肝硬化的护理常规.ppt

,护士姐妹们你们好,肝硬化的护理常规,2009年3月10日,郭凌雁,肝硬化,概念：肝硬化为一种或多种病因长期或反复作用肝脏而造成的进行性弥漫性损伤,代偿期的临床表现,症状较轻，缺乏特异性。最早出现的症状为：乏力、食欲减退。可伴有腹部不适、恶心、上腹隐痛。间歇出现，休息，或治疗后缓解营养状态一般，肝轻度肿大，肝功能检查正常或轻度异常,(代偿期患者宜减少活动，注意劳逸结合，可参加轻工作）,失代偿期的临床表现,肝功能减退的表现全身症状消化道症状出血倾向和贫血内分泌紊乱（了解）门脉高压症脾肿大（了解）侧肢循环的建立和开放腹水,全身症状,一般情况和营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，严重者因衰竭而卧床。皮肤干枯，面色黯暗无光泽（肝性病容）可有低热，舌质降红光剥，夜盲及浮肿。,消化道症状,食欲不振、甚至厌食、恶心、呕吐对脂肪和蛋白耐受差，稍进油腻肉食就引起腹泻因腹水和胃肠积气，而腹胀难受产生原因：肝硬化门脉高压时，胃肠道淤血水肿、消化道吸收障碍和肠道细菌失调。,出血倾向和贫血,常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血倾向。与肝合成凝血因子减少，脾功能亢进有关。常有不同程度的贫血，是由于营养不良、肠道吸收障碍、胃肠失血和脾功能亢进引起。,内分泌紊乱,雌激素增多，雄激素减少，有时肾上腺素也减少。肝功能减退时对雌激素的灭能作用减弱，致雌激素在体内蓄积，通过负反馈抑制垂体前叶的分泌功能，从而影响垂体-性腺轴的功能，致雄性激素减少，肾上腺素也减少。,脾肿大,脾因长期淤血而肿大，多为轻、中度肿大，部分可达脐下。上消化道大出血时，脾可暂时缩小，甚至不能触及。晚期脾肿大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，称脾功能亢进。,侧支循环的建立和开放,门静脉压力增高，超过1.96KPa（200mmH2O）时，正常消化器官和脾的回心血流经肝受阻，导致门静脉系统许多部位与腔静脉之间建立门-体侧支循环临床上有三支重要的侧支开放。食管和胃底静脉曲张（门静脉系胃冠状静脉和腔静脉系的食管静脉、肋间静脉、奇静脉等开放沟通）此时如果门脉压力进一步增高、食管炎、十二指肠食管反流、腹内压突然增高、进食粗硬食物、刺激性食物、过冷过热的食物，导致曲张静脉破裂出血，出现大口呕血、黑便及休克等症状,侧支循环的建立和开放,腹壁静脉曲张，门脉高压时脐静脉重新开放，与副脐静脉、腹壁静脉等连接，在脐周和腹壁可见纡曲的静脉，以脐为中心向上及下腹延伸，脐周静脉出现异常明显曲张者，外观呈水母头状。痔静脉扩张，系门静脉系的直肠上静脉与下腔静脉系的直肠中、下静脉沟通，有时扩张形成痔核。,腹水,是肝硬化最突出的临床表现，失代偿期患者75%以上有腹水，腹水的形成机制为钠、水过度潴留，与下列局部和全身因数有关。门静脉压力增高，超过2.94KPa时，腹腔内脏血管床静水压增高，组织液回吸收减少而漏入腹腔。低白蛋白血症：白蛋白低于30g/L时，血浆胶体渗透压降低，致血浆外渗肝淋巴生成过多、继发性醛固酮增多、有效循环血量不足腹水出现前常有腹胀，大量腹水使腹部膨隆、腹壁发亮，状如蛙腹，患者行走困难，有时膈显著抬高，出现端坐呼吸和脐疝。