青光眼治疗.ppt

青光眼药物治疗新概念,一、药物治疗的原则1、在眼底视神经、视盘形态发生病理损害之前开始治疗最少的药物种类，最低的药物浓度最少的点药次数，最轻的副作用2、确定最佳药物全身及眼部全面检查；生活方式及费用3、用药前先确定将眼压降到什么水平最好4、讲解有关的青光眼知识5、告知治疗原则,一、药物治疗的原则,6、告知正确的滴眼药方法7、首选局部用药；先用一种药物；低浓度用药8、治疗无效，更换药物9、2种或者种以上联合用药10、及时停止全身用药11、注意眼压“漂移”现象12、调整药物或联合用药。不能控制，病情进展时，考虑手术治疗,二、病人的依从性,病人的行为（用药）与临床处方相一致的情况称为病人的依从性（一）依从性的重要性造成10%患者视野丢失；青光眼致盲的一个主要原因,二、病人的依从性,（二）不依从的类型：1、未能使用药物2、过量使用药物3、因错误的原因使用药物4、使用非处方药物5、不适当地选择使用药物的时间和顺序,青光眼药物治疗的指征,原发性开角型表光眼闭角型青光眼(发作期,暂不适手术者)继发性青光眼的高眼压期局部或全身手术禁忌的病例手术后眼压控制不良的病例手术后眼压已控制,但视野视乳头继续恶化需提高眼血流血流和视乳头灌注压低的病例(如低压性青光眼),青光眼治疗目的,阻止视野丢失保持视功能途径降低眼压增加C值保护视神经,一、眼压与视野丢失的关系,EMGT：眼压下降1mmHg，视野丢失进展下降10%延缓青光眼进展延缓高眼压症发展为青光眼降低眼压是青光眼主要治疗,AGIS：降低眼压的重要性,青光眼术后，随访8年平均眼压：21mmHg均有进展1721mmHg进展,CNTG,NTG230例随访8年眼压下降30%VF稳定88%未治疗组VF稳定65%,OHTS,高眼压症1636例5年目标眼压24mmHg下降20%眼压下降发展为POAG治疗组22.5%4.4%未治疗组4.0%9.5%,AGIS-T,保持持续低眼压的重要性青光眼术后随访6年每次眼压均18mmHg更多视野丢失,保持眼压稳定的重要性,64例随访8年眼压波动视野进展11.8mmHg88%30%POAG30mmHg20mmHg或下降20%,蒋幼芹建议标准,C/D=0.518-20mmHgC/D=0.6-0.818-12mmHgC/D=0.9-1.012mmHg,青光眼药物作用原理,减少房水的生成增加房水的流出易度(小梁网或葡萄膜巩膜的房水外流)眼内渗透液减少,抗青光眼药物分类,高渗剂受体阻断剂缩瞳剂受体激动剂碳酸酐酶抑制剂前列腺素衍生剂,高渗剂,20%甘露醇(7-9ml/kg)50%甘油盐水(2-3ml/kg),高渗剂,适应证1急性闭角型青光眼2慢性闭角型青光眼急性发作3各种继发性青光眼4睫状环阻滞性青光眼5青光眼术后浅前房机制：玻璃体水分减少,容积减少,虹膜晶状体隔后移,减除睫状阻滞,高渗剂,不良反应电解质紊乱用药前:尿常规,血常规,心电图注意事项：1.心肾功能异常，前列腺肥大等病人慎用2.