意识障碍的诊治PPT课件.ppt

意识障碍的诊治,病例导入,病史摘要：患者,77岁,男性，呼之不应4小时。入院前夜间20时许患者自诉劳累，立即睡下，凌晨0:10保姆发现其呼之不应，出汗多，小便失禁，急送医院救治。患者有脑卒中、高血压、糖尿病病史10余年，经治疗后遗留右侧肢体活动不灵便，血压，血糖控制情况不详。体格检查：呼之不应，双眼睑紧闭，双瞳孔等大，直径3mm，对光反射存在，双眼向右侧凝视，颈软，四肢坠落试验阳性，肌张力基本正常，双侧病理征阳性，脑膜刺激征阴性。,意识障碍,一、概念二、分类三、病因四、诊断五、处理原则,意识障碍,一、概念,概念,意识是机体对自身及环境的感知和理解的能力并能通过语言、躯体运动和行为等表达出来。或被认为是中枢神经系统对内外环境的刺激所做出的应答反映的能力。意识障碍即该能力减退或消失,意识,意识内容即高级皮质活动，包括记忆、思维、定向、情感、言语、行为反应等,觉醒状态即意识水平，有赖于脑干上行网状激动系统（ARAS）的功能,清醒状态维持有赖于脑干（ARAS）和大脑皮层的相互作用,意识障碍,二、分类,意识障碍的分类,意识水平下降意识内容障碍特殊类型的意识障碍,意识水平下降,意识障碍-临床分类,(1)嗜睡(somnolence),(2)昏睡(stupor),(3)昏迷(coma),患者处于睡眠状态唤醒后定向力基本完整,能配合检查意识障碍早期表现,常见于颅内压增高病人,意识水平下降,意识障碍-临床分类,(1)嗜睡(somnolence),较深的睡眠状态较重的疼痛或言语刺激方可唤醒,简单模糊作答,旋即熟睡,意识水平下降,意识障碍-临床分类,(2)昏睡(stupor),意识水平下降,意识水平严重下降,对刺激无意识反应,不能被唤醒可分为浅中深昏迷,意识障碍-临床分类,(3)昏迷(coma),意识障碍的分级及鉴别要点,意识障碍-临床分类,意识范围缩小,常有定向力障碍,注意力不集中错觉,幻觉少见,激惹,或与困倦交替可伴自主神经改变(心动过速高血压多汗苍白潮红)运动障碍(震颤或肌阵挛),2.意识内容障碍,意识障碍-临床分类,(1)意识模糊(acuteconfusionstate),定向力自知力障碍,注意力涣散,不能与外界正常接触常有错觉幻觉,错视为主,形象生动逼真恐惧外逃或伤人行为急性谵妄状态-高热中毒(如阿托品类)慢性谵妄状态-慢性酒中毒,2.意识内容障碍,(2)谵妄状态(deliriumstate),意识障碍-临床分类,3.特殊类型意识障碍,无意识的睁眼闭眼咀嚼&吞咽光角膜反射存在,对外界刺激无反应去皮层强直状态,病理征(+)保持觉醒-睡眠周期(上行网状激活系统未受损)见于缺氧性脑病,脑皮质广泛损害,意识障碍-临床分类,（1）醒状昏迷-去皮层综合征(植物状态),貌似昏迷的清醒状态,闭锁综合征精神抑制状态混合性失语木僵状态（stuporstate）,3.特殊类型意识障碍,对外界刺激无意识反应,四肢不动不语,肌肉松弛无锥体束征,无目的睁眼或眼球运动睡眠-醒觉周期保留伴自主神经功能紊乱(体温高心率&呼吸节律不规则多汗尿便潴留或失禁)脑干上部或丘脑网状激活系统损害,（2）醒状昏迷-无动性缄默症,意识障碍-临床分类,几种特殊状态的鉴别,观察与交谈痛觉试验神经反射,痛觉试验,神经反射,观察与交谈,观察与交谈,意识状态评估方法,格拉斯哥昏迷量表（GCS）,最高为15分,7分以下为昏迷,意识障碍,三、病因,病因分类,颅内疾病,颅外疾病,脑血管病：脑出血，脑梗塞，蛛网膜下腔出血颅内占位性病变：各种脑肿瘤，脑囊肿等颅内感染颅脑外伤癫痫,颅内疾病,系统性疾病中毒性脑损害,颅外疾病,系统性疾病（1）肝性脑病：急性和慢性肝性疾病（2）肺性脑病（3）肾性脑病：尿毒症、平衡失调综合征、透析脑病等（4）心性脑病：心脏停搏，心肌梗死，严重心律紊乱等（5）胰性脑病（6）糖尿病性昏迷：酮症酸中毒、高渗性昏迷,（7）低血糖性昏迷（8）内分泌疾病：甲状腺危象，垂体危象，粘液性水肿昏迷，肾上腺危象（9）物理性缺氧性损害：中署、触电、淹溺、CO中毒、休克、阿斯综合征、高山性昏迷（10）水电解质紊乱、酸碱平衡失调：稀释性低钠血症、低氯血症性碱中毒、高氯血症性酸中毒,中毒性脑损害（1）感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、流行性出血热、伤寒和败血症（2）药物中毒：酒精、镇静催眠药、抗精神病药、阿片类等（3）农药中毒（4）有害气体中毒（一氧化碳等）（5）有害溶剂中毒（苯、汽油、氰化物、四氧化碳等）（6）金属中毒（7）动物及植物毒素中毒（鱼胆、毒蛇、河鱼等）,意识障碍,四、诊断,意识障碍诊断,病史体格检查辅助检查,病史,现病史:诱发因素、发病形式、现场经过、病情演变及发展情况，有无伴随症状和体征既往史:急慢性疾病及服药史个人史:患者的年龄、职业、性格特点,注意简洁扼要向家属及知情人了解,1、意识障碍的特点,（1）发病的急缓：急骤发生的意识，多半是意外原因所致如中毒、外伤、低血糖等但也可见于慢性疾病的急性并发症如高血压动脉硬化引起的急性脑血管病，冠心病导致的阿-斯综合症等,（1）发病的急缓：渐进加重的意识，多见于中毒性或代谢性脑病、中枢神经系统感染等患者在意识障碍之前多伴有原发病的症状如慢性肝、肺、肾病、糖尿病等，且原发病随着意识障碍的加重而加重。