神经性吞咽障碍的治疗ppt课件

神经性吞咽障碍的临床治疗,1,概念神经性吞咽障碍是由于神经系统疾病引起的与吞咽有关的肌肉无力或运动不协调引起的吞咽障碍。常见病因包括：脑血管意外、脑外伤、脑肿瘤、帕金森病、重症肌无力、多发性硬化、吉兰-巴雷综合征,2,治疗目的,减少吸入性肺炎的发生机会,减少使用鼻饲机会,增强用口进食的能力及安全性,增加进食乐趣,3,治疗方法,直接治疗可以改善患者进食功能，主要包括一些感官刺激、口部运动等电刺激治疗可以立即获得进食功能的改善,即时效应明显，可作为综合治疗的重要组成部分,如VitalStim等扩张治疗间接治疗(代偿性治疗)改良姿势或食物质地以减少吞咽困难,4,直接治疗,适应症：患者意识状态清醒、全身状态稳定、能产生吞咽反射、少量吸入或误咽能通过随意咳嗽咳出。,5,一、感官刺激,热刺激：增加中枢神经系统对吞咽功能的敏感性冷刺激：使肌张力降低，促进感觉摩擦感：使肌张力正常化振动感：增加本体感觉输入，使张力正常拍感、扫感：增加口部意识，刺激低张肌肉,6,7,二、口颜面运动肌群的训练,下颌的运动训练唇的运动训练舌头运动,8,疗程及剂量,最少两星期疗程每日4-5次，每次5-10分钟,9,三、特殊方法,a.门德耳森手法(MendelsohnManeuver)目的：可帮助提升咽喉以助吞咽功能步骤：进食小口食物咀嚼吞咽以食指及拇指将环甲骨上推,10,b.声门上吞咽(SupraglotticSwallow)目的：增加病人气管的保护步骤：吸一口气及维持着进食一口食物吞咽呼出口气及咳嗽再吞一次呼吸,11,c.用力吞咽及干吞多次干吞，可清净少量剩余在咽喉的食物,12,Vocastim-Master吞咽言语诊治仪,低频脉冲电流:低频电流是频率低于1000Hz的脉冲电流。吞咽言语诊治仪的低频电流模式为：（1）IG30,IG50,FM,UR(超刺激电流)为典型的循环刺激，止痛和肌肉松弛电流（2）FaS(感应冲击电流)以及T/R(指数电流)。FaS和T/R是专门为神经和肌肉刺激进行的。T/R是唯一适应于刺激部分和完全神经麻痹的电流。,13,UR（超刺激电流）：UR的刺激频率为143Hz，是由脉冲时间为2ms的矩形波脉冲组成的。它引发肌肉的起伏和按摩的特性，通常认为是电刺激按摩IG30(脉冲直流电,三角形脉冲，大约12Hz，T30ms)和IG50(脉冲直流电,大约8Hz，T50ms):属于引发发红和止痛振颤的频率。这两种电流会由于它们的低刺激频率引发清晰的肌肉振动或振颤，能引发最大的血管扩张效应。IG30和IG50是NMEPS和NMEAS预热中通常使用的一种电流模式。,14,FM(频率调制电流):FM特点是其大约1ms的针状脉冲。长时间和固定变化的间隔导致714Hz连续变化的频率。这表示它是一种引发振颤的电流，与IG30和IG50引发的效应相同。FM是一种造成患者极小疼痛的电流。固定变化的频率正是FM被归为随机刺激电流的原因。，非常适合于肌肉紧张状态的松弛和疼痛治疗。,15,Fas(感应冲击电流)(脉冲时间1ms，间隔时间20ms，收缩/间隔时间：可独立选择):FM通常应用在治疗肌肉萎缩，训练神经或训练肌肉。FaS适合刺激健康和轻微受损伤的神经肌肉系统。(T/R)指数电流：T/R主要针对麻痹治疗，用于选择性肌肉刺激.,16,电刺激治疗,17,VitalStimElectro-stimulator,低频电刺激器波形双向方波波宽700ms输出:0-60mA,频率:30-80Hz变频固定,适应证神经性吞咽障碍癌症(头、颈、肺)放疗前、中、后急性、慢性CVA肌肉障碍(环咽肌),18,适合大多数患者,更多的刺激在舌骨和外在舌肌肉.,适用于大多数咽部和喉部运动缺陷,适用于原发性会厌谷滞留和喉部移动功能障碍患者,在治疗中注意正确放置电极,沿中线垂直放置时，其最下方电极不能放置于环状软骨以下的位置。沿中线两侧放置时，其旁侧不可过远，调整刺激强度，初次治疗强度在4,58mA，以后根据患者感觉调整。