,营养状态,观察病人营养状态指导病人合理进食，必要时协助进食及时清除呕吐物，创造清洁舒适的环境遵医嘱进行肠内、肠外营养治疗,腹水,评估腹水及浮肿程度给病人介绍腹水形成的相关知识遵医嘱记录出入量，测量体重给病人讲解钠盐同水肿的关系做好皮肤护理遵医嘱使用利尿剂、补充血浆白蛋白观察用药的效果及副作用协助医师做好腹腔穿刺,感染,保持室内空气清洁，开窗通风，减少陪探人员监测体温腹腔穿刺时，严格无菌操作，保持局部清洁干燥如有感染的先兆征象，及时配合医生处理尊医嘱应用抗生素，预防和控制感染,活动情况,评估病人活动耐力（活动无耐力：消瘦乏力、大量腹水出现呼吸困难）根据病情指导病人活动如出现呼吸困难、脉搏加快、疲乏则限制活动做好生活护理,焦虑,评估病人情绪状态，如果出现性格、行为异常及时报告医生。（为什么？）保持室内清洁、安静、舒适、为病人创造良好的休养环境稳定情绪注意安全遵医嘱给予镇静剂,上消化道出血,上消化道出血是肝硬化失代偿期的最常见并发症，多突然发生大量呕血或黑便，常引起出血性休克或诱发肝性脑病。如何避免他的发生呢？首先要知道肝硬化病人为什么会引起上消出血呢？哪些诱因可以引起上消出血呢？,上消化道出血的原因,肝硬化（失代偿期）门脉高压侧肢循环的建立和开放食管和胃底静脉曲张诱因（病人过饥或暴饮暴食，进食粗糙、刺激性食物或过冷、过热、产气多的食物、饮料）食管胃底曲张的静脉破裂出血呕血和黑便休克肝性脑病,上消化道出血(护理措施),去除上消出血的诱因是避免上消出血的重要环节，因而护士应告知病人避免过饥或暴饮暴食，避免粗糙、刺激性食物或过冷、过热、产气多的食物、饮料等。,肝性脑病,最严重的并发症：肝性脑病（氨代谢紊乱引起的氨中毒是肝性脑病的发病机制。）肝硬化引起的肝性脑病起病缓慢，昏迷逐步加深，最后死亡。临床表现：意识障碍、行为异常、昏迷前期症状：轻度性格改变和行为异常如很快激动、淡漠少语、衣冠不整或随地便溺。应答尚准确，但吐词不清且缓慢,肝性脑病的诱因,进食大量蛋白食物（含氮食物）上消出血：每100ml血液中含20g蛋白质，肠内产氨增多感染：增加组织分解代谢从而增加血氨便秘：使含氨、胺类和其他有毒衍生物与结肠黏膜接触时间延长，利于毒物吸收放腹水，大量排钾利尿：休克与缺养可导致肾前性氮质血症，使血氨增高其他因数：低血糖、安眠镇静药、麻醉药可引起血氨增高,护理措施（一）,告知患者食用优质蛋白，同时观察患者有无性格行为异常，如有立即通知医生，限制蛋白的摄入，或者禁止食用蛋白。（前面我们讲了高蛋白饮食是肝性脑病的一个诱因，可肝硬化失代偿期的患者往往营养状态不好，贫血，需要蛋白质的摄入。一般认为肉类蛋白致病的作用最大，牛乳蛋白次之，植物蛋白最小；植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸较少，含支链氨基酸较多，且能增加粪便排泄；植物蛋白含非吸收性纤维，被场菌酵解有利于氨的排除，故适用与肝性脑病患者。）,护理措施（二）,保持室内空气清洁，开窗通风，减少陪探人员监测体温腹腔穿刺时，严格无菌操作，保持局部清洁干燥如有感染的先兆征象，及时配合医生处理遵医嘱应用抗生素，预防和控制感染大量放腹水、利尿时要观察生命体征。慎用镇静药,护理措施（三）,观察患者大便情况，防止便秘，一旦发生及时处理。预防：多吃蔬菜水果，避免油腻，尽可能多活动在病情允许的范围内）处理：灌肠可用生理盐水弱酸性溶液，不能用肥皂水灌肠，肝功能异常的患者不能用肥皂水灌肠？因为肥皂水是缄性溶液，在缄性环境下，血氨增高。,NH3,NH+4,H+,OH-,NH3是游离的，有毒性的，能透过血脑屏障。,NH+4呈盐类形式存在。相对无毒，不能透过血脑屏障,肝硬化（治疗饮食体位）