,（2）意识障碍的过程：意识障碍波动性大，时轻时重者，以中毒性或代谢性脑病居多。头部外伤有意识障碍，如果在清醒后再度陷入昏迷者，应考虑硬膜外血肿的可能性。,（3）注意意识障碍前或同时出现的伴随症状：如发热、头痛、呕吐、咯血、黄疸、浮肿、血压变化、抽搐、尿便异常、心悸、气短等，注意这些症状与意识障碍的先后次序。,现病史,既往史,2、既往史：如有无心、肝、肺、肾等慢性疾患，有无糖尿病、高血压以及类似的意识障碍史等。,既往史及询问的重点,药物史,3、服药史：平时应用镇静安眠药或精神药物的习惯和剂量，糖尿病患者注射胰岛素或口服降糖药物的剂量和时间等。,4、环境和现场的特点：,（1）季节：冬季要考虑一氧化碳中毒，夏季要想到中暑。（2）晨起发现的意识障碍病人，应想到一氧化碳中毒、服毒或低血糖昏迷的可能性。（3）公共场所发现的病人，多半为急骤发病者，如癫痫、脑血管意外、阿-斯综合征等。（4）注意可能发生头部外伤的病史和现场。（5）病人周围的药瓶，未服完的药片，呕吐物应收集并准备化验。,体格检查,生命体征检查全身检查神经系统检查,注意突出重点，强调快而准确,昏迷患者生命体征检查,高热-感染性或炎症性疾病体温过高-中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)体温过低-休克甲状腺功能低下低血糖冻伤或镇静安眠药(如巴比妥类)过量,1.体温,缓慢有力:颅内压增高过缓(40次/min):房室传导阻滞心肌梗死过速:休克心力衰竭高热甲亢危象不齐:心脏病微弱无力:休克内出血,2.脉搏,昏迷患者生命体征检查,3.呼吸,昏迷患者生命体征检查,过高-脑出血高血压脑病颅内压增高过低-脱水休克心肌梗死镇静药中毒,4.血压,昏迷患者生命体征检查,全身体检,气味：酒味、肝臭味、苹果味、大蒜味、尿臭味皮肤粘膜：黄染、紫绀、苍白、潮红、皮下瘀斑、多汗头面部：皮下瘀斑或头皮血肿胸部：听诊是否罗音、心律失常腹部：肝、脾肿大合并腹水者四肢：肌束震颤、双手扑翼样震颤、杵状指、双下肢可凹陷性水肿,对昏迷患者的视诊,昏迷患者神经系统检查,瞳孔一侧瞳孔散大固定-该侧动眼神经受损,常见于钩回疝双侧瞳孔散大固定-中脑受损脑缺氧&阿托品类中毒等双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害如脑桥出血有机磷中毒&吗啡类中毒一侧瞳孔缩小-Horner征如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞,瞳孔散大,瞳孔缩小,瞳孔散大,1.眼征,眼底有无视乳头水肿、出血眼球位置可推测脑神经受损眼球内收&外展障碍指示该侧动眼神经&外展神经瘫痪双眼球分离说明双动眼神经受损眼球内聚提示双外展神经受损,视乳头水肿,视乳头出血,昏迷患者神经系统检查,1.眼征,定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或脑干病变健侧上肢防御反应,病侧无可判断有无偏瘫面部疼痛表情可判断有无面瘫,2.疼痛反应,昏迷患者神经系统检查,用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反应,2.疼痛反应,昏迷患者神经系统检查,去大脑强直常提示中脑功能严重受损,脑功能障碍更严重,去皮层状态见于大脑皮层广泛受损,观察昏迷患者自发活动减少-判定肢体瘫偏瘫侧下肢常呈外旋位足底刺激下肢回缩反应差消失,可见病理征坠落试验(扬鞭征):将患者双上肢同时托举后突然放开,任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快船帆征:呼气时面颊鼓起,吸气时陷入,提示该侧面肌瘫痪,3.瘫痪体征,昏迷患者神经系统检查,下行性小脑幕疝（大脑中心疝）的昏迷神经体征,4.脑干功能,昏迷患者神经系统检查,常见于中枢神经系统感染蛛网膜下腔出血颅内高压症但深昏迷时消失,5.脑膜刺激征,昏迷患者神经系统检查,屈颈试验,克匿格(Kernig)征,布鲁津斯基(Brudzinski)征,辅助检查,对意识障碍或昏迷病人的诊断帮助较大常规检查血液生化特殊检查脑脊液检查头颅影像学检查脑电图其他检查,意识障碍,五、处理原则,处理原则,维持