临床护理在ERAS中的作用ppt课件.pptx

1,优化流程准确执行临床护理在ERAS中的作用,外三病区王润力,.,2,加速康复外科（ERAS）概述及临床获益,1,3,ERAS概述,ERAS(EnhancedRecoveryAfterSurgery)，即加速康复外科，又称FTS(fast-tracksurgery),是指采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复。,4,HenrikKehlet教授,丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授于1997年提出ERAS概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。,5,ERAS诞生近20年来，取得多项进展和突破,6,多个领域已制定了相应的ERAS指南共识,NHS-ERAS指南,ASGBI-ERAS指南,骨关节术ERAS指南,结直肠术ERAS手册,肾切除术ERAS手册,7,ERAS理念核心减少应激和创伤,BrJAnaesth.1997;78:606-17.,激素,创伤,炎症反应,减轻应激反应的干预措施,合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢/分解代谢防止低体温减轻炎症反应（药物）,更全面地重视微创理念,8,ERAS可缩短患者住院时间,ERAS可缩短住院时间2.5天,ClinicalNutrition29(2010)434440,注：该荟萃分析共纳入6个研究452例结直肠手术患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。,9,ERAS可降低患者再入院风险,ERAS可降低患者再入院风险20%,ClinicalNutrition29(2010)434440,注：该荟萃分析共纳入6个研究452例结直肠手术患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。,10,ERAS可降低患者死亡率,ERAS可降低患者死亡风险达47%！,ClinicalNutrition29(2010)434440,注：该荟萃分析共纳入6个研究452例结直肠手术患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。,11,ERAS可降低患者并发症发作风险,ERAS可降低并发症发作风险达47%之多！,ClinicalNutrition29(2010)434440,注：该荟萃分析共纳入6个研究452例结直肠手术患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。,12,护士在ERAS实施中的重要作用,2,13,麻醉切口及术式体温控制引流管鼻胃管放置体液管理,术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食术前口服碳水化合物及营养抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛,术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估,ERAS围手术期处理的一系列整合优化措施,护士的工作涉及到ERAS方案的全程,14,以患者为中心，多学科合作是ERAS的特征护理工作贯穿ERAS全过程,护理,其他,药剂,营养,家属,麻醉,患者,外科,康复,中国护理管理.2014,14(2):215-218.,ERAS：需要多部门合作，护理团队是其中不可或缺的组成部分,15,护理人员如何有效执行ERAS方案，为患者带来获益？,ERAS,16,手术前,17,配合医生完成患者术前检查,是否手术,与医生进行交接，并反馈处理结果,根据检查结果，判断是否安排手术,18,如果检查结果正常，但近日无法安排手术，指导患者进行生活方式调整,建议患者适当增加运动训练，如散步、登楼梯等告诫患者戒烟、禁酒以优化患者身体状况，为手术做准备,若果患者近日无法安排手术，可以先指导患者进行生活方式上的调整,19,如果检查结果正常，并在近1-2日内进行手术，帮助并引导患者做术前准备,20,术前准备1：对患者进行术前宣教,术前宣教的内容包括告知患者麻醉和手术过程，减轻患者对麻醉和手术的恐惧和焦虑。告知患者ERAS方案的目的和主要项目鼓励患者术后早期进食、术后早期活动、宣传疼痛控制及呼吸理疗等相关知识，增加方案施行的依从性。术前需告知患者戒烟、戒酒，同时建议术前进行物理治疗，并行肺功能康复锻炼。