心绞痛.ppt

心绞痛,范秀霞,心绞痛的分型及处理,心绞痛是冠心病最常见的一种临床类型。它的发生是由于心肌的需氧与冠状动脉的供氧失去平衡，致使心肌缺血缺氧所致心绞痛的发作由于冠状动脉本身粥样硬化所致的官腔狭窄及（或）管壁功能障碍所引起，约占心绞痛发病的90左右。其他引起心绞痛发作病因还有：1.主动脉瓣狭窄，2.肥厚型或扩张型心肌病3.甲状腺功能亢进，贫血，发热，快速性心律失常,心绞痛的分型,WHO心绞痛分型：劳力型自发型其中劳力型又分为初发劳力型、稳定劳力型、恶化劳力型。自发型心绞痛分为单纯自发型和变异型心绞痛Braunwald心绞痛分型稳定性不稳定性其中稳定性指稳定劳力型不稳定性包括稳定劳力型以外的所有类型是一组临床心绞痛综合征，恶化劳力型初发劳力型休息时心绞痛梗死后心绞痛变异型心绞痛归为不稳定型心绞痛,现在流行心绞痛分为稳定型，不稳定型，变异型,不稳定心绞痛危险分层,最重要的指标是心绞痛类型和发作的持续时间恶化劳力型伴48小时内反复发作的患者最重要，静息心绞痛发作时ST段压低并且持续时间大于20分钟当左心室射血分数40，心肌对缺血的耐受性明显降低，猝死发生率增加。心绞痛发作时并发急性左心功能衰竭，二尖瓣反流或低血压,稳定型心绞痛病理生理,心肌的需氧供养失去平衡，致使心肌缺血缺氧，导致心绞痛发作。,临床表现,发作特点：诱因：劳力，情绪激动，或精神打击性质：钳夹样，收缩样，挤榨样，烧灼感，喝辣椒水样，沉重感，挤压，令人窒息样，憋气样或压石样伴有焦虑和拼死的恐惧感，或不舒服的麻木样感觉等同症状有呼吸困难全身软弱，疲乏，嗳气，老年患者多见。部位：胸骨后手掌或拳头大小，也可位于牙床，下颌骨或喉咙，可放射至左臂内侧，右臂，双臂的外侧，腕部或手指，下颌以上及上腹部以下持续时间3-5分，短者亦可为30，长者可达20逐渐加重，需数分钟达高峰,缓解方式休息（静止）或含化硝酸甘油后者为有用的诊断工具，劳力型或自发型有良好疗效，特点：缓解心绞痛的作用是迅速的，3-5分之内或更短缓解心绞痛作用完全的，而不是部分的口含硝酸甘油预防心绞痛发作，并能增加运动耐量含服硝酸甘油后5-10分后胸痛仍不能缓解，提示胸痛不是心肌缺血所致心肌缺血严重,非心绞痛胸痛特点,短暂几秒钟的刺痛或持续几小时甚至几天隐痛，闷痛胸痛部位不是一片，而是一点，可用1-2手指指出疼痛部位疼痛多于劳力后疼痛，不是劳力当时胸痛与呼吸或其他影响胸廓运动有关胸痛症状可被其他因素所转移口含硝甘10分后才见缓解的发作,鉴别诊断,食道疾病胆绞痛劲胸脊神经根病变胸壁神经，软组织来源的疾病（扭伤，肋间神经炎，等）特点：疼痛固定病变局部，并有明显压痛胸廓运动（呼吸咳嗽和举臂）可使疼痛加重肺动脉高压性疼痛（二尖瓣狭窄.原发肺动脉高压，肺动脉栓塞，肺心病）,急性心肌梗死肺栓塞急性心包炎,稳定劳力型心绞痛的分级,1972年加拿大心血管病学会对劳力型心绞痛制定了分级标准1级，一般在日常活动不引起心绞痛2级，日常体力活动稍受限3级,日常体力活动明显受限4级，轻微活动可引起心绞痛,无创检查,心电图：1.静态心电图2.运动心电图核素检查：1.运动心肌灌注显象2.药物同位素负荷实验超声心动图：1.运动超声心动图二维超声心动图（UCG)2.药物负荷UCG冠状动脉造影及左室造影,稳定心绞痛治疗,处理原则：1.确定并治疗诱发因素2.开始治疗诱发因素3.开始阿斯匹林治疗并舌下含化硝酸甘油4.许多患者，仅舌下含化硝酸甘油，但当每周发作多于2或3次，加用-阻滞剂或钙离子拮抗剂（高血压病或陈旧心梗亦用）5.