以出现“抓握”“挤压”“拽”等感觉但可以耐受为度。指导患者治疗过程中尽可能持续的配合点刺激的频率做吞咽动作，并根据吞咽障碍的程度不同进行口面部运动、咽刺激及饮食指导。在治疗前及治疗2个疗程后按照才藤吞咽障碍7级评价方法进行评估,20,扩张治疗,21,适应症,慨念采用机械的方法,使得环咽肌张力、收缩性和/或弹性正常化,解决环咽肌功能障碍导致的吞咽困难适应症头颈癌症术后疤痕化放射治疗后组织的放射性纤维化线粒体功能障碍的中风患者,22,扩张治疗工具:Tools,用不同直径的管子,通过食管上括约肌,使环咽肌逐渐扩张,使之张开。通常由胃肠外科或耳鼻喉科医生进行(GIsorENTs)扩张管直径成人60mm儿童48mm,水银扩张管,气囊扩张管,Page48,23,导尿管球囊扩张术,扩张前准备：14号导尿管、水、注射器等X光造影下定位、标记,扩张前准备,环咽肌下缘定位造影：图中示20泛影葡胺溶液10ml充盈导尿管球囊后，在X光透视下，将导尿管缓慢向外拉出，直到有卡住感觉或拉不动时，提示失迟缓的环咽肌下缘所处位置，如箭头所示。,环咽肌球囊扩张时定位造影：图中示20泛影葡胺溶液2ml充盈导尿管球囊后，在X光透视下，将导尿管缓慢向外拉出，球囊通过环咽肌时的状况。此时球囊已变形呈梨状，系环咽肌张力过高压迫所致。在此处可进行球囊扩张。,24,扩张的程序：操作步骤,插管确定经食道入口并完全穿过环咽肌注水6-7ml拔出管有卡住感觉抽出适量水（如球囊内剩2ml）后上提自觉有滑动感觉，拉出适当长度后再注适量水上下轻轻移动充分扩张狭窄的部位,25,导尿管球囊扩张术的效果,球囊扩张，加电刺激治疗,神经性吞咽障碍治愈率可达95%以上完全自行进食，糊餐无呛咳。吞咽造影复查，滞留、残留均有明显减轻，误吸消失。,Page48,治疗后:4次球囊扩张治疗后进食糊状食物，环咽肌在食团通过时,开放正常，食物流线恢复，误吸消失。,治疗前:进食糊状食物，环咽肌完全不开放(完全失驰缓)。可见会厌谷和梨状窦有食物滞留和残留,咽腔底部有大量食物聚集，食团不能通过食道上段入口进入食管中(未见食物流线)。食物溢入喉前庭，经气管流入肺中，图中可见气管内食物流线，如箭头所示。,26,创新之处,通常情况下，扩张术用不同直径的管子,通过食管上括约肌,自上而下使环咽肌逐渐扩张,使之张开。由胃肠外科或耳鼻喉科医生进行(GIsorENTs)创新之处利用普通导尿管，采用注水或注气方式,通过球囊直经改变自下而上扩张环咽肌,具有异曲同工之妙康复科医生、治疗师、护士均可进行，安全可靠改进之处扩张前、中、后利用测压管进行压力测定将导尿管球囊由球形改为长约55mm直径30mm柱状囊,Page48,27,间接治疗(代偿性治疗),28,间接训练从预防废用性功能低下、改善吞咽相关器官的运动及协调动作入手，为经口腔摄取营养做必要的功能性准备。由于间接训练不使用食物，安全性好，因此适用于从轻度到重度的各类吞咽困难患者。间接训练一般先于直接训练进行，直接训练开始后仍可并用间接训练。,29,一、改善坐姿、头位,低头收小气管入口扩大会厌谷容积使咽后壁推前使食物尽量避开气管入口处,30,31,一、改善坐姿、头位(1),仰头可靠重力把食物带入食道加速食物由口腔至咽喉的时间转头至患侧避免食物自患侧滑下掩盖患侧的梨状窦,32,一、改善坐姿、头位(2),转头至健侧使食物自健侧至食道（不适用于单边舌功能及咽功能减退）,一、改善坐姿、头位(3),身体坐直一般的进食坐姿让食物自然地流至咽喉及食道重力帮助良好的身体对线,一、改善坐姿、头位(4),半坐卧位体虚或急性期患者，至少应保持在床头抬高30度以上，呈半坐卧位。,35,二、改良食物质地,稀流质：水、牛奶、果汁、咖啡浓流质：麦片饮料、加入加稠剂的水、中国汤糊状食物：米糊、菜糊、肉糊半固体：烂饭、软面包，米饭固体：饼干、坚果,36,进食时需注意：a.缓慢地进食b.每次只放少量食物入口c.用水冲去咽喉积聚物d.感官刺激：如