糖尿病患者禁用,受体阻断剂,0.5%Timolol,BetaganBetoptics慎用于毒性甲状腺病和糖尿病患者特别慎用或禁用于婴儿青光眼患者（尤其一岁以内的婴幼儿）,注意事项患有严重心脏病，房室传导阻滞，窦性心动过缓，低血压，哮喘或阻塞性肺疾患者禁用,贝特舒：选择性受体阻断剂适应证：轻中度哮喘和支气管阻塞疾病的各种类型青光眼和高眼压症者.,胆碱能拟似药（缩瞳剂）,直接兴奋睫状肌的纵行肌，牵拉巩膜嵴，开大小梁网间隙，增加房水外流（用于开角型青光眼）直接兴奋虹膜括约肌，引起缩瞳，减少虹膜在房角的堆积，开放房角，恢复房水的正常循环（用于闭角型青光眼）增加Schlemm管内皮细胞的通透性,临床应用,1、急性闭角型青光眼急性发作（1）高渗剂ivdrip；DiamoxPo;-受体阻断剂点眼（2）仰卧位1-2小时（3）1或2%pilocarpine一小时疗法每5分钟1次，共4次；每10分钟1次共4次.Ganias等：即刻频滴Pilocarpine不优于2小时后1次Pilocarpine。,临床应用,2、急性闭角型青光眼临床前期预防性用药23次/日（1）解剖上的易感性（2）疼痛和情绪波动增加对侧眼的神经反应，瞳孔散大预防发作的最好方法是：激光虹膜切开术或周边虹膜切除术3、急性闭角型青光眼间歇期的患者4、开角型青光眼：增加房水引流睡前涂油膏5、激光虹膜切开术前用药,注意事项：,1、不适用于新生血管性青光眼和葡萄膜炎性青光眼2、用缩瞳剂无效，甚至起相反的作用：恶性青光眼；晶状体脱位、膨胀性白内障或外伤性晶状体脱位；球形晶状体3、少用或不用于年轻人或核性白内障的老年人4、禁用于哮喘和有哮喘史的患者5、儿童慎用,受体激动剂,0.%rimonidine(阿法根)：高度选择性肾上腺素能受体激动剂通过抑制房水生成及增加葡萄膜巩膜途径外引流双重作用达到降眼压目的,碳酸酐酶抑制剂,通过抑制碳酸酐酶的活性使碳酸氢根离子（H03-）产生减少,进而影响房水生成量.以乙酰唑胺为代表,虽能强而快的降低眼压,但可引起一些严重的副作用.成人用量为65-250mg,儿童每公斤体重用5-10mg，6-12小时口服一次。Azopt（派立明）,Diamox用药的注意事项：,1、监控用药：血尿及生化检查，防止代谢性酸中毒的一系列并发症2、磺胺过敏者禁用3、肾功能不全的患者慎用4、适时补充钾盐5、肝功能不良患者需慎用6、定期检查尿常规注意：磺胺结晶，肾绞痛,前列腺素衍生剂,独特的降眼压机制是松弛睫状肌，增宽肌间隙，加快葡萄膜巩膜的外流.不影响心率血压,无肺,心血管和中枢神经系统方面的副作用,是理想安全的药物;本药物特别用于低压性青光眼.缩瞳剂会收缩睫状肌,缩小睫状肌间隙,减少葡萄膜巩膜外流,联合用药有拮抗作用.,五、常用抗青光眼药物的评估,90年代以来新药-前列腺素类药物-肾上腺素类药物-局部碳酸酐酶抑制剂为具体病人选用-最有效副作用又最少药物,1、降眼压作用,（1）-阻断剂-非选择性下降46mmHg（20%35%）-选择性下降34mmHg（15%25%）-夜间作用差-漂移现象（20%25%）-全身用-阻断剂者，噻吗心安作用下降-深色虹膜作用差,1、降眼压作用,（2）前列腺素类药物-Latanoprost（拉坦前列素）-Travoprost（曲伏前列腺）-Bimatoprost(lumigan)作用较Timolol强-眼压下降68mmHg（25%35%）,1、降眼压作用,（2）前列腺素类药物Bimatoprost较Latanoprost作用强3种作用相同，Latanoprost充血少Unoprostone(乌诺前列酮)，作用较前3种差，眼压下降34mmHg深红虹膜作用强,1、降眼压作用,（3）选择性肾上腺素能激动剂0