胰岛素泵的剂量调节PPT课件.ppt

胰岛素泵的剂量调节,内容,用泵前的准备和血糖控制目标确定用泵的起始剂量基础率的调节矫正大剂量的调节餐时大剂量的调节和多种大剂量波形的灵活应用临床特殊情况下的剂量调整如何调回多点注射,持续皮下胰岛素输注（CSII）,胰岛素泵能模拟正常人体胰腺的胰岛素分泌模式，持续24小时向患者体内输入微量胰岛素。两种给药方式：基础输注率大剂量：餐前大剂量矫正大剂量,基础率胰岛素,作用：预设的持续输注的速、短效胰岛素满足代谢需要，抑制肝糖的输出,运动时使用减量的基础率,增加基础率，防止黎明现象,基础率,大剂量胰岛素,餐前大剂量（餐时胰岛素）作用：对抗进餐中的碳水化合物，促进外周葡萄糖的利用矫正大剂量（补充大剂量）作用：解决任意时间出现的高血糖,餐前大剂量,补充大剂量,准备工作（一）,医生或医疗小组提供24小时的咨询服务.家庭成员或其他亲属接受有关糖尿病知识的教育.多次的血糖自我监测（三餐前后、睡前、0:00、3:00，以及有低血糖或高血糖症状时）.固定的饮食计划（在基础率调整结束前，不要食用含脂肪过多的食物，不要在睡前吃零食）.毛细血管血糖与静脉血糖的对比.,准备工作（二）,中、长效胰岛素的洗脱期：中效：1820小时.长效：至少24小时.选择注射部位：腹部：胰岛素吸收最快，更具有可预测性，受活动的影响较少.部位的更换：其它可选择的部位包括臀部、大腿外侧上部、上臂，距离前一个部位35cm.,根据CSII控制血糖的目标范围，制定个性化的目标,成年病人的控制目标：空腹：4.4-6.1mmol/L老年人5mmol/L合并低血糖反复发作或无感知性低血糖：餐前：5.6-8.9mmol/L怀孕时：餐前：3.3-5mmol/L餐后2小时：6.7mmol/L,内容,用泵前的准备和血糖控制目标确定用泵的起始剂量基础率的调节矫正大剂量的调节餐时大剂量的调节和多种大剂量波形的灵活应用临床特殊情况下的剂量调整如何调回多点注射,尚未使用胰岛素的患者：T1DM：一日总量体重（kg)0.4T2DM：一日总量体重（kg)0.6使用胰岛素注射（血糖控制尚可）的患者：一日总量用泵前胰岛素量(75%-80%),确定泵治疗初始胰岛素总量：,根据患者情况估计全天胰岛素总量,临床实践应用,根据患者具体血糖情况而定：如血糖正常或接近正常，可以按照常规如血糖过高，应从略少于或相当于原剂量开始临床实际情况：往往为过高血糖，起始需要剂量等于或大于原剂量，稳定后可以逐渐减量,妊娠孕妇全天胰岛素总量估计,用泵前每日胰岛素总量,泵治疗的起始剂量,总基础量,总餐前量,每小时基础率（单位/小时）,早,中,晚,75%80,50%,50%,1/24,20%,15%,15%,图示：,注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量，60%用于餐前量，40%用于基础率。,用泵前总量：40u,用泵的起始剂量：30u,总基础量：15u,总餐前量：15u,每小时基础率：0.6u/h,早：6u,中：4.5u,晚：4.5u,75,50%,50%,1/24,20%,15%,15%,举例,内容,用泵前的准备和血糖控制目标确定用泵的起始剂量基础率的调节矫正大剂量的调节餐时大剂量的调节和多种大剂量波形的灵活应用临床特殊情况下的剂量调整如何调回多点注射,调整基础率的原则,基础率的调整应在血糖波动之前23小时（短效胰岛素）或1小时（超短效胰岛素）.每次调整基础率应增加或减少0.1u/小时（尤其对1型病人）；如基础率1u/小时，可增减0.2u/小时比如：患者（使用短效胰岛素）血糖在临晨1点开始下降，这时应该在22:00和23:00开始设置一个较低的基础率，这个基础率按照每小时降低0.1U逐步达到目标。60患者会出现黎明现象，若有该现象时，可将基础量加倍，特别是5:007:00.,粗调基础率,开始可只设一段基础率，根据次日一天的血糖监测结果判断是否需要增加第二段基础率。每餐前BG与前一餐餐后2小时BG相比(睡前vs晚餐后2小时、3:00vs睡前、早餐前vs3:00）,改变超过2mmol/L以上，提前2到3小时开始增加或减少基础率，以0.1u/小时增减.