，共查孕妇102，000例。据此计算发病率仅为5万分之一。,膜状胎盘结构的特点：在早期妊娠除胎盘着床绒毛外，其他部分绒毛应当萎缩成平滑绒毛膜没有萎缩，如同早期胎囊周围都有绒毛一样。猪、驴的正常胎盘就是膜状胎盘,子宫内膜炎；蜕膜血管发育不良孕卵着床深；滋养细胞始基异常；子宫内膜发育不良等有关,使蜕膜血管丰富，平滑绒毛膜不退化或蜕膜血管发育不良，平滑绒毛膜持续存在以获得血供，在此情况下胚囊周围被一层功能绒毛膜缠绕，形成面积大而薄的胎盘，肉眼见胎盘可全部如膜状，薄如一张纸完全无绒毛，最厚处小于1cm，可部分为膜状，部分较厚。,二维声像图表现,胎盘大，胎盘占宫腔2/3以上，宫内见一巨大的胎盘全膜轮廓回声。测量胎盘厚度正常或大于正常，实际胎盘绒毛回声薄而少。胎盘内见大片旋涡，喷泉状流动光点，极似一层薄膜包裹大量流动血液形成的血袋。胎儿各径线均小于同孕周正常值。羊水少。,彩色与频谱多普勒表现,胎盘内显示丰富的片状彩色血流信号，由一层薄膜包裹着频谱多普勒低阻型、湍流型动脉频谱及静脉频谱。脐动脉频谱呈单峰，无舒张期血流，与早孕时的相类似,二维声像图表现,胎盘面积广泛，占宫腔2/3甚至更多。中孕早期胎盘的实质回声相对地较多，内可见到成股的滚动或涌动象泥石流样血流光点回声。随孕周增长，泥石流区逐渐增大连成片状，片状的光点回声内可见涌动波。正常的胎盘回声减少，呈间断出现，它们之间见较粗的胎盘血管相联系。可见血管穿过滚动的光点区。,声像图上测量胎盘的厚度增加。胎儿体重早期可能与孕周相符，后期体重逐渐小于孕周。,中晚期妊娠胎盘绒毛部分水泡样变,当水泡状变化是局限性的，低进展，并可见到胎儿或羊膜囊或胎盘。分类应归于部分性葡萄胎。,病理变化,某些无血管的绒毛慢慢地进行发生水泡状肿胀，而其他有功能的胎儿-胎盘循环的血管绒毛未受累，滋养细胞的增生是局灶性的而不是广泛的。,其典型的核型是三倍体-69.XXX，69，XXY或69，XYY-有一个母亲但通常是二个双亲的单倍体成分。有报道86%部分性葡萄胎为三倍体，2%为二倍体。,声像图表现,可见存活的胎儿。胎盘一部分为正常胎盘组织的回声，一部分呈典型的葡萄胎样声像图改变。两部分组织分界清楚。,正常胎盘组织可见正常胎盘血流的分布。水泡样变的胎盘组织应用高档彩超亦可见血流信号显示，可记录到静脉频谱或低流速动脉频谱,胎盘绒毛膜血管瘤,通常位于胎盘实质内，发生率1。胎盘绒毛膜血管瘤是良性血管性新生物，单发多见，亦可多发，瘤体大小不一，0.1416.5cm。以细胞型血管瘤多见，海绵状型血管瘤偶可见到。,声像图表现胎盘组织中见一实质性界限清楚的肿块，多突向胎儿面，肿块内可呈低回声，部分呈无回声及部分呈强回声。部分病例合并羊水多，胎儿宫内发育迟缓及胎儿心功能不全等。,胎盘组织中见一实质性界限清楚的肿块，多突向胎儿面，肿块内可呈低回声，部分呈无回声及部分呈强回声。部分病例合并羊水多，胎儿宫内发育迟缓及胎儿心功能不全等。超声多普勒表现彩色多普勒可在肿块内，测到血流信号。静脉性频谱较多见,胎盘早剥与前置胎盘,产科出血的原因,异常胎盘低置胎盘胎盘早剥胎盘粘连/植入/穿透异位妊娠葡萄胎分娩创伤产科低血容量其他因素宫缩乏力凝血缺陷,产前出血,异位妊娠胎盘早剥前置胎盘,产后出血,宫缩乏力和软产道损伤胎盘滞留中晚期妊娠合并出血的早产和围产儿病死率至少提高4倍（Jouppilla1979）,胎盘早剥,在胎儿分娩前胎盘从其附着部位剥离英国被命名为突发性出血拉丁语胎盘早剥意为胎盘撕裂性分开表明为突法事件是绝大多数病例的临床特征，尽管现在孕妇合并胎盘早剥导致死亡的不常见,但孕期发病率却很高,而且可能很严重.,胎盘早剥的定义,指正常位置的胎盘，从妊娠20周至胎儿娩出前，出现部分或全部与子宫壁发生分离，称为胎盘早剥，是妊娠晚期的一种严重的并发症。（国内妇产科学）,胎盘早剥可突然发生在任何时间,有时离预产期很远,使得以后的妊娠处理很困难（williams）,发病率,胎盘早剥的发病率平均为1/150国内报道0.46-2.1%（妇产科学1994）,发病率,调查了在瑞典出生的849619人，合并胎盘早剥的3959（0.44%或1:225），围产儿的死亡率为20%。