周围神经ppt课件.ppt

周围神经损伤,1,.,脑神经-头面部周围神经脊神经-躯干及四肢植物神经-交通支,运动神经-运动障碍脊神经感觉神经-感觉异常交感神经-营养功能障碍,脊神经,一嗅二视三动眼四滑五叉六外展七面八听九舌咽十迷走副舌下完,2,周围神经传导功能障碍或丧失,3,一、神经干的组成：,神经纤维（感、运、交感、副交），结缔组织，滋养血管，淋巴管1神经束：由神经纤维积聚而成，粗细不同束膜：神经束表面的包膜内膜：由束膜发出，深入束内，分隔神经纤维成多群分隔纤维成群发出疏松组织，引起血管并包于每根神经的周围2神经干：若干神经束集聚并由结缔组织包裹而成其膜称神经外膜3三膜：外膜，束膜，内膜是神经纤维瘤的起源部位,4,周围神经断面,5,6,神经系统的最基本结构,7,.,二周围神经损伤的分类,（一）分类：按病理改变分为三类（seddon)。1神经功能失调：1)病因：撞击，挤压，牵拉致伤；或断端疤痕压迫2)病理：轴突完整，传导障碍，不发生神经变性。3)临床表现：运动障碍重；感觉障碍轻；主观麻木感；营养正常；无肌肉萎缩；电反应存在。4)预后：除疤痕粘连需手术外，余在1-6周内多能自行恢复。,8,2神经轴突断裂：1)病因：严重挤压，如骨折断端或石膏压迫2)病理：轴突及髓鞘断裂并发生华勒氏溃变3)临床表现：感觉，运动障碍重；电反应消失；可发生肌肉萎缩。4)预后：多在数月内恢复；少数不恢复者可手术探查或松解,二周围神经损伤的分类,9,.,3、神经断裂：1)病因：锐利物刺伤或严重牵拉2)病理：部分或完全断裂3)临床表现：运动、受损神经支配区感觉完全丧失；肌肉萎缩；营养性改变显著；电反应消失4)预后：需手术。断端处常有神经痛,二周围神经损伤的分类,10,（二）损伤神经的溃变和再生,1运动神经组织结构：轴索-神经纤维髓鞘-由郎飞氏结节形成节段雪旺氏鞘-外膜2华勒氏溃变：以远端为主，轴突消失，管道变窄（伤后48小时开始）1）远端：华勒氏溃变：轴索，髓鞘断裂，崩解成颗粒遗留神经膜束状管道终末变性-形成不规则形态轴突，髓鞘吸收消失，仅留神经膜的束状管道再生提供条件。2）近端：退行性变，仅波及1-2个节间接。损伤靠近胞体，又引起细胞死亡，手术无救,11,12,3损伤神经的修复：断端连接；轴突再生；终末器官调整1）雪旺氏细胞增生连接：伤后4h开始，3-4周形成神经内膜管，成为神经再生的导管2）轴突爬行生长：近端在伤后10天开始，平均每天1-2mm，但须长过末端终末器官，待髓鞘恢复完整，才能恢复功能。其生长方式为：轴突断端分裂成许多丝状神经原纤维向外生长，两种可能：进入远端膜管神经连接未进入远端膜管者形成神经瘤3）终末器官调节神经膜与肌膜融合，刺激陈旧终板再出现或形成新的接触区。,（二）损伤神经的溃变和再生,13,.,三、临床表现与诊断,一、主动运动丧失：软瘫；肌张力下降；腱反射消失。,肌力检查分为六级：0级：肌肉完全无收缩，肌腱张力无变化。1级：可扪到及看出肌肉收缩及肌腱张力增加，但不能使关节产生运动。2级：排除肢体重力，肌肉收缩可使关节主动活动，且活动可达正常范围。3级：抗地心引力，关节可主动活动至正常范围。4级：抗地心引力及检查者所加给的一定阻力，关节可活动至正常范围。5级：正常肌力。,14,15,臂丛神经损伤,16,腓总神经损伤,17,正中神经断裂,18,19,20,（二）感觉障碍：,三、临床表现与诊断,21,.,（三）植物神经功能障碍：主要控制汗腺的分泌和血管的舒缩。症状：出汗停止、皮肤干燥、脱屑、皮肤纹渐变平、光滑发亮、指甲发弯出现横嵴。（出汗是恢复迹象）无汗区与感觉消失区相符合；初期：血管扩张：发热感，潮红或发绀。2周：血管收缩：温度逐渐下降至稍低正常皮温，皮肤苍白。,三、临床表现与诊断,22,.,（四）神经干叩击试验：（Tinel)新生的感觉纤维有叩击痛，可用来判断神经再生的情况叩，压伤处以下神经干，出现反射痛或触电感；提示恢复。