若心绞痛症状未控制可加用一种长效硝酸盐制剂以使剂量呈现不对称性而防止硝酸盐耐受（类型及发作时间指导用药时机）6.两种药物仍有发作加用第三种，满意用药仍有顽固性心绞痛可行冠脉造影,一般处理,1.戒烟，不提倡过量饮酒2.控制伴随的危险应素。如高血压病糖尿病3.合理膳食，控制过于油腻事物的摄入4.缓解生活及工作压力5.适当运动，不宜过劳6.帮助患者认清病情，提高患者改变生活方式及服药的顺应性,常用改善心绞痛预后药物简介,1.抗血小板药2.血管紧张素转换酶抑制剂3.降脂药,慢性稳定性心绞痛的用药选择,1.一般原则控制劳力型心绞痛症状的主要治疗原则，应是降低心肌耗氧量增加心肌供血降低心肌耗氧：-阻滞剂是首选药物增加缺血心肌的供血：硝酸酯类加钙离子拮抗剂2.-阻滞剂和钙离子拮抗剂选择注意事项：哮喘及/或阻塞性肺病时，首钙离子拮抗剂，-阻滞剂禁忌,病窦综合征，窦缓及明显房室传导阻滞首选二氢吡啶类钙离子拮抗剂变异心绞痛首选钙离子拮抗剂，-阻滞剂加重此型心绞痛伴有周围动脉硬化（有明显症状）病症时首选钙离子拮抗剂，-阻滞剂导致周围动脉收缩抑郁性病，性功能障碍，睡眠障碍，夜梦，疲乏者避免使用-阻滞剂,中重度心衰-阻滞剂，钙离子拮抗剂应慎用不稳定型心绞痛初始治疗用-阻滞剂加硝酸盐避免用心痛定所导致的反射性心率增快，（可能加重心绞痛）长效心痛定加-阻滞剂可能有效；伴高血压心绞痛，-阻滞剂或钙离子拮抗剂都可取动态心电图监测心肌缺血两类药物均有效联合应用更佳-阻滞剂劳力心绞痛首选，钙离子拮抗剂自发性心绞痛首选,3.联合治疗-阻滞剂，钙离子拮抗剂硝酸盐类-阻滞剂，钙离子拮抗剂联用时应考虑以下几点：-阻滞剂加强心痛定及其他二氢吡啶类钙离子拮抗剂疗效中重度心功能衰竭，房室传导阻滞，窦缓时避免两者合用或谨慎开始应用房室传导阻滞时：长效心痛定加-阻滞剂心痛定与长效硝酸盐连用不是理想的联用方式两者均扩张血管（引起反射性心率增快）,用药新观点,1.可改善预后（减少心梗或死亡率）的药物有效的药物：小剂量阿斯匹林禁忌症者除外他啶类降脂药所有冠心病适用血管转换酶抑制剂适用于伴有高血压心力衰竭左心室功能衰竭陈旧性心肌梗死伴左心室功功能衰竭或糖尿病患者-阻滞剂适用于心肌梗死或糖尿病患者倾向于有效药物血管转换酶抑制剂用于所有心绞痛及确定为冠心病患氯吡格雷代阿斯匹林(禁忌症者)大剂量他啶类高危冠心病患者,2.用于控制症状的药物有效药物：短效硝酸甘油用于发作时缓解症状或某些状况下的预防性用药并指导患者如何用药试用1受体阻滞剂逐渐加至足量，确保24小时有效控制症状不能用1受体阻滞剂，盐可考虑单用钙离子拮抗剂或长效硝酸类单用1受体阻滞不能有效控制症状，可加用一种二氢吡啶类钙拮抗剂倾向于有效药物：不能耐受1受体阻滞剂，可试用窦房结抑制剂钙离子拮抗剂或联合用药（钙离子拮抗剂加1受体阻滞剂,冠脉血运重建的指针,1.药物治疗不满意2.无创检查示大面积心肌缺血2.成功率高，手术并发症及死亡率在可以接受的范围内4.患者要求接受介入治疗，并被告知该手术可能存在风险,不稳定性心绞痛,变异型心绞痛,发病机制：冠脉痉挛神经因素：冠脉内有肾上腺素能受体。肾上腺素能受体分布于大冠脉，肾上腺素能受体分布于大，小冠脉体液因素：好发于后半夜和清晨与睡眠时代谢因素有关，氢离子浓度降低，钙离子更多进入细胞内，增加了冠脉张力。正值异相睡眠阶段，交感和迷走神经处于交替兴奋阶段粥样硬化血管反应亢进内皮细胞作