标准去大骨瓣减压术的适应症与并发症.ppt

标准去大骨瓣减压术的适应症与并发症,前言,重型颅脑损伤常合并严重脑挫裂伤、脑水肿、恶性颅内高压，是导致病人死亡的主要原因，死亡率高达42%70%。而传统骨瓣减压术由于减压不充分,易导致脑膨出及脑组织嵌顿、脑水肿加重脑疝死亡。,自从Becker教授等主张采用标准外伤大骨瓣开颅术治疗急性幕上颅内血肿和脑挫裂伤、恶性颅内高压病人以来，在欧美得到了广泛应用。我国自20世纪90年代引进了该项技术，并已逐步在我国各级医院推广应用.,由于该术式的减压效果明显优于传统的减压方法，致使目前有盲目扩大该术式适应症的趋势。因其手术时间延长、创伤大、并发症也较多，如盲目扩大适应症，势必影响患者预后及生活质量。,标准大骨瓣开颅术,（一）手术方法:,（二）理论依据：,颅脑损伤中以额、颞叶广泛性脑挫裂伤合并硬膜下、脑内血肿表现最为凶险，颅内压可急剧升高，数小时内形成脑疝，预后极差；手术治疗是急救及决定预后的关键手段。,2.大多数急性硬膜下血肿的出血来源于脑皮层挫裂伤的静脉和动脉,血肿发生在着力部位，以及对冲部位的额颞叶底部和极部，传统的额颞、颞顶骨瓣不能充分显露额、颞极底部与大脑皮层静脉汇入静脉窦破裂处，因而难以彻底清除坏死脑组织及止血；,标准外伤骨瓣开颅术骨瓣大，手术显露范围广，可以显露额叶、颞叶、顶叶、前、中颅窝，清除95%以上的单侧幕上血肿；,4.去除骨瓣后，脑组织向减压骨窗膨出，代偿了颅腔内容积，充分降低颅内压，解除了脑疝对脑干的压迫，有效保护了脑功能。同时由于大骨瓣减压缓解了颅内高压，局部水肿脑组织有相对多的空间因而不易形成骨缘疝；,骨窗下缘低，能够彻底清除前、中颅窝底部病灶，减轻或去除脑干受压情况，对于发生脑疝的患者，可以用脑压板轻轻抬起颞叶，显露小脑幕裂孔，用生理盐水反复冲洗，借助流体的冲刷、漂浮作用，使疝入的脑组织松动，必要时可以部分切开小脑幕裂孔，有利于脑疝复位及防止脑疝的形成；冲洗同时可以清除蛛网膜下腔内的积血，减少脑积水的发生；,6.有利于术中控制矢状窦、桥静脉以及岩上窦撕裂出血，从而避免遗漏血肿，减少迟发性血肿的发生，充分解除了侧裂区血管的压迫，明显改善侧裂区血管的供血和静脉的回流状况，因而改善了脑血流和脑组织氧分压，减少了脑组织大面积梗塞和水肿等继发性损伤；,7.由于缝合了硬脑膜，减少了脑脊液漏及癫痫的发生率。,大量研究结果表明：标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑创伤合并严重脑挫裂伤脑水肿，恶性颅内高压病人的疗效明显优于常规额颞、颞顶瓣开颅术，而且能显著减少并发症发生率。,适应症,颅脑损伤患者的预后与颅脑损伤的严重程度、年龄、颅脑合并伤和手术时机及方式有关。目前认为，广泛额颞顶脑挫裂伤、急性硬膜下血肿及难以控制颅内高压（经降颅压，但颅压仍30mmHg)的重型颅脑损伤患者应首选标准外伤大骨瓣手术。,但是，标准大骨瓣不是越大越好，也不是所有脑外伤都可采用。故有人提出：GCS8分，脑颞叶钩回疝形成，CT检查示严重脑挫裂伤、脑水肿及有较大的颅内血肿、中线明显移位、脑室、脑底池明显缩小或消失者，施行标准外伤大骨瓣开颅术可收到良好的效果。,有学者研究发现，标准大骨瓣开颅术治疗恶化型大脑半球大面积脑梗塞能显著改善患者的预后。,对伴有严重多发伤,生命体征不稳或老年伤者应慎用。,目前普遍认为，只有下述情况考虑行大骨瓣减压,严重的广泛脑挫裂伤；急性硬膜下血肿并脑挫裂伤，已有脑疝者；弥漫性脑肿胀经多种降颅压措施无效者；血肿清除术中脑搏动差或急性脑膨出，经多种降颅压措施无效者；恶化型大面积脑梗塞。,并发症,休克颅内迟发性血肿硬膜下积液颅内感染脑积水脑组织膨出或坠出癫痫切口愈合不良,（一）原因：,大骨瓣减压后，颅内压力骤降，在血肿的邻近或远隔部位原先损伤的小血管或板障出血因失去填塞或非挫裂伤区桥静脉撕裂而再度出血，同时血管内外压力差的增大，使原已挫伤的脑组织再度出血；,2.造成大片颅骨缺损，破坏了颅腔内的常生理平衡，尤其是顶部脑组织由于体位的影响，常可引起脑组织坠出或膨出，进而形成脑软化，脑室穿通畸形和癫痫发生率增多；,手术创面大，渗血进入蛛网膜下腔，加上脑膨出后局部蛛网膜下腔封闭，使脑脊液循环受阻，引起脑积水；急诊手术无菌观念不够强化，加上手术时间长，术后颅内感染率发生相对较高；,5.切口大，尤其是向后延伸太长，损伤了颞部血管供应，切口较难愈合；6.由于骨瓣的缺损，大脑皮质的直接损伤和血流动力学的改变，致术后偏瘫、失语等功能障碍。,（二）注意事项,减压性手术的最根本的目的是增加颅腔容积和阻止继发性脑损害。如果骨瓣范围不够大或者下界没有达到颅底，脑组织通过骨缘疝出可以造成进展性脑水肿和坏死，因此骨瓣要标准，范围要够大够低；,2.由于硬膜外的血液流入蛛网膜下腔可以造成分流依赖性脑积水，因此在手术结束前封闭硬脑膜是重要的；,减压时机要早以便迅速清除病灶和缓解颅内压；在去骨瓣减压的同时应早期同时应用多种方法降低颅内压和保护脑功能，包括控制体温、抬高床头、甘露醇输注、预防性过度换气、巴比妥疗法、亚低温和脑脊液引流等；,在病情允许的条件下尽早行颅骨修补以便恢复正常的颅内压，消除大气压对脑和脑血流的干扰，促进脑功能的恢复；对有明显脑膨出和脑移位造成硬膜下积液和严重脑室变形的可以适当以弹力绷带局部包扎。,结语,标准外伤去大骨瓣减压术的应用降低了重型及特重型颅脑损伤患者的病死率，但重残和植物