ICU 的气管道管理.ppt

ICU的气道管理,.,病例介绍,段xx，女性，82岁，主因“突发意识不清1天余”，以“蛛网膜下腔出血”于2010-2-5收入院。入院情况：血压145/95mmHg，昏迷，GCS6分，瞳孔左:右=3:3mm，对光反射迟钝，左侧面纹浅，左侧肢体无自主活动，右侧肢体可见自主活动，左侧巴氏征阳性。颈强直：3横指。双肺、心、腹未见明显异常。头CT：右颞外侧裂血肿，SAH，脑疝征象。SAHHunt-Hess评分：III入院诊断：蛛网膜下腔出血2型糖尿病高血压病3级极高危层,病例介绍,诊疗经过：2010.2.5转入我科，神智朦胧，面罩吸氧2010.2.8右额颞开颅MCA动脉瘤夹闭术，动脉瘤812mm，清除血肿10-40ml，术中出血300ml，术后保留腰穿引流，血性。2010.2.9.10pm患者神智昏迷，出现呼吸困难，三凹征，给予经鼻气管插管，T管吸氧。2010.2.10.5pm，呼吸费力，过度通气，给予呼吸机支持通气。芬太尼控制呼吸。2010.2.11冬眠泵入控制体温，芬太尼泵入控制呼吸。至2.14停用泵入。2010.2.18拔除腰穿引流。2010.2.20复查头CT，动脉瘤夹闭术后状态，脑室扩大伴有脑室积血。,病例介绍,2010.3.1复查头CT，术后改变，颅内多发缺血灶，脑室扩大，室旁水肿，脑室内少量积血。2010.3.2行左额角脑室穿刺外引流，监测ICP。2010.3.4脱机拔管，拔管后舌后坠，分泌物多，血氧下降85%，行经鼻气管插管，呼吸快，接呼吸机支持通气。2010.3.5-9日试脱呼吸机锻炼，T管吸氧。2010.3.10改经口气管插管，脱机。2010.3.16gcs7-8分。2010.3.17拔除气管插管，呼吸快，于3.18行气管切开，神智转差。2010.3.19闭管第三天，复查头ct示术后状态，脑内多发缺血改变，脑室系统扩大，引流术后，脑室内少量积血。给予放开引流。,诊疗经过,2.5入室,头CT示：SAH,2.8开颅动脉瘤夹闭,2.18拔出腰穿引流,2.20CT3.1CT,3.2脑室穿刺+ICP,3.19头CT,2.9经鼻插管,3.4脱呼吸机拔管后复插经鼻,3.5脱呼吸机,3.10改经口仍脱机,3.17拔管,3.18气管切开,保留腰穿,考虑分流,培养阳性结果,肺炎克雷伯2.10/11/20鲍曼不动2.21/24/26，3.1/8/9/15/16绿脓杆菌3.1/2MSSA（导管尖端）3.5（右侧锁骨下）白色念珠菌（导管尖端）3.16（左颈内）克柔氏假丝酵母菌（外周血培养）3.16MRSA3.19/20其余阴性结果未列出,抗生素的使用,百定5gq8h2.5-2.10美平0.5q6h2.12-2.22利奈唑胺600mgQ12h泰能0.5q6h2.22-3.1左氧氟沙星（可乐必妥）0.5qd2.22-3.1美平1gq6h3.2-3.6美平0.5q6h3.6-3.16利奈唑胺600mgQ12h3.3-3.12氟康唑400mgqd3.19-左氧氟沙星0.5qd3.20-氨曲南1gq6h3.20-,体温单,出入量,腰穿引流量,脑室引流量,颅内压监测,脑脊液,脑脊液,脑脊液,肺部感染,2.10,2.15,2.21,2.25,肺部感染,3.1,3.8,3.15,肺部感染,2.10,3.8,副鼻窦炎,2.20,3.1,3.19,头CT2.20,头CT3.1,头CT3.19,评价拔管指标,神智GCS4-8分吞咽功能口腔分泌物咳嗽反射：主动X，被动：存在伸舌：昏迷张口度：2横指ASA：IVMallampati：III神经外科意见术后头CT一般生命体征肺部感染,我们遇到的问题,ICU的气道管理，我们该怎么办？经鼻？经口？气切？气管插管，选择经口还是经鼻？气管切开时机的选择？怎么做对患者最有利？,有创机械通气患者人工气道的选择：经鼻还是经口插管？是否要早做气管切开？,俞森洋中国呼吸与危重监护杂志2009年1月第8卷第1期ChinJRespirCritCareMed,January2009,Vol.8,No.1,.,经鼻或经口气管插管的优劣,始终存在争论发展20世纪80年代前，国内较多采用经口插管优点：容易插入可用较大管径的导管气流阻力较小便于吸痰,清除气道内分泌物缺点:容易移位,脱出患者不能闭口,不能进行有效的口腔清洁护理口咽分泌物、定植菌增加,增加VAP发生的危险耐受性差,经鼻或经口气管插管的优劣,90年代后，采用经鼻插管增多优点：易于固定,患者易于耐受,便于口腔护理,允许口腔闭合缺点：管腔较小，容易阻塞气流阻力大，呼吸做功多鼻窦炎？