二胎分娩医学PPT.ppt

,二胎分娩,.,定义：妊娠满28周（196天）及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程称为分娩分类早产：2836周末足月产：37周41周末过期产：满42周及以上,2,正常分娩定义与分类,分娩发动原因复杂，公认是多因素综合作用的结果机械性理论内分泌控制理论孕妇方面：前列腺素、缩宫素、雌激素与孕激素、内皮素胎儿方面：下丘脑-垂体-肾上腺轴及胎盘、羊膜和蜕膜的内分泌活动神经介质理论,3,分娩动因,分娩动因,神经介质,机械性,内分泌控制,产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量产道：胎儿娩出的通道胎儿：胎儿大小、胎位及有无畸形精神心理因素：分娩是持续而强烈的应激,4,决定分娩的因素,决定分娩的因素,产力,精神,产道,胎儿,产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量包括：子宫收缩力（简称宫缩）腹壁肌及膈肌收缩力（统称腹压）肛提肌收缩力,5,产力,子宫收缩力：临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程，特点为：节律性：不随意、有规律的阵发性收缩伴疼痛对称性：两侧宫角（起搏点）-宫底中线-宫体-宫颈极性：宫底2倍强度于子宫下段缩复作用：宫腔缩小，宫颈管消失,6,产力,腹壁肌及膈肌收缩力：第二产程重要辅助力量，第三产程可迫使已剥离的胎盘娩出肛提肌收缩力：第二产程协助胎头内旋转、仰伸及娩出，第三产程协助胎盘娩出,7,产力,产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道（真骨盆）软产道两部分,8,产道,骨产道的大小、形态和分娩直接相关，分娩过程中几乎无变化，重要标志包括：骨盆入口平面中骨盆平面骨盆出口平面骨盆轴与骨盆倾斜度,9,骨产道,软产道是子宫下段、宫颈、阴道和盆底软组织构成的弯曲通道子宫下段形成宫颈的变化骨盆底、阴道和会阴的变化,10,软产道,骨盆入口平面,入口前后径（真结合径）：耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中点的距离，正常值平均11cm入口横径：左右髂耻缘间的最大距离，正常值平均13cm入口斜径：骶髂关节至对侧髂耻隆突间的距离，左右各一，正常值平均12.75cm,11,中骨盆前后径：耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，正常值平均11.5cm中骨盆横径（坐骨棘间径）：两坐骨棘间的距离，正常值平均10cm,12,中骨盆平面,图7-4,出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，正常值平均11.5cm出口横径（坐骨结节间径）：两坐骨结节末端内缘的距离，正常值平均9cm,13,骨盆出口平面,图7-5,出口前矢状径：耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均6cm出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均8.5cm。若出口横径稍短，而出口横径与出口后矢状径之和15cm时，正常大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出,14,骨盆出口平面,骨盆轴（pelvicaxis）：连接骨盆各平面中点的假想曲线。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩时，胎儿沿此轴完成一系列分娩机制骨盆倾斜度（inclinationofpelvis）：妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60,15,骨盆轴与骨盆倾斜度,胎儿大小：决定分娩难易的重要因素之一胎头颅骨：由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。