（五）电刺激：伤后3-7天消失；伤后12-14天直流电刺激有显著变化(六）肌电图：正常时肌肉松弛：为一直线，为静息状态肌肉轻收：呈现一个或多个运动电位，为混合相肌肉强收：密集电位，为干扰相断裂2-4周，可见纤颤或正相电位恢复期少数运动电位,三、临床表现与诊断,23,.,24,肌电图的临床意义1）确定有无神经损伤及损伤程度；分别检查所支配肌肉的肌电反应。2）鉴别神经源性和肌源性损害；协助鉴别周围神经损伤与脊髓前角疾患所致肌肉麻痹。3）观察神经再生的进程及质量。,神经传导速度的测定正常：速度：4070m/s断裂：速度：0m/s神经损伤的部位和程度进针部位。,25,.,神经损伤治疗目的,早期：恢复神经的传导功能晚期：肢体功能的重建,26,四、治疗要点：,（一）早期处理1防止畸形：畸形影响后期神经手术，伤肢功能位固定。2防止肌萎缩：影响神经术后的功能恢复。尽早采用直流电刺激、推拿的治疗。3解除骨折端压迫：尽快复位。,27,（二）手术指征,1开放性神经损伤1）神经初期缝合术：8h内的切割伤，污染轻者。缝外膜或束膜2）神经修补术：压扎，捻挫，污染重者。清创时黑丝线将断端固定在肌肉上，伤口愈合3-4周后再行神经修补3）神经切除术：适用于已污染者。清创时可切除污染的外膜或污染的神经。待伤口愈合后再行神经修补,28,2闭合性神经损伤：一般不行早期探查，下列情况例外（1）骨折断端压迫神经：x光片证实；体征支持。（2）神经损伤经观察功能无恢复者：观察6-12周。（3）神经损伤的症状（瘫痪）体征持续加重者。,（二）手术指征,29,（三）手术操作原则和方法,1无损伤技术：1）止血带的应用；2）手术放大镜或手术显微镜的应用；3）显微器械及缝线的应用；4）创面持续保持湿润；5）应用双极电凝器进行充分的止血。2显露：游离先由伤处近、远两段的正常神经开始向伤处游离；游离时用橡皮片提起，注意勿伤分支。3吻合断端：1）彻底切除病变组织，以免造成吻合口瘢痕增生而影响再生纤维通过。2）神经吻合口断端应无张力。3）束型与功能的配对。,30,31,32,（三）手术操作原则和方法,4、神经缺损的处理：游离二端神经干改变神经位置改变肢体位置骨干缩短神经移植5、神经吻合口及神经移植段应处在良好的神经床,33,.,第三节、神经损伤的修复手术,（一）神经松解术（探查）1手术指征神经挤压伤（腕管综合症，尺神经卡压，腓总神经损伤伤）神经缺血性压迫（止血带损伤，缺血性肌挛）神经牵拉伤（臂丛神经，坐骨神经）灼性神经痛放疗后疤痕压迫火器伤,34,确定松解术式,电刺激反应阳性-神经外松解术电刺激反应弱阳性-神经内松解术电刺激反应阴性术中神经触摸有硬结者-神经内松解术,35,第三节、神经损伤的修复手术,2.手术及要点：（1）神经外松解术：切除增厚的外膜切除基底的疤痕或骨痂将神经移到健康组织包围中（2）神经内松解术：切开神经外膜，分开神经束将神经束由疤痕中松解出来,36,37,功能判断：电生理刺激器刺激神经断面运动神经：产生肌肉收缩远端感觉神经：无反应运动神经：无反应近端感觉神经：产生疼痛,第三节、神经损伤的修复手术,38,第三节、神经损伤的修复手术,2.手术及要点：（1）神经外松解术：切除增厚的外膜切除基底的疤痕或骨痂将神经移到健康组织包围中（2）神经内松解术：切开神经外膜，分开神经束将神经束由疤痕中松解出来,39,第三节、神经损伤的修复手术,二、神经缝合术,40,神经近侧断端有假性神经瘤远侧断端有瘢痕组织,41,切除假性神经瘤至正常神经组织,42,43,44,神经外膜缝接法的主要缺点,难以准确地对接相应的神经束，在各束断端之间会发生分离、重叠、扭曲、叉开，或有个别神经束从缝合口穿到外膜之外，以及结缔组织或血液进入吻接处的间隙，致神经再生不满意。,45,46,47,神经外、束膜缝合对比,神经外膜缝合神经内无瘢痕神经束不能准确对合轴突易错向生长神经束膜缝合神经束对接好，但尚不能迅速准确鉴别神经功能