不易插入？但近年来,欧美一些国家和国内的一些ICU提倡经口插管和早做气管切开,又引起了有创通气患者如何选择人工气道的争论。,经鼻气管插管和鼻窦炎,经鼻气管插管增加鼻窦炎，我们是否要舍弃？,经鼻气管插管,鼻窦炎,肺炎,住院时间,死亡率,花费,舍弃经鼻插管？,经鼻气管插管和鼻窦炎,应用经口气管插管和口胃管代替经鼻气管插管和鼻胃管减少鼻窦炎，从而降低院内获得性肺炎的发生。（LevelII）,GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.ATS2005.,【证据来源于设计优良的非随机对照试验（包括病例组和对照组），II级中的研究也包括一些大样本的病例系统分析和（或）微生物病原学调查，也包括非随机的新疗法的病例报告。】,经鼻气管插管和鼻窦炎,经口气管插管减少了医院获得性鼻窦炎的发生,而医院获得性鼻窦炎与呼吸机相关性肺炎(VAP)的发病有密切关系。因此,若短期内能脱离呼吸机的患者应优先选择经口气管插管。推荐意见:机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管。(D级)（D级：至少有1项III级研究结果支持；III级：非随机，同期对照研究),中华医学会重症医学分会，机械通气临床应用指南(2006),经鼻气管插管和鼻窦炎,同意：近10年来欧美国家对经鼻气管插管和鼻胃管引起的鼻窦炎进行了比较深入的研究,发表的论文较多。研究证据：经鼻气管插管或/和鼻胃管放置12h后,38%的患者CT提示有上颌窦炎,如窦黏膜增厚,窦腔内有气液平或液体充盈引起的窦腔混浊。7d后,CT显示上颌窦炎增加至80%认为鼻窦炎是患者脓毒症(sepsis)的重要来源。研究还显示鼻窦炎也增加VAP的发生率。,RoubyJJ,LUQ.Sinusinfectionsintheventilatedpatients.seeTobinMJ.ed.Principles但如果以感染性鼻窦炎的发生率来计算,则在两种不同插管途径的患者之间无差别。而VAP在感染性鼻窦炎患者中较常见,这些患者中有67%在诊断鼻窦炎后的数日内发生肺感染。因此,感染性鼻窦炎才是VAP的危险因素。,RoubyJJ,LaurentP,GosnachM,etal.Riskfactorsandclinicalrelevanceofnosocominalmaxillarysinusitisinthecriticalillseecomments.AmJRespirCritCareMed,1994,150:776.,经鼻气管插管和鼻窦炎,感染性鼻窦炎和VAP的相关性到底如何？从鼻窦获得的微生物和下呼吸道获得的培养结果是否一致？目前的实验结果相关性并不好。还需要更多的临床试验来证实。,经鼻气管插管和鼻窦炎,至今还没有一项研究能证明,和经鼻气管插管比较,经口气管插管降低了感染性鼻窦炎的发生率,因此没有研究证实一些指南中的推荐:为防止VAP,最好的气管插管途径是经口。,ChatreJ,FagonJY.Ventilator-associatedpneumonia.SeeHallJB,SchmidtGA,WoodLD,etal.Principelsofcriticalcare.3rdedYork:McGraw-Hillmedicalpublishingdivision,2005,599-623.,是否要早做气管切开,是否要早做气管切开？发展:随着经皮扩张气管切开技术的开展，气切患者明显增加。对于撤机困难的患者,若没有气管切开的禁忌证,而医生又坚持经口气管插管的情况在美国现已不常见。据美国北卡罗来纳州医疗保险资料库的统计,气管切开率过去10年已从8.3/10万增至24.2/10万,增长了近2倍。这种趋势和做法是否合理,是否有充分依据?值得讨论。,是否要早做气管切开,气管切开的优点：如果套管脱出,较容易重新插入减少喉损伤可较好地吸引分泌物,较少发生套管的阻塞改善患者的舒适感？