临床上常分为36段:如0:00-3:00；3:00-9:00；9:00-24:00,正常人基础胰岛素分泌,两个峰时：6:00-7:0016:00-18:00两个谷时：11:00-14:0023:00-2:00,a,葡萄糖毫摩尔/升,胰岛素mU/千克/分钟,Source:PerrielloGetal;Diabetologia.1991Jan;34(1):21-8,IV胰岛素输注,a,5.5,6.5,0.16,0.14,0.12,0.10,22.00,24.00,02.00,04.00,06.00,08.00,多段基础率理由:1型患者中存在的黎明现象,基础率的六段参考表,举例,某患者晚餐后2小时BG为8.0mmol/L(20:00)，睡前为10.5mmol/L(22:00),凌晨为8.0mmol/L(3:00)第二天空腹为5.8mol/L(6:00).则20:0022:00pm：增加0.1u/小时；22:000:00：不变；0:003:00：减低0.1u/小时；3:006:00：减低0.1u/小时.,在检测过程中，血糖要控制在目标血糖值的30mg/dl(1.7mmol/L)的波动范围内.在检测基础率的几天中，稳定其他的参数非常重要:1、进食标准餐，防止脂肪食物对您的血糖有延迟影响，很难计算餐前大剂量.2、检测基础率的时候，不要做激烈的运动，除非是每天都做的运动.3、在生病或者感染期间，不要做基础率检测.,基础率的精细调节,夜间基础率的精细调节,晚餐前血糖达标，开始.18:00晚餐，餐前量.餐后2小时(20:00左右)，检测血糖.目标值是不超过晚餐前血糖50mg/dl(2.8mmol/L).23:00检测血糖.如果血糖值在100250mg/dl(5.614mmol/L)，继续进行测试.3:00检测血糖.血糖在90250mg/dl(514mmol/L)范围内时继续检测.7:00检测血糖(不吃早餐），每2小时一次，直到中午.如果血糖值在70250mg/dl(414mmol/L)，继续进行测试.吃午餐时，监测您的血糖，给足够的餐前量后再进餐.根据血糖结果调整基础率，直到夜间血糖的波动不超过30mg/dl(1.7mmol/L).然后再检测一天，以确认结果.,先进行夜间基础率的调整：1、消除夜间低血糖患者可以整晚安然而睡，提高患者的依从性2、改善黎明现象,夜间基础率调整,根据睡前、3点和空腹的血糖调整基础率。如以上任意一点血糖连续两天高于目标范围则提前增加0.1u/h；如果以上任意一点血糖连续两天低于目标范围则提前减少0.1u/h。60%的患者都有黎明现象，若3am血糖与空腹升幅大于2mmol/L时，可在此期间增加第二段基础率，一般为第一段基础率的1-2倍。,夜间基础率调节,基础率:0:000.6u/h,确定/调整夜间基础率,稳定而良好的基础率,23:00,6.7,3:00,6.5,7:00,5,保持非进餐状态的血糖稳定(夜间&两餐间),正确设定夜间基础率:,稳定而良好的基础率,血糖上升，应增加基础率,基础率:0:000.6u/h,23:00,6.7,3:00,6.9,7:00,10.4,基础率：1.0:000.6u/h2.3:001.2u/h3.7:000.6u/h,23:00,6.7,3:00,6.9,7:00,4.6,-,血糖增幅2mmol/l，基础率可增加1倍,良好而稳定的基础率,确定/调整夜间基础率,黎明现象,在血糖开始升高或降低的23个小时前就开始调整基础率,0:003:007:000:00,如：有黎明现象基础率分三段1.0:000.6u/h2.3:001.2u/h3.7:000.6u/h0.6u/h1.2u/h0.6u/h,白天基础率调节,让患者遵照他们的饮食习惯进餐:但不要在两餐之间进食将餐后2hr血糖与下一餐的餐前血糖进行对比：如果血糖升高增加基础率如果血糖降低降低基础率餐后2hr血糖与下一餐前血糖比较，相差不2.8mmol/L确认血糖的变化：调整的23天内进行多次血糖监测-观察血糖的变化趋势,如果餐前BG很低，应考虑降低白天基础率,基础率：1.0:000.5u/h2.3:000.7u/h3.9:000.5u/h,6.7,60g,6.0u,7.5