颅骨间缝隙为颅缝，包括矢状缝、冠状缝、人字缝、颞缝、额缝。颅缝交界处较大空隙为囟门，有前囟（大囟门），及后囟（小囟门）,16,胎儿因素,分娩是生理现象，又是持久而强烈的应激源产妇情绪改变心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足子宫收缩乏力，产程延长产妇体力消耗过多，神经内分泌发生变化胎儿窘迫耐心安慰，鼓励孕妇进食教会孕妇掌握分娩时必要的呼吸技术和躯体放松技术开展陪伴分娩（Doula制度）,17,精神心理因素,胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程,18,分娩机制,19,衔接,内旋转,下降,俯屈,复位及外旋转,仰伸,胎身娩出,总产程（totalstageoflabor）即分娩全过程。第一产程(firststageoflabor)：宫颈扩张期。初产妇1112小时，经产妇68小时。第二产程(secondstageoflabor)：胎儿娩出期。初产妇不超过2小时，经产妇不超过1小时。第三产程(thirdstageoflabor)：胎盘娩出期。不超过30分钟。,20,总产程及产程分期,胎头下降程度：决定能否经阴道分娩的重要观察项目胎膜破裂：羊膜腔内压力增加到一定程度时，前羊水囊胎膜自然破裂，多发生在宫口近开全时,21,第一产程临床表现,未破膜者人工破膜产妇有排便感，不自主地向下屏气胎头拨露胎头着冠胎头、肩和胎体相继娩出,22,第二产程临床表现,胎盘剥离征象：宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上阴道口外露的脐带自行延长阴道少量流血接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩,23,第三产程临床表现,根据剥离开始部位及排出方式分两种：胎儿面娩出式（Schultzemechanism）：多见，胎盘胎儿面先排出，随后见少量阴道流血。,24,第三产程临床表现,母体面娩出式（Duncanmechanism）：少见，胎盘母体面先排出，胎盘排出前先有较多量阴道流血。,二胎正常开放后，妊娠合并症也相应增加，大量的剖宫产后再次妊娠的孕妇及高龄产妇一下子涌现出来。,25,（一）妊娠期高血压疾病（二）妊娠期出血1、流产2、异位妊娠3、前置胎盘4、胎盘早剥（三）多胎妊娠（四）产后出血,26,妊娠合并症,妊娠期高血压疾病（hypertensivedisordercomplicatingpregnancy）是妊娠期特有的疾病。发病率我国9.4，国外报道712。本病命名强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠之间的因果关系。,27,（一）妊娠期高血压疾病,1、危险因素：（1）孕妇精神状态。（2）寒冷或气温变化过大。（3）产妇的一般情况。体型矮胖者，初产妇，特别是年轻的或高龄的初产妇。（4）合并内、外科疾病。（5）妊娠期高血压疾病家族史。（6）子宫张力过高。,28,妊娠期出血是产科的常见急症。妊娠早期出血以流产为常见，妊娠晚期出血以前置胎盘、胎盘早剥最为常见。,29,（二）妊娠期出血,1、流产妊娠不够28周，胎儿体重不到1000g，尚未具有独立生活能力，因某种原因使其妊娠中断者，称为流产。发生在妊娠12周以前称为早期流产，发生在12周以后称为晚期流产。2、异位妊娠凡孕卵在子宫腔以外的任何部位着床者，统称为异位妊娠，习称为宫外孕。根据着床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见。约占90%以上。故本节以输卵管妊娠为代表进行讲述。,30,3、前置胎盘胎盘的正常附着处在子宫体部的后壁、前壁或侧壁。