.2%BrimcnidineBid与0.5%timololBid作用相同0.15%Brimcnidinepurite副作用减少,作用相同.,1、降眼压作用,（4）局部碳酸酐酶抑制剂Dorzolamide（杜塞酰胺,Trusopt）TidBrinzolamide（派立明,Azopt）Bid眼压下降19%23%降压作用比-阻断剂略差,1、降眼压作用,（5）胆碱能药物Pilocarpine最常用眼压下降20%30%水溶液4idPilocarpinegelQd缓释剂，长效药物临床已不应用,2、安全性与耐受性,（1）-阻断剂全身：严重心肺副作用12%患者求选用10%停药抑郁疲劳健忘局部：角膜知觉，泪膜耐受性好，滴药后无不适,2、安全性与耐受性,（2）前列腺素类药物-无全身副作用-结膜充血-虹膜颜色加深，睫毛多，长-Bimatoprost较多见,2、安全性与耐受性,（3）Bimatoprost-轻度头痛，疲劳，口干-充血，眼干，过敏（4）局部CAIS-无全身用药副作用-口苦，眼烧灼感,2、安全性与耐受性,（5）胆碱能药物-缩瞳，调节痉挛-依从性差,4、降眼压机制,五、治疗选择,有效性-以住标准：眼压下降20%-目前：一线药可下降30%-一些新药更有效，安全-阻断剂不作为一线药作为辅助药,五、治疗选择,单一药物治疗-最简单的方法-不联合用多种药-前列腺素类药作为一线药,五、治疗选择,附加药物-4类药物均有附加作用-作用机制不同者附加作用强-局部CAIS是一种好附加药,药物应用的趋势,用一种药而不用多种药前列腺素类药作为一线药用增加房水排出的药物阻断剂的应用将减少,青光眼的视神经保护治疗,机制：阻断细胞凋亡途径给予外源性的神经营养因子（一）中医中药：活血化瘀方法口服或肌注丹参，口服益脉康作用：对眼压已控制的中、晚期青光眼的视野有保护或扩大作用,（二）钙离子通道阻滞剂：阻断缺血诱发的细胞凋亡(三)神经营养因子热休克蛋白一氧化氮合酶抑制剂（四）抗氧化剂：VitCVitE视网膜神经节细胞缺血后，再灌注损伤产生大量的氧自由基，加速了细胞缺血性死亡.,青光眼的视神经保护治疗,滤过手术目的：建立新的房水外排途径，使眼压降至正常水平分类：全厚度滤过；控制性（限制性）滤过小梁切除术；非穿透性小梁手术（深层巩膜切除术）.,手术治疗,手术治疗,手术适应证：原发性开角型青光眼晚期进展期，用药不能控制病情进展者.原发性闭角型青光眼：已损害房角影响房水外流局部用药病情不能控制者.先天性青光眼.部分正常眼压性青光眼、某些继发性青光眼、外伤性青光眼、青光眼综合征病人.,手术治疗,术前准备：A超测晶体厚度、眼轴、前房深度。周边虹膜粘连及范围晶体混浊情况：青白联合手术视网膜动脉硬化视力、视野急性发作的闭角型青光眼，应待急性期眼部炎症消退后再行手术术前局部用药进行调整（停用缩瞳剂，减少术后炎症反应；眼局部应用皮质激素交待病情：病情程度、手术目的、可能发生的并发症,手术治疗,术前准备：A超测晶体厚度、眼轴、前房深度。