,4.5,45g,4.5u,7,4.3,75g,7.5u,6.9,Note:可能需要调整白天基础率的起始时间,确认/调整白天基础率,5.5,调整后要测试血糖,基础率：1.0:000.5u/h2.3:000.7u/h3.7:000.6u/h,ICR:1:10,如果餐前血糖高于餐后血糖，应增加白天基础率,基础率：1.0:000.5u/h2.3:000.7u/h3.9:000.6u/h,60g,6.0u,45g,4.5u,75g,7.5u,确认/调整白天基础率,基础率：1.0:000.5u/h2.3:000.7u/h3.9:000.5u/h,ICR:1:10,精细调节日间基础率,分段进行：早餐-午餐前，午餐-晚餐前，晚餐-睡前在延迟进餐或遗漏一餐状态下调整，每1-2小时测一次血糖若6-8小时内血糖的波动不超过30mg/dl，基础率合适.然后再检测一天，以确认结果.,34,基础率不足或过高的表现,基础率不足表现：不吃饭血糖也会升高；餐前餐后都是高血糖；经常需增加餐前或补充大剂量来纠正高血糖基础率过高表现：经常低血糖（特别是半夜低血糖、早餐前低血糖、白天低血糖）；不吃饭就低血糖,以下情况需要调整基础量,体重的显著变化:增加或下降510%以上活动量的显著变化低热量饮食(减肥):基础率减少10%30%妊娠:3:00基础率减少；黎明时增加23倍（与3:00基础率比较）生病或感染期间：通常需要增加基础率月经：月经前增加基础率，月经后可能减少基础率合并其他用药：如强的松，需增加基础率,内容,用泵前的准备和血糖控制目标确定用泵的起始剂量基础率的调节矫正大剂量的调节餐时大剂量的调节和多种大剂量波形的灵活应用临床特殊情况下的剂量调整如何调回多点注射,胰岛素矫正大剂量,作用：纠正餐前或任意时间的高血糖计算补充大剂量的方法：补充剂量=(BG-Y)/ISFBG=目前血糖值Y=理想血糖值ISF（胰岛素敏感系数）,敏感系数:（X）=定义：注射1单位胰岛素25小时BG降低的数值为x（mmol/L）.,胰岛素敏感系数,注：影响因素：DKA、肾功能衰竭、使用糖皮质激素、体重的显著变化、体力活动.,SkylerJSet，DiabetesCare1982,胰岛素敏感系数（ISF）1800/1500法则,计算方法：假设理想中餐后2小时血糖值(Y)=8mmol/LX(ISF)=1500/28.4/182.9mmol/L则：补充剂量=(BG-Y)/X=(13-8)/2.91.7u,举例,餐前测得高血糖，可将该补充剂量100%加入加餐前量餐后测得高血糖，可80%给予（避免低血糖）睡前测得高血糖，可50%-80%给予（避免低血糖）,使用矫正大剂量时的注意事项,举例,患者45岁，一日胰岛素总量42U，某点血糖12mmol/L，要求控制在6mmol/L。ISF=1500/42/18=2补充量=126/2=3餐前3U餐后2.4U睡前1.5-2.4U,检测补充大剂量（一）,目的：1个单位胰岛素能降低多少mg/dl(mmol/L)的血糖，即胰岛素敏感系数若在4小时内未给大剂量或进食的时候，开始测试：计算和注射补充大剂量第2小时和第3小时检测血糖,血糖会下降。任何时候下降低于70mg/dl(4mmol/L)，停止测试并治疗低血糖.,检测补充大剂量（二）,4.第4小时测血糖：血糖值在目标血糖的30mg/dl(1.7mmol/L)内，胰岛素敏感系数可能是正确的.血糖值比目标血糖高30mg/dl(1.7mmol/L)以上，减小胰岛素敏感系数.血糖值比您目标血糖低30mg/dl(1.7mmol/L)以上，加大胰岛素敏感系数.,当患者纠正他的高血糖时，应在2hr内进行血糖监测，以确定血糖是否达标（2.8mmol/L增加餐前量b.平衡:2.8mmol/L之内不需调整餐前量c.减低:减少餐前量计算公式：少打的餐前大剂量=（餐后血糖-餐前血糖）/胰岛素敏感系数总的餐前大剂量=原先的餐前大剂量+少加的餐前大剂量,举例,调整方法：根据1500法则，X(胰岛素敏感系数)=1500/32.9/182.5mmol/LFBG为5.8mmol/L，用6U餐前大剂量，早餐后血糖为11.6mmol/L少加胰岛素=(11.6mmol/L-5.8mmol/L)2.5mmol/L2U即表示该餐前大剂量可调整为（62）8U,碳水化合物/胰岛素比例,计算公式每天碳水化合物（克数）全天餐前胰岛素总量含义：1u胰岛素所对应的碳水化合物的克数.