如果胎盘附着于子宫下段或覆盖在子宫颈内口处，位置低于胎儿的先露部，称为前置胎盘。4、胎盘早剥妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部与子宫壁剥离，称为胎盘早剥。,31,一次妊娠同时有两个以上胎儿者称为多胎妊娠，其中以双胎妊娠最多见。近年来，由于促排卵药物如克罗米芬、hMG等的应用，多胎妊娠有上升趋势。多胎妊娠为高危妊娠，孕妇合并症，并发症多，围产儿死亡率高，应重视孕期及分娩期的处理。本节讨论最常见的双胎妊娠。,32,（三）多胎妊娠,胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称产后出血。发生在2小时内者占80%以上。分娩24小时以后大出血者为晚期产后出血。产后出血是分娩的严重并发症，在导致产妇死亡的原因中居首位。少数严重病例，虽抢救成功，但可出现垂体功能减退即席汉氏综合征。,33,（四）产后出血,（1）病因以宫缩乏力、软产道损伤、胎盘因素及凝血功能障碍四类常见，子宫内翻者少。1）产后宫缩乏力占产后出血的7075%。影响子宫收缩、缩复功能的因素有：全身性因素多因分娩时宫缩乏力，产程过长造成产妇极度疲劳及全身衰竭所致。,34,1.子宫疤痕处妊娠子宫疤痕处妊娠就是宫外孕的一种类型，虽然是发病率比较低的类型，但是凶险程度却是绝对值得引起重视的。子宫疤痕处妊娠，就是胚胎着床的位置在前次剖宫产子宫的疤痕上。,35,疤痕子宫的再次妊娠，除了很多妊娠期的风险都相应增高之外，还有它特有的风险。,2.前置胎盘与胎盘植入胎盘就是一个储血的大仓库，是胎儿在宫内发育的生命线。正常情况下，胎盘定植的位置是在子宫体上，分娩的时候，胎儿首先经过宫颈从阴道内分娩出来，随后，在半个小时之内，胎盘自然剥离。当胎盘剥离的时候，这个大的储血仓库会有一阵比较大量的出血，那是那一时刻恰巧存放在仓库内的血液。随即，子宫会发生强烈的收缩，子宫壁上的肌肉会像一道道闸门一样，紧紧卡住子宫内的血管，从而起到压迫止血的作用。因此，虽然在孕期胎盘内有大量血流经过，但是正常分娩之后，随着子宫的收缩，这些血管会被卡牢，所以产后虽然会有一定量的出血，但通常不会超过500毫升，这样的一个出血量对于产妇的身体来说，影响是很小的。,36,3.子宫破裂子宫体部或子宫下段在妊娠期或分娩期发生破裂称子宫破裂，为产科最严重并发症，常引起母儿死亡。（1）自然破裂：发生在子宫手术后的切口瘢痕，随不了宫内压力的增加而破裂；也发生在子宫未经手术者，多因阻塞性难产，未及时恰当处理，使子宫下段过度延伸终致破裂；滥用催产素，使子宫强烈收缩，胎儿通过产道受阻，在薄弱的子宫下段处破裂。（2）创伤性破裂：难产手术不当，如实施产钳术造成的子宫破裂。,37,35-40岁的孕妇，生出唐氏综合症孩子的几率要比低龄产妇高7-10倍！年龄的增加，发生妊娠合并症的几率增加，最严重会导致孕妇死亡，高龄产妇增多难产率也大大增加。,38,（1）妊娠期糖尿病高龄孕妇容易患妊娠期糖尿病已成定论的，其原因显而易见，随着年龄的增长，机体糖耐量减低；高龄易发生肥胖，而肥胖本身就是引发糖尿病的危险因素。糖尿病对胎儿有很大影响，包括：（1）早产率增加；（2）巨大儿发生率增高，难产率及剖宫产率增加；（3）胎死宫内几率增加，主要原因是孕妇高血糖，降低胎盘对胎儿的血氧供应，导致胎儿宫内缺氧，严重时发生胎死宫内；（4）胎儿畸形率明显增加；（5）新生儿死亡率增高；（6）新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖等。,39,（2）妊娠期高血压疾病据统计，高龄孕妇的妊娠期高血压疾病的发病率高于年轻孕妇，其原因有：来自家庭及外界的压力，容易使她们精神紧张；如果此孕妇既往有不良分娩，本次再妊娠，妊娠期高血压疾病发病率更高。由于年龄关系，许多高龄孕妇在孕前既有内科疾病，如原发性高血压、代谢性疾病等。年龄超过35岁的孕妇，妊娠后期易并发妊娠期高血压病，尤其是重度子痫前期。有报告子痫前期的风险随着孕妇年龄呈指数增长，特别是对于年龄大于40岁的孕妇，其风险为35岁以下孕妇的1.5倍。