胎盘早剥的发生率1:90,其中围产儿病死率30%,其中死胎与新生儿的死亡各占一半.Krohn等报道,在华盛顿州884名合并胎盘早剥的孕妇,围产儿病死率为20%.,胎盘早剥引起的死胎死产,1992-1998年parkland医院分娩40000人中,胎盘早剥引起的死产占全孕期胎死宫内的12%.1996-1998年MontrealVictoria医院89000孕妇,胎盘早剥显得十分突出,是死胎的主要原因,占15%.,胎盘早剥可能留下婴儿神经系统后遗症,重要的是即使胎儿存活,仍可能留下很多后遗症.Abdella等(1984)调查了182名婴儿,其中25例在出生后第一年确诊为神经系统缺陷.,病因,胎盘早剥的基本原因不明,但有几个相关因素,发病随年龄的增加而增加多产妇多见妊娠高血压或慢性高血压,parkland医院报道408例胎盘早剥,大约1/2有高血压,高血压孕妇中1/2有慢性血管病,另一半为妊娠高血压.,病因,外部创伤吸烟增加胎盘早剥的危险性,Vogit等(1983年)报道,吸烟与40%的早剥有关可卡因成瘾与早剥可能有关子宫平滑肌瘤尤其是位于胎盘附着的部位易导致胎盘早剥胎盘早剥的复发率在随后的妊娠中是增高的,可以到1:8,胎膜早破可能是胎盘早剥的一个重要原因,胎膜早破Majoy等(1995)描述了756名孕20-36周的妇女胎膜早破,胎盘早剥的发生率为5%.143名孕妇34周的胎膜早破,破膜超过24小时早剥的发生率为5.6%.,由于胎盘早剥可突然发生在任何时间,有时离预产期很远,使得以后的妊娠处理很困难。在绝大多数病例胎儿的状态起初是正常的。,胎盘早剥的声像图表现,显性剥离胎盘的形态可无变化彩色多普勒显示剥离的胎盘基底部血流,隐性剥离,剥离区的胎盘增厚，向羊膜腔膨出，胎盘厚度5cm。胎盘与子宫壁之间回声杂乱，剥离时间长者，血液凝固成血块可呈强回声或光团回声。如仅部分血液凝固，回声强弱不均，部分是低回声。胎盘刚剥离，血液尚未凝固，呈无回声区。,胎盘剥离面过大，出现胎死宫内。如血液破入羊膜腔，羊水内可见漂浮的光点或光团回声。,胎盘基底部与子宫剥离面部位，无血流信号显示。胎盘剥离处的异常回声内无血流信号显示。而未剥离的胎盘基底部及胎盘实质内均有血流信号显示,二者之间形成明显的分界。,超声造影在胎盘早剥胎盘植入的临床应用,CPS与2D及CD比较诊断胎盘早剥临床价值,CPS可明显显示胎盘未剥离部分有造影剂充盈。胎盘剥离部分造影剂充盈缺失二者之间分界清楚，明显优于二维及彩色多普勒,CPS与2D及CD比较诊断胎盘早剥合并胎盘梗死,胎盘梗死可发生在胎盘任何一个部位2D与CD常常难以分辨,超声造影显示胎盘穿插式的微泡灌注缺失可能与胎盘梗死有关,CPS诊断胎盘早剥临床价值,症状典型的胎盘早剥,临床与超声诊断均不困难CPS的临床应用价值,在于对不典型胎盘早剥进行早期诊断因它在勾画剥离与非剥离面胎盘远较二维与彩色多普勒清楚,因此随着CPS临床深入与普及,它将是一项非常有希望和前景的诊断方法。,需要和胎盘早剥鉴别的情况,临床提出,影像学检查确诊率仅为25%。重要的是超声检查阴性者并不能排除潜在的致命的胎盘早剥。同样影像学确诊为胎盘早剥者，也许只是正常的静脉湖而被解释为可能的胎盘后血肿。因而超声对于诊断胎盘早剥有局限性，在大多数病例中必须以临床为基础来确诊或排除胎盘早剥,超声造影作为一项最前沿最新的诊断手段,随着造影剂普及和将在产科临床应用,它将有望成为对胎盘早剥与胎盘梗死敏感而适用的诊断方法,前置胎盘,对于中央性的前置胎盘TAS与TPS判断胎盘与宫口的关系没有显著性的差异对确定部分性、边缘性、低置胎盘与宫口的关系，在多数情况下TPS优于TAS，MRI优于超声，尤其是后壁胎盘。,胎盘的迁移现象,自从King（1973）报道以来，胎盘的迁移已被广泛的认识。Muclure和Domal（1990）在18周时对1490例妇女超声检查，发现25%的胎盘前置，而在分娩时385例低置者只有7例持续存在。,Sanderson和Milton（1991）在4300例孕妇18-20周时超声检查发现只有12%的前置胎盘。对于那些未