由每个人的胰岛素敏感性决定.一般为10-15g/u，超重或肥胖可达5g/u，消瘦者为20g/u.,计算餐前大剂量,确定碳水化合物/胰岛素比例确定要吃食物中糖类克数估算进食所需胰岛素剂量,检测餐前大剂量,用餐，注射大剂量.餐后2小时测血糖,升高应50mg/dl(2.8mmol/L).餐后3小时再次检测,血糖应下降.如果血糖70mg/dl(4mmol/L)，停止测试并治疗低血糖.餐后4小时,血糖与餐前比应在30mg/dl(1.7mmol/L)的波动范围内.重复检测直到您认为得到了正确的相关系数，然后再检测一次确认结果.,10,50,100,RateofChange(小时),PercentageofChange,碳水化合物,蛋白质,脂肪,0.25,1.5,3,12,不同食物成分影响血糖,胰岛素泵餐前大剂量输注方式,常规大剂量（常规波：每分钟输注1.5U）方波大剂量（方波：30分钟8小时输注规定大剂量胰岛素）双波大剂量（双波：正常波双波）,Time,Insulin,DualWave,常规波,方波,双波,Time,常规大剂量,Time,Insulin,常规大剂量：马上进行全部输注,每分钟输注1.5U剂量的胰岛素一般用于每天以碳水化合物为主的进餐和零食以及纠正餐后的高血糖,方波大剂量,方波大剂量:在30分钟到8小时内均匀输注一个大剂量,一般用于需要更长时间吸收的食物或延迟吸收的情况通过输注时间的延长，胰岛素更加符合血糖值使用该特性的建议包括:长时间餐如宴会自助餐儿童用餐时间较长由于胃轻瘫而延迟消化,Insulin,Time,双波大剂量,双波大剂量:一个常规大剂量后输注一个方波大剂量,当摄入同时含有容易消化部分和需要长时间才能吸收的混合食物时,可使用该特性。使用该特性的建议包括:一餐食物包括水果沙拉及其后的比萨饼中国人的年夜饭、宴会,双波大剂量的单位数=常规大单位+方波大剂量单位的总数,合理使用双波大剂量,当我们食用多种成分不同的食物时（碳水化合物蛋白质脂肪），餐后血糖控制不佳时，我们应想到使用双波.给药方式：1）bolus的2/3量通过Normal波给予2）bolus的1/3量通过Square波给予高蛋白质食物：分2小时给高脂肪食物：分34小时给高蛋白质食物：分1小时给高脂肪食物：分2小时给,超短效胰岛素,短效胰岛素,临床实践应用,根据患者具体血糖稳定性、餐后血糖值及升高幅度而定：如全天空腹及餐后血糖都较稳定，可以按照常规量如全天空腹血糖过高，应适当增加基础量比例如餐后血糖升高幅度较大，血糖值较高，应适当增加餐前量比例,内容,用泵前的准备和血糖控制目标确定用泵的起始剂量基础率的调节矫正大剂量的调节餐时大剂量的调节和多种大剂量波形的灵活应用临床特殊情况下的剂量调整如何调回多点注射,1.CSII围手术期应用疗效评价,控制糖尿病患者高血糖更迅速、更安全、更平稳可以减少择期手术患者的术前等待期可以更安全、方便、及时地控制术中血糖更平稳控制术后血糖，促进手术创面愈合,择期手术：FPG6.0mmol/L，2hPG7.8mmol/L急诊手术：如病情允许，血糖13.3mmol/L,术前快速粗调由于手术前一日晚开始禁食，故停止早餐前大剂量术中上麻醉前测血糖，一般全麻时需停泵（低代谢）结束时即恢复基础率局麻或硬膜外麻使用基础率维持术后如禁食则基础率维持（不加餐前量），一般基础率1030%（应激反应）如进流质则22:006:00基础量不变，把原来餐前量的5080%平均分布到原来6:0022:00的基础率上,围手术期胰岛素泵的应用,2.运动时的注意事项,估计临床情况：代谢状态、心血管系统的功能、并发症的情况合理的运动计划：强度、持续时间、频率血糖自我监测的重要性认识立即出现和延迟出现的低血糖,运动时胰岛素剂量调整,冬季运动注意事项,保证胰岛素泵的适当温度冬季运动时，葡萄糖的利用更迅速：维持体温消耗更多的热卡以及活动本身适当减少基础率和餐前量,3.生病期间的注意事项,继续使用胰岛素：特别是基础