,40,头位难产顾名思义是指以头为先露的难产。头位难产虽然比较常见，但临产前很难识别，主要特征是产程进展缓慢或延长，如果处理不及时或延误诊断会导致母、儿损伤，严重者会留下后遗症甚至导致围产儿死亡。头位难产与很多因素相关，如产次、骨盆大小、胎儿体重、产程中的监测、医护人员的工作经验和识别能力等，但是尚无哪项单一因素能可靠地预测难产。,41,头位难产的识别与处理,导致难产的发生通常不是由单一因素引起，可能为几个因素相互影响的结果，头盆不称是头位难产的一个常用术语，指的是胎先露部分与骨盆大小不相称，从而阻碍宫颈的扩张和胎头下降，造成难产。头盆不称又分为绝对的和相对的头盆不称，绝对头盆不称少见，一般在临产前可以做出判断，相对的头盆不称通常是由于产力不足或骨盆异常导致胎头位置异常如持续性枕后位、持续性枕横位、前不均倾、高直位、额位和颜面位等，常常伴随产程异常。,42,1995年美国妇产科学会(ACOG)曾提议把产程异常分为产程进展缓慢或停滞。产程进展缓慢指宫颈扩张速率或胎头下降速率缓慢(初产妇宫颈扩张应为1.2cm/h，经产妇1.5cm/h;初产妇先露下降应为1cm/h;经产妇2cm/h)。,43,1产前危险因素的识别产前检查过程中要注意有些因素可能会导致难产，需要提高警惕。如：身材矮小的孕妇;骨骼异常(如骨盆外伤、脊髓灰质炎后遗症、佝偻病);阴道、宫颈和子宫发育异常、盆腔肿瘤;胎儿过大;子宫过度膨胀：多胎妊娠、羊水过多;年龄过小(青少年和青春期前妊娠);异常先露等。,44,(一)头位难产的识别,2产程中的识别产程中除了要考虑产次、产力、产道、胎儿(体重、胎位、发育常)外，还要考虑宫内感染、孕妇情绪等，这些均会影响产程进展。此外，对产妇的焦虑情绪缺乏关注、缺乏护理支持;过早入院待产;缺乏监测;持续胎心监护;限制走动;硬膜外麻醉等，都会对产程造成影响，引起头位产。遇到产程进展缓慢的产妇，要综合分析，针对原因给予处理。,45,主要表现为产程进展缓慢，产程延长。在使用产程图的地方，可以发现宫颈扩张很慢，超过一定的时间没有进展。有时宫颈完全扩张，但胎头没有下降，产程不能以最低速率即每小时1cm的进度进行，尽管有强烈的宫缩，但产程无进展，并出现胎儿颅骨变形增加，胎儿安全受到威胁，以及产母衰竭的迹象。,46,（二）头位难产的临床表现和结局,1临床经过子宫收缩力异常，以继发性宫缩乏力为常见，起初为宫缩逐渐变弱，最后子宫收缩停止。表现为潜伏期进展慢，临产后8h未能进入活跃期，甚至潜伏期延长，宫颈扩张延缓或停滞，使得活跃期停滞或延长。有的在宫口开全后，胎头下降延缓或阻滞，造成第二产程延长，严重者子宫体变软、下段拉长，形成缩复环，甚至子宫破裂。子宫破裂后，先露部升高离开盆腔，孕妇常有内出血，出现休克，心动过速，口渴，意识淡漠等表现。有时临床医师未能及时发现头位难产存在，而鼓励妇女向下用力，会造成外阴水肿、膀胱水肿、血尿等。,47,2产程延长的结局头位难产主要表现是产程异常，无论是潜伏期延长、活跃期停滞或活跃期延长、第二产程延长还是胎头下降延缓或停滞，如果处理不及时，都会使得手术产率增多，产妇感染机会增加，产后出血发生率升高。严重者导致产褥期败血症，膀胱阴道瘘和直肠阴道瘘，肾功能衰竭，贫血。,48,产程出现异常，积极处理是预防难产的有效方法，如何判断产程进展是否正常，正确使用产程图是关键。有些难产可能是观察时限不够，如果医护人员能够更耐心观察和处理产程进展缓慢的产妇，而不是急于干预，往往能够顺利分娩。,49,（三）头位难产的处理,.1正确使用产程图产程图是以一种简单的图线显示形式，记录了产程的三个主要特点：胎儿情况、产程进展和母亲情况。由于产程的计算是从临产开始，故产程图上的“0”点是产程开始的时间(即规律宫缩出现的时间)。正常情况下，临产8h应该进入活跃期(即从出现规律宫缩开始到宫口开3cm)，如果临产已经8h，还没有进入活跃期(即宫口未开到3cm)，要考虑有难产的危险，应该及时分析处理。进入活跃期后，2h宫口没有进展或进展速度每小时小于1.2cm，或宫口有扩大，但胎头