容易口腔护理和清洁改善说话的能力保留声门的功能较好的吞咽,允许经口进食对气流的阻力较低较小的导管死腔,较低的自主呼吸功其他（存在气管插管禁忌症）气管切开的缺点：需要准备物品较多，不适合紧急情况属于外科手术，凝血障碍等受限制费用较高使用次数受限制并发症较严重,是否要早做气管切开,气管切开的禁忌症：切开部位感染或化脓切开部位肿物,如巨大甲状腺肿、气管肿瘤等严重凝血功能障碍紧急气道短颈儿童解剖标志不清,是否要早做气管切开,气管切开的并发症早期：出血（凝血功能障碍；损伤无名动脉）气胸（儿童，肺气肿，COPD）皮下气肿和纵隔气肿空气栓塞（损伤胸膜静脉）气管软骨环骨折气道痉挛晚期：切口感染后期出血（摩擦，感染）气道梗阻（痰痂，气囊疝入，贴壁，肉芽组织增生）吞咽困难（气囊压迫食道）气管食管瘘（气囊压迫）气管软化（气囊压迫）,是否要早做气管切开,损伤无名动脉原因：（1）切口过低及切开位置不当，气管套管放置不当，套管压迫了气管壁，造成局部缺血、糜烂、感染，使无名动脉溃破，引起出血。（2）刀口感染，因术后患者营养差，机体免疫力低或抗生素应用不合理，均可导致组织瓣膜坏死，引起血管糜烂、破裂。（3）切口过长，颈部活动时，套管下端容易磨损气管前血管。（4）套管放置时间过长或术后患者头部过度活动，加重套管末端对无名动脉的压迫。（5）术后患者不合作，气管切开术后护理不到位。（6）无名动脉变异，位置过高，与气管前壁过近。,是否要早做气管切开,气管插管的并发症：导管易位（肺不张，气胸）气道损伤（损伤声门、声带；套囊压力过高）人工气道梗阻（扭曲、塌陷，痰栓，套囊疝入，贴壁）气道出血,是否要早做气管切开,气管切开并发症的发病率:国外6.23%(总4653例)国内6.25%(总816例)我们4.95%(总182例,2002-2006年)气管插管并发症的发病率?,王强等.神经外科患者无支气管镜辅助经皮扩张气管切开术182例临床研究.首都医科大学学报.2008.29.4,是否要早做气管切开,指南意见：短期内不能撤除人工气道的患者应尽早选择或更换为气管切开。(C级)（C级：仅有II级研究结果支持；II级：小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高）,中华医学会重症医学分会，机械通气临床应用指南(2006),是否要早做气管切开,近年来一些主张早期气管切开学者认为,在改善患者的舒适感,减少镇静剂的应用,减少气道的阻力和呼吸肌负荷,从而有利于较快撤机,以及气管切开的时间对VAP和患者存活率的影响诸方面,与长期经喉气管插管比较,气管切开具有优势。这样的说法是否有充分的依据？早期气管切开可缩短ICU停留时间和机械通气时间，但对预后(总住院时间、死亡率）无改善。（1.90.9dvers6.83.8d）,EarlyTracheostomyinIntensiveCareUnit:ARetrospectiveStudyof506CasesofVideo-GuidedCiagliaBlueRhinoTracheostomies(JTrauma.2010;68:367372),是否要早做气管切开,另一个研究：2000-2002年185例SicuET7dversLT7dVAP发病率，总住院时间和ICU停留时间，机械通气时间ET组均明显低于LT组。,Earlytracheostomyversuslatetracheostomyinthesurgicalintensivecareunit.TheAmericanJournalofSurgery,Volume190,Issue3,September2005,Page512,是否要早做气管切开,这些研究的问题是:没有统一标准规定“早期”、“晚期”的定义；研究方法学上的差异使结果没有可比性;影响VAP发生率的因素很多,VAP的诊断标准也不一致,难以比较;需要考虑病例参杂所带来的撤机难易程度的变异。需要大样本的随机对照临床试验(RCT)研究。综上所述,早期气管切开能否预防VAP的发生或降低VAP发生率,能否有利于早撤机的问题,迄今尚无定论。,是否要早做气管切开,舒适感的改善及对镇静剂应用的影响-还没有前瞻性研究证实。一个小标本量的前瞻性观察发现:20例患者中只有4例同意气管切开比气管插管舒适的观点。,LHerE,LelloucheF,FerrandE,etal.Istracheostomylesscomfortablethantranslaryngealintubation?AmJRespirCritCareMed,2003,167:A302.,是否要早做气管切开,鉴于以上情况,美国ACCP、AARC、SCCM三个学会提出的有关气管切开的推荐意见(推荐9)是:当患者需要延长呼吸机辅助已变明显时,应考