先心病术后水电质管理策略ppt课件

小儿先心病术后水、电解质管理策略,1,提纲,一、体液概述二、电解质平衡三、利尿剂的选择,2,不同年龄的体液分布（占体重）,体液总量细胞内液细胞外液间质液血浆新生儿80354051岁7040255214岁657040205成人5560404510155,年龄越小体液总量越多，尤其是间质液,3,CPB后液体失衡,CPB血液稀释细胞外液增加（12.5）炎性反应胸膜腔渗液、出血,低心排急性肾损伤呼吸机正压通气抗利尿激素增加,术后2448h，有持续的毛细血管渗漏和组织间液的积聚，通过胶体和血制品进行被动的容量置换,4,液体平衡评估,体检：浮肿、肝脏、皮肤弹性、前囟监测：HR、BP、CVP、PRA、PLA进出液量：液体输入、尿量、胸腔引流、胃肠引流实验室：HCT、电解质浓度、胶体渗透压,5,液体管理策略,早期限制水、钠摄入（基础液量的5080）心功能稳定（基础液量100ml/kg.d）额外丧失、额外补（血液、胸膜渗液、胃液）利尿剂帮助潴留液体排除肾功能障碍：液体摄入：前1d尿量额外丧失量隐性失水量内生水量,6,术后液体需要量表（ml/kg）,时间体外非体外术日234术次日344第一个10kg44第二个10kg22第三个10kg11,7,液体摄入总量,摄入总量：静脉维持液、各导管冲洗液、血制品、静脉营养液、经胃肠营养（鼻饲、口服）静脉维持液：1/4-1/5张含钾葡萄糖氯化钠液进食者（半流质），摄入量按70计量开放暖床增加1015液体量体温升高1，不显性脱水量增加12ml/kg.d,8,不同年龄小儿液体日需量,年龄体重(kg)需液量(ml/kg.d)2月412012月101002岁10-12.5904岁12.5-15808岁15-25701225-4060,9,个体化液体管理,目的：以较低的充盈压获得血流动力学稳定实施：每小时评估液体出入量，适宜负平衡扩容：510ml/kg.次（血球、血浆、代血浆）,Fontan术后当晚需要约3040ml/kg，大容量支持,10,个体化液体管理,限制容量或忌快速扩容TAPVC.D-TGASwitch.DoubleSwitch.容量负荷要求高的病种高容量-Fontan.Glenn.较高容量-TOF.DORV.PS.B-Tshunt.,11,引发容量超负荷的病种与术式,无发绀发绀双心室ASDTGA/VSDVSDPA/VSDCAVCDORV单心室TATGAHLHSDORV/MANorwoodS-Tshunt主肺A分流PDAPA/MAPCATruncusA-PW,12,维持液的成分,葡萄糖液一般儿童：10GS500ml10%Nacl10mlivgtt10%Kcl15ml新生儿：13GS250ml10%Nacl5mlivgtt10%Kcl7ml,葡萄糖液不论渗透压如何不维持血浆渗透压，很快代谢为CO2、H2O,13,血液成分治疗,浓缩红细胞血液成分（血小板、冷沉淀物）浓缩红细胞10ml/kgHCT3%血小板0.51.0/kg250600k/ml(1血小板含FFP20ml)冷沉淀物0.5/kg(纤维蛋白原、/vonWillebrand、)新鲜血浆(FFP)10ml/kg1冷沉淀物包含150ml纤维蛋白原（75mlFFP）80120的/vonWillebrand、(80120mlFFP),14,电解质平衡,术后钾、钠需要量（mmol/kg.d）体外手术非体外手术钾231.5钠122,15,钾离子,血钾3.5mmol/L补钾10%Kcl0.20.3mmol/kg.次+1030ml补液1h输注（中心静脉）见尿补钾尿1ml/kg.h慎用血钾5.5mmol/L停含钾液，对症处理,16,钠离子,低钠血钠120mmol/LNacl=体重（kg）0.6(130-血清钠)总量当天补充，余后2天内补充高钠血钠145mmol/L多喂水，补充1/81/10张葡萄糖氯化钠液,17,钙离子,低钙血清钙1.1mmol/L10%CaGs0.30.5ml/kg.doseIV10%CaGs持续静脉泵入DiGeoge综合征：TOF.IAA(B).Truncus.伴甲状旁腺功能减退，顽固性低钙,18,镁离子,低镁0.75mmol/L心律失常（婴儿、大VSD、TOF、CAVC等）补充：硫酸镁0.10.3mmol/kg,ivgtt(50%MgSo0.10.15ml/kg)门冬氨酸钾镁5ml+GS250mlivgtt,19,碱性液的补充,碳酸氢钠液纠正酸中毒：5%SB2ml/kg.dose新生儿、小婴儿用0.9NS对半稀释高张液多次应用警惕细胞外液高渗、脑水肿,20,利尿剂选择与应用,21,袢利尿剂（高效利尿剂）,呋塞米（速尿）（Furosemide,Lasix）布美他尼（Bumetamide）依他尼酸(利尿酸）(ethacrymicacid）托拉塞米（torsemide）首选！达到极量前治疗效果随剂量增大,22,呋塞米（速尿）12mg/kgiv,无效,显效,持续静滴,510mg/kgiv,无效停用,袢利尿剂,23,静脉滴注速尿效果,LucianiGB,etal.ATS1997;64:1133,24,噻嗪类利尿剂（中等强度）,氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）氯噻酮（chlorothalidone）美托拉宗（metolazone）磺胺类利尿剂吲达帕胺（indapamide）抑制Na+Cl-转运，易电解质、代谢紊乱,25,远曲小管利尿剂（弱强度）,上皮细胞钠通道阻滞剂阿米洛利（amiloride）氨苯蝶啶（triamterene）作用远曲小管后端、集合管，保钾利尿醛固酮拮抗剂螺内酯（spironolactone）竞争性抑制醛固酮与盐皮质激素受体结合Fontan术后大剂量螺内酯，易患蛋白丢失性肠病,RingelREetal.AmJCardiol.2003,91(8):1031-1032,26,近曲小管利尿剂(很弱强度),碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺（acetazolamide）抑制碳酸酐酶活性，阻止碳酸氢盐重吸收，Na+H+交换减少治疗其他利尿剂引起的代谢性碱中毒，袢利尿剂对抗对肾衰、高氯性酸中毒无效口服2h达峰浓度，维持12h，80近曲肾小管排泄,27,渗透性利尿剂,增加肾小球滤过液渗透压，作用近曲小管和髓袢甘露醇，异山梨醇增加血容量，导致不适宜液体转移，充血性心衰增加肾血流量和滤过率，尿量影响髓袢、肾小管对水钠重吸收肾功能不全者，甘露醇不能自肾小球滤过早产儿、新生儿慎用,28,利尿剂应用策略,首选袢利尿剂如不理想加同类中其他药物