周边虹膜粘连及范围晶体混浊情况：青白联合手术视网膜动脉硬化视力、视野急性发作的闭角型青光眼，应待急性期眼部炎症消退后再行手术术前局部用药进行调整（停用缩瞳剂，减少术后炎症反应；眼局部应用皮质激素交待病情：病情程度、手术目的、可能发生的并发症复合式小梁切除+前房成形术,复合式小梁切除+前房成形术,手术步骤：麻醉：（1）表面麻醉+球结膜下浸润麻醉（2）面神经阻滞麻醉手术位置的选择：（1）首次手术，上方略偏鼻侧；（2）再次手术：结膜充血不明显、结膜瘢痕少易分离、术后不影响滤过泡形成处.,复合式小梁切除+前房成形术,手术步骤：固定眼球的牵引缝线角膜缘牵引缝线优点：1、暴露手术野较好；2、避免上直肌出血；3、减轻患者痛苦.,复合式小梁切除+前房成形术,手术步骤：结膜瓣的选择：（1）以角膜缘为基底的结膜瓣；（2）以穹隆为基底的结膜瓣.,复合式小梁切除+前房成形术,手术步骤：作板层巩膜瓣：1/31/2厚度，同一层面做前房穿刺:(1)放液降眼压；(2)术毕通过此切口向前房注入平衡盐溶液或空气恢复前房，并检查滤过口通畅情况，滤过泡是否能形成和结膜伤口闭合是否严密.,复合式小梁切除+前房成形术,手术步骤：作小梁切除：太靠后增加并发症的危险虹膜周边切除：宽基底，宽度超过小梁切除区,复合式小梁切除+前房成形术,手术步骤：缝合巩膜瓣,复合式小梁切除+前房成形术,手术步骤：调节缝线术后再拆线，紧密缝合巩膜瓣，术后根据需要作激光切除缝线.,复合式小梁切除+前房成形术,抗代谢药物的应用：丝裂霉素C（MMC）：通过干扰成纤维细胞的DNA和RNA蛋白合成或细胞分裂来抑制成纤维细胞的增生.方法：术中应用1次，浓度为0.2-0.4mg/ml用小棉片或海绵片浸透药液后置于结膜瓣下.或巩膜瓣下2-4分钟，去掉药棉片后，立即充分冲洗.注意：抗代谢药物不要接触结膜切口缘以免术后伤口愈合不良造成伤口漏.,青光眼白内障联合手术,安全、简单、一次性控制眼压，并提高视力.是青光眼治疗中一项革故鼎新的变化.,青光眼白内障联合手术,一、联合手术的基本原理（一）从恢复正常解剖因素考虑1、加深了前房深度，并改善了窄房角的解剖结构.2、虹膜远离小梁组织，恢复全部或部分小梁功能.3、减少了瞳孔阻滞.,青光眼白内障联合手术,一、联合手术的基本原理（二）从减少术后并发症考虑：1、减少单一青光眼术后浅/无前房的发病率；2、减少了恶性青光眼的发生率；3、减少了单一青光眼术后引起的白内障加重而视力下降；4、减少了单一青光眼手术后医源性白内障膨胀而引起前房变浅，及眼压进一步失控.,青光眼白内障联合手术,一、联合手术的基本原理（三）从提高手术效果考虑联合手术，可以一次解除多种G发病因素：前房加深；房角增度；晶状体摘除，解除晶状体一睫状环阻滞.（四）从减少手术入路难度考虑,青光眼白内障联合手术,一、联合手术的基本原理(五)从患者接受治疗的角度考虑1、联合手术可以减少患者对多次手术的恐惧心理、紧张情绪；2、减少多次承受手术的精神痛苦；3、减少多次手术的经济费用.,青光眼白内障联合手术,二、联合手术的选择（一）选择单一手术1、单一青光眼手术（1）药物不能控制的青光眼.（2）已确诊青光眼同时伴有早期白内障时，视力在0.3以上者.（3）眼压不易控制且眼部情况复杂的顽固性青光眼：防止术中发生脉络膜上腔驱逐性出血而造成失明.,青光眼白内障联合手术,二、联合手术的选择2、单一白内障手术（1）因白内障引起的视力障碍（视力0.3以下），早期青光眼者；急性闭角型青光眼的临床前期、先兆期、缓解期；慢闭早期：房角无粘连或有1/3的粘连；若仅用少量药物可将眼适控制较好；视野正常者.（2）青光眼滤过术后,青光眼白内障联合手术,二、联合手术的选择(二)选择青