咳嗽与咳痰.ppt

咳嗽与咳痰,一、定义,咳嗽：是一种反射性防御动作，通过咳嗽反射的动作，使痰和吸入的异物从呼吸道排出。咳痰：气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液借助咳嗽将其排出，称为咳痰。,二、机理,来自胸膜和支气管壁的各种刺激（炎症及渗出物、肿瘤、异物、冷热空气等）通过迷走神经使延髓咳嗽中枢兴奋而引起。,三、过程,短促吸气，膈肌下降，声门关闭，呼吸肌及腹肌辅助收缩，肺内压力迅速升高，声门突然开放，气流由气道喷射而出，形成咳嗽，痰或异物也随之咯出。咳痰是将呼吸道内病理性分泌物借咳嗽反射而排出，属病态现象。,四、病因,（一）咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受刺激引起。1、呼吸道疾病：（1）感染咽喉疾病急、慢性咽喉炎气管、支气管疾病急、慢性之气管炎、支气管扩张、肺癌肺的疾病肺炎、结核、肺脓肿（2）物理因素：异物、分泌物、冷空气、吸烟等（3）化学因素：氯、酸、氨等刺激性气体、毒气吸入,2、胸膜疾患：胸膜炎、气胸、胸膜肿瘤3、心血管疾患：左心衰竭二尖瓣狭窄肺淤血、肺水肿或其他原因咳嗽肺栓塞右心及体循环静脉栓子脱落机理：肺泡及支气管内漏出物及渗出物刺激肺泡壁及支气管粘膜,4、中枢神经因素（中枢神经因素）：从大脑皮层发出冲动传至延髓咳嗽中枢，人可随意引起咳嗽或抑制咳嗽脑炎、脑膜炎也可咳嗽5、其他因素所致的慢性咳嗽：服用血管紧张素转换酶抑制剂后咳嗽，胃食管反流病所致的咳嗽和习惯性及心理性咳嗽。,（二）咳痰：正常支气管粘膜腺体和杯状细胞只分泌少量粘液，使呼吸道粘膜保持湿润。,呼吸系统炎症时渗出物、粘液与吸入的尘埃等混合成痰肺淤血、水肿肺泡毛细血管浆液渗出粉红色痰,五、临床表现,1.咳嗽的性质：干性咳嗽（咳嗽无痰或痰少）：急性咽喉炎、急性支气管炎早期、胸膜炎、早期肺结核及肺癌湿性咳嗽（咳嗽有痰）：慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张、肺脓肿和空洞型肺结核,咳嗽的时间与节律：,短期突然发生的咳嗽急性上呼吸道炎症、气管异物长期慢性咳嗽慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核阵发性咳嗽百日咳、支气管淋巴结结核、咳嗽变异型哮喘晨起或睡时咳嗽加剧者慢性支气管炎、支气管扩张夜间咳嗽较重者左心功能不全及肺结核,咳嗽的音色,（1）嘶哑样咳嗽声带炎、喉炎、息肉、喉癌、喉返神经麻痹等（2）金属音调咳嗽纵隔肿瘤、主动脉肿瘤、支气管癌直接压迫气管（3）鸡鸣样咳嗽百日咳、喉部疾患或气管受压（4）咳嗽声音低微或无力严重肺气肿、声带疾患、极度衰弱,4.痰的性质和痰量,（1）性质：粘液性、浆液性、脓液性、粘液脓性、浆液血性、血性粘液性：急性支气管炎、哮喘、慢支浆液性：肺水肿脓液性：化脓性细菌性下呼吸道感染血性：呼吸道粘膜受损,（2）痰量,较少：急性上呼吸道炎症较多：支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘘大量脓痰且分层上层：泡沫中层：浆液或浆液脓性下层：坏死性组织有恶臭时提示厌痒菌感染,六、咳嗽的分类和原因,咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间3周，亚急性咳嗽38周，慢性咳嗽8周。,1.急性咳嗽：普通感冒是急性咳嗽最常见的病因，其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘（简称哮喘）等。,急性咳嗽的病因相对简单，最常见的病因为普通感冒。普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。当健康成人具备以下4条标准时，可以诊断为普通感冒：（1）鼻部相关症状（如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流），伴或不伴发热。（2）流泪。（3）咽喉部有刺激感或不适。（4）胸部体格检查正常。,2.亚急性咳嗽：最常见原因是感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）、细菌性鼻窦炎、哮喘等。,3.慢性咳嗽：慢性咳嗽原因较多，通常可分为两类：一类为初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。,慢性咳嗽的常见原因为：咳嗽变异型哮喘（CVA）、鼻后滴流综合征（PNDs）、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃-食管反流性咳嗽（GERC），这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%95%.其他病因较少见，但涉及面广，如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽（AC）、心理性咳嗽等。,慢性咳嗽病因诊断应遵循以下几条原则：（1）重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史。（2）根据病史选择有关检查，由简单到复杂。（3）先检查常见病，后少见病。（4）诊断和治疗两者应同步或顺序进行。如前者条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。,慢性咳嗽病因诊断具体步骤及流程1.询问病史和查体，通过病史询问缩小诊断范围，有时病史可直接提示相应病因，如吸烟史、暴露于环境刺激因素或正在服用ACEI类药物。2.X线胸片检查，建议作为慢性咳嗽患者的常规检查。X线胸片有明显病变者，可根据病变的形态，性质选择进一步检查。X线胸片无明显病变者，如有吸烟、环境刺激物或服用ACEI，则戒烟、脱离刺激物的接触或停药观察4周。若咳嗽仍未缓解或无上述诱发因素，则进入下一步诊断程序。,3.检测肺通气功能+支气管激发试验，以诊断和鉴别哮喘。通气功能正常、激发试验阴性，进行诱导痰检查，以诊断EB。4.病史存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按鼻后滴漏治疗，联合使用第一代H1受体阻断剂和鼻减充血剂。对变应性鼻炎可加用鼻腔吸人糖皮质激素。治疗12周症状无改善者，可摄鼻窦CT或行鼻咽镜检查。,5.如上述检查无异常，或患者伴有反流相关症状，可考虑进行24h食管pH值监测。无条件进行pH值监测，高度怀疑者可进行经验性治疗。6.怀疑变应性咳嗽者可行血清IgE和咳嗽敏感性检测。,7.通过上述检查仍不能确诊，或试验治疗后仍继续咳嗽者，应考虑做高分辨率CT、纤支镜和心脏检查，以除外支气管扩张症、支气管内膜结核及左心功能不全等疾病。8.经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立，另外部分患者可同时存在多种病因。如果患者治疗后，咳嗽症状部分缓解，应考虑是否同时合并其他病因。,七、伴随症状,伴发热：呼吸道急性炎症、肺炎、流行性感冒伴胸痛：胸膜炎、大叶性肺炎、肺癌、肺梗死、气胸呼吸困难：喉水肿、哮喘、慢阻肺病、肺炎、胸腔积液、气胸、肺瘀血、肺水肿、气道异物咯血：支气管扩张、肺结核、肺脓肿、肺癌、二尖瓣