痛风的治疗ppt课件

痛风的诊断与治疗（Gout）,1,痛风,血尿酸增高引起的急性关节炎反复发作检查：血尿酸治疗：消炎止痛别嘌呤醇,2,痛风的认识历史,公元前4世纪至18世纪帝王病富贵病1634年AntonjVanLeeuwenhock用显微镜找到痛风石尿酸盐结晶1776年瑞典药剂师CarlW.Scheels证实尿酸结石中有“结石酸”1798年法国化学家AntoinedeFrurcroy重新命名尿酸1876年AfredB.Garrod证实尿酸与痛风有密切关系1960sHollander&McCarty关节腔注射单水尿酸钠滑液中发现尿酸盐晶体1980sH.RalphSchumacher无症状关节中发现尿酸盐晶体,3,晶体性关节炎,痛风：尿酸盐晶体（MSU）假痛风：焦磷酸钙（CPPD）假假痛风：碱性磷酸钙（羟基磷灰石，apatite)类固醇胆固醇夏科莱登（Charcot-Leyden）晶体其它,4,痛风,是嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组疾病临床特点：高尿酸血症痛风性急性关节炎反复发作痛风石沉积痛风结节肿性慢性关节炎尿酸肾病,5,流行病学,在我国，痛风患病率70年代以前较少见80年代逐年上升90年代直线上升,6,血清尿酸平均水平的变化趋势,方圻等：中华内科杂志22：434杜蕙等：中华风湿病学杂志1998；2（2）,（均数(mg/dl)）,7,高尿酸血症患病率变化趋势,方圻等：中华内科杂志22：434杜蕙等：中华风湿病学杂志1998；2（2）,（患病率%）,8,血尿酸水平,正常值范围高尿酸血症umol/L(mg/dl)umol/L(mg/dl)男性150380（2.46.4）420（7.0）女性更年期前100300（1.65.0）350（6.0）更年期后同男性同男性约5-12%的高尿酸血症患者最终发展成为痛风,9,血尿酸水平与痛风发病率,血尿酸水平(mg/dl)痛风发病率9.07.08.9%7.08.90.50.37%420umol/L24h尿尿酸：正常人低嘌呤饮食5天600mg常规饮食1000mg滑液尿酸盐结晶痛风结节抽吸物尿酸盐结晶,24,痛风的X线检查,软组织肿胀软组织内不规则团块状致密影关节软骨缘破坏，关节间隙狭窄关节边缘偏心性骨质凿蚀样缺损,25,诊断标准（1977年美国ACR),符合其中三项中之一项中可确诊1.关节液中有尿酸盐结晶2.痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶3.具备下列临床、实验室和X线征象等12条中的6条者：,26,12条:,1)1次以上的急性关节炎发作2)炎症表象在1天内达到高峰3)单关节炎发作4)观察到关节发红5)第一跖趾关节疼痛或肿胀6)单侧发作累及第一跖趾关节7)单侧发作累及跗骨关节8)可疑的痛风石9)高尿酸血症10)关节内非对称性肿大（X线照相）11)骨皮质下囊肿不伴有骨质糜烂（X线照相）12)关节炎症发作期间，关节液微生物培养阴性,27,痛风性关节炎的临床诊断,典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期持续的高尿酸血症用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解,28,鉴别诊断,急性痛风性关节炎慢性痛风性关节炎蜂窝织炎，丹毒骨性关节炎化脓性关节炎类风湿关节炎反应性关节炎银屑病关节炎创伤性关节炎骨肿瘤风