,宣教展板,床边宣教,患教视频,21,不常规做肠道准备不彻夜禁食,22:00,6:00,术前2h可进水,术前6小时，禁食固体食物，术前2小时，禁食透明食物，不彻夜禁食，术前10h、2h口服葡萄糖水共1500ml,术前准备2：术前禁食,22,术前准备3：术前营养支持,人工营养支持不是必须的若患者严重营养不良，则应该给予口服营养补充剂或术前肠内营养。常规使用口服碳水化合物（给予小于400毫升10%的葡萄糖），糖尿病患者同时给予降糖药物,ERAS,23,术前准备4：术前抗血栓治疗,所有手术患者均应在术前一晚服用低分子量肝素（依诺肝素20mg），并在住院期间持续使用另外，应使用弹力袜（TED）预防深静脉血栓,Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009,24,手术中,25,了解ERAS在手术中的各注意事项,胸段硬膜外麻醉，避免使用长效阿片类药物,应尽可能地使用小切口。结肠切除术推荐使用腹腔镜，其他术式根据疾病不同来评估是否选择腹腔镜微创术式,预防术中低体温，保持患者正常体温不低于36度,避免体液超载：推荐经食道多普勒监测心输出量以优化液体平衡：低血压时使用血管加压素：晶体平衡液优于生理盐水；术后尽可能停止静脉补液，尽早从肠道补充液体,免常规放置鼻胃管。不鼓励腹腔引流,26,手术后,27,建议患者术后(即日)开始营养支持,鼓励患者术后开始经口进食。经口营养补充（约200ml，高能量食品，每日23次）应该从手术之日至患者可正常摄食之日执行。推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间的经口营养补充。,ERAS,28,指导患者刺激胃肠蠕动、防止肠梗阻,咀嚼口香糖和口服缓泻剂可以刺激胃肠蠕动，早期进食也有利于刺激肠蠕动,咀嚼口香糖,口服缓泻剂,早期进食,29,指导患者术后尽早(手术当日)进行康复锻炼,有效控制患者的疼痛是鼓励患者尽早下床活动锻炼的前提,术后当日采用半坐卧位/斜坡位，坐椅子或行走30-60分钟，共离床活动2小时；之后每天下床活动6小时,ClinicalNutrition(2005)24,466477CurrentOpinioninCriticalCare:April2006-Volume12-Issue2-p166-170,30,充分镇痛是早期下床活动的重要保障,活动前准备,术后康复锻炼应做好活动前准备工作，充分镇痛是早期下床活动的重要保障,31,0：无痛3：轻度疼痛46：中度疼痛7：重度疼痛,WONG-BAKER面部表情量表,数字等级评定量表（NRS）,疼痛评估量表,注：数字等级评定量表(NRS)：用010数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，0为无痛，10为最剧烈疼痛，3为轻度疼痛，4-6为中度疼痛，7为重度疼痛。Wong-Baker面部表情量表:由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。适用于交流困难如儿童(35岁)、老年人、意识不清或不能用言语准确表达的患者。,术后“充分镇痛”及“疼痛评估”是ERAS中的重要环节,护士及时准确的评估疼痛,非阿片类止痛用药，做到充分止痛,32,充分镇痛是ERAS成功执行的关键因素,WrightCD,etal.AnnThoracSurg.1997Aug;64(2):299-302.,各原因导致患者术后延迟出院的比例,33,ESRA欧洲指南,EuropeanAssociationofUrology2012,NSAIDs对术后轻度或中度疼痛疗效确切,NSAIDs是ERAS指南推荐的术后镇痛基础用药，NSAIDs对术后轻度或中度疼痛疗效确切,术后镇痛可选择NSAIDs为基础用药,34,疼痛强度评分Wong-Bakcr脸：向患者解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情。,麻醉药品临床使用与规范化培训,疼痛强度的常用评估方法Wong-Bakcr脸,35,加强血糖控制,胰岛素抵抗和高血糖与术后患者发病率和死亡率密切相关。ERAS要求改善患者胰岛素抵抗，加强血糖控制，避免低血糖。,尽量避免高血糖，同时不能导致低血糖的发生,ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.,36,护士评估患者是否符合各项出院指征,37,ERAS护理路径总结,3,38,入院当日介绍人员、环境、入院评估个性化健康宣教介绍术前准备项目器官功能锻炼教育,手