湿性关节炎其它晶体性关节炎,29,治疗,总体目标急性期迅速控制痛风性关节炎的急性发作并预防急性关节炎的再次复发急性发作期过后纠正高尿酸血症以预防尿酸沉积对关节、肾造成损害血尿酸维持在理想目标值：297-357mol/L（5-6mg/dl）,30,一般治疗,低嘌呤饮食戒酒减肥控制总热量，多运动碱化尿液:尿PH6.2-6.8避免外伤、受凉、劳累避免使用影响尿酸排泄的药物,31,食物嘌呤含量分类,分类嘌呤含量（mg/100g）举例类高（1501000）动物内脏，凤尾鱼，沙丁鱼，肉汤类较高（75150）鲤鱼、鳕鱼、鲈鱼、大比目鱼、小虾、淡菜、鳗鱼、鳝鱼；鹅、鸽、鸭、野鸡；兔、猪肉类较少（75）青鱼、鲱鱼、鲑鱼、白鱼、龙虾、蟹、牡蛎鸡、火腿、羊、牛肉、面包、麦片、麦麸芦笋、菜花、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇类很少奶类；蛋类；其它谷类、蔬菜类；水果、干果类及各种饮料,32,饮食选择,类类类类急性期禁吃禁吃少吃自由选择慢性缓解期禁吃少吃自由选择自由选择高尿酸血症禁吃少吃自由选择自由选择,33,一般治疗,低嘌呤饮食戒酒减肥控制总热量，多运动碱化尿液:尿PH6.2-6.8避免外伤、受凉、劳累避免使用影响尿酸排泄的药物,34,急性关节炎期的治疗,卧床休息，抬高患肢尽早使用抗炎止痛药物治疗包括秋水仙碱、NSAID、激素、镇痛药开始治疗的早晚比具体选择哪一类药要主要越早开始治疗，病人缓解越快越彻底不要改变降尿酸药物治疗方案“不加不停”,35,秋水仙碱,药典首次1mg，以后每23小时0.5mg直至疼痛缓解出现恶心、呕吐或腹泻24h总量达6mg以后改0.5mgTid维持目前观点：0.5mgBid,36,非甾体抗炎药(NSAID),口服：传统NSAID：萘普生瑞力芬消炎痛莫比可芬必得罗丁双氯酚酸乐松尼美舒利优妥COX-2抑制剂：西乐葆肌肉注射：可塞风,37,传统NSAID胃肠损害的预防,传统NSAID有胃肠损害无症状无溃疡识别高危人群，并采取预防措施尽可能选用胃肠安全性高的NSAIDCOX-2抑制剂：西乐葆,38,皮质激素,口服：Prednisone10mgqdtid肌注：得宝松关节腔内注射,39,降尿酸治疗,促进尿酸排泄药物丙磺舒苯磺唑酮苯溴马隆抑制尿酸生成药别嘌呤醇,40,降尿酸药物的使用原则,小剂量开始，逐渐加大剂量根据血尿酸水平调整剂量血尿酸水平控制目标值5mg/dl（300mmol/l）开始加用降尿酸药时预防性使用秋水仙碱或NSAID具体降尿酸药的选择要考虑尿酸排泄量、肾功能及有无肾结石等因素,41,降尿酸药物的选择,促尿酸排泄药：年龄60岁肾功能正常常规饮食下24h尿尿酸排泄700mg无肾结石,42,苯溴马隆作用部位,43,苯溴马隆（痛风利仙，立加利仙）,抑制尿酸在肾小管重吸收毒性作用轻微对肝肾功能无影响开始剂量50mgqd逐渐加量至100mgqd,44,抑制尿酸合成药别嘌呤醇,45,别嘌呤醇的用法,50300mg/天，每天一次晨服肾功能不全者需调整剂量Ccr别嘌呤醇剂量90ml/min300mg/d60ml/min200mg/d30ml/min100mg/d30ml/min50100mg/d单用或与促尿酸排泄药联合使用,46,别嘌呤醇的副作用,轻度过敏反应：2，皮疹及瘙痒别嘌呤醇过敏综合征非常少见，但一旦出现可致死亡，死亡率可高达20临床表现：发热、嗜酸性粒细胞增多、皮疹、肝功能异常、肾功能不全及血管炎呈明显的剂量依赖性多发生在有肾功能不全、服用别嘌呤