分化型甲状腺癌治疗.ppt

,上海交通大学附属第六人民医院核医学科Shanghai6thPeoplesHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,余永利2019.10.核素治疗学习班,分化型甲状腺癌术后131I治疗,上海交通大学附属第六人民医院核医学科Shanghai6thPeoplesHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,分化型(乳头状癌和滤泡状)甲状腺癌的处理面临着质疑，因为到目前为止还没有任何有关治疗的前瞻性随机实验。由于甲状腺癌典型的漫长病程和相对少见，理想的随机实验结果今后许多年都将难以获得。经过临床适当处理，许多患者可被治愈。只要有可能，治疗的选择是外科手术，然后给多数患者行131I和甲状腺素治疗。外放疗和化疗在处理这类肿瘤时不占优势。,上海交通大学附属第六人民医院核医学科Shanghai6thPeoplesHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,2019年美国约有20700例甲状腺癌新患者被诊断。女性约为男性的23倍，白人多于黑人。可发生于任何年龄,但高发于40岁左右的女性和60岁左右的男性。死亡率男性高于女性，可能的原因是男性诊断时的年龄通常大于女性。近20年来，甲状腺癌的发生率上升了近28%，但死亡率却降至23%。发生率上升可能是因辐射诱发(radiation-induced)的甲状腺癌增多所致。死亡率下降可能归因于早期诊断和治疗(外科手术和131I治疗)。美国19852019年统计53856例甲状腺癌患者中,80%为乳头状癌，11%滤泡状癌，3%Hrthle细胞癌，4%髓样癌和2%未分化癌。,流行病学,上海交通大学附属第六人民医院核医学科Shanghai6thPeoplesHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,辐射诱发的甲状腺癌,接触离子射线是唯一可知的诱发甲状腺癌(通常为乳头状癌)的环境因素。女性、某些犹太人群和有甲状腺癌家族史者，其辐射诱发型甲状腺癌好发危险度较高。提示基因因素在本病中的重要性。接触辐射后5年内新结节年发生率约为2%，辐射后30年内达峰值，但高峰维持在40年。虽然辐射诱发型乳头状甲状腺癌有强组织学浸润和高复发率的趋势，但其生存预后与其它自然发生的肿瘤并没有明显的差异。,上海交通大学附属第六人民医院核医学科Shanghai6thPeoplesHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,儿童甲状腺对离子射线的致癌作用尤为敏感，是全身最易生癌的器官之一。有确切证据表明，甲状腺是具有0.1Gy临界危险度的唯一器官。到目前为止的大多数研究表明，131I对诱发甲状腺癌的影响小于外射线。但得出上述结论的研究大都与成人有关，而成人接触131I后发生甲状腺癌的危险性很低或不存在。1986年切尔诺贝利(Chernobyl)核反应堆事故发生后,很多受到放射性碘微尘辐射的儿童发生乳头状甲状腺癌。显然,131I和其它短半衰期放射性碘是儿童甲状腺致癌物质，尤其是10岁以下儿童。,辐射诱发的甲状腺癌(儿童),上海交通大学附属第六人民医院核医学科Shanghai6thPeoplesHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,分化型甲状腺癌的预后,乳头状、滤泡状癌的10年相对生存率分别为93%、85%。虽然未分化甲状腺癌同样也致命，但多数甲状腺癌死于乳头状、滤泡状和Hrthle细胞癌，它们几乎占所有甲状腺癌病例的95%。约30%分化型甲状腺癌几十年后会复发，其中2/3复发在最初治疗的头10年内。虽然不全都致命，但颈部复发仍是严重的，必须看作是潜在致命的首发信号。局部复发中最常见的是颈部淋巴结(74%)，其次是甲状腺残留(20%)，然后是气管和肌肉组织(6%)。此组患者8%死于甲状腺癌。远端转移占所有研究病例的21%(最常见的是肺转移，占远端转移组患者的63%)。此组患者半数死于甲状腺癌。,上海交通大学附属第六人民医院核医学科Shanghai6thPeoplesHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,预后影响因素:年龄,年龄是影响肿瘤死亡率的一个重要因素。40岁以后更具致命性，以后每10年剧增，60岁以后更为明显。各年龄段的复发率有明显差异。20岁以下和60岁以上者最高(40%),其它年龄者将近20%。这是临床医生对于理想的最初手术意见不一致的原因,争议的重点在于如何权衡复发和年龄,进而采取相应的处理方式。儿童比成人更有进展性疾病表现和治疗后更易复发，但他们的生存预后很好。研究发现，虽然儿童甲状腺癌存活期长(20年生存率90%)，但标准化死亡率是预测值的8倍。,上海交通大学附属第六人民医院核医学科Shanghai6thPeoplesHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,男性预后比女性差，但差异一般不显著。研究发现，性别是独立的生存预后因素，男性死于肿瘤的危险度约为女性的2倍。因此，男性甲状腺癌患者尤其是50岁以上者，应予以特别关注。,预后影响因素:性别,上海交通大学附属第六人民医院核医学科Shanghai6thPeoplesHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,典型的乳头状癌生存率高，但肿瘤特异性(cancer-specific)死亡率却因肿瘤组织学亚型的不同而变化很大。10%的乳头状甲状腺癌有明确的肿瘤包膜，这是一个有利的预后标志。严重的预后与下列因素有关：(1)未分化癌变或高大细胞(tall-cell)乳头状变异，10年死亡率近25%；(2)柱状变异型乳头状癌，生长迅速，死亡率达90%；(3)弥漫性硬化变异，它浸润整个腺体。而滤泡状变异型乳头状癌以滤泡状结构和乳头状细胞为特征，其预后与单纯乳头状病灶类似。,预后影响因素:组织学,上海交通大学附属第六人民医院核医学科Shanghai6thPeoplesHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,典型的滤泡状癌是一个孤立的有包膜的肿瘤，其侵犯性强于乳头状癌。大多数滤泡状癌仅有轻微的肿瘤包膜穿透而没有血管侵犯,类似于滤泡状腺瘤，很少出现远端转移或致死;强侵犯性的滤泡状癌不常见,它们常因浸润性生长侵犯周围组织和广泛性血管侵犯。这类肿瘤近80%转移，20%在诊断后几年内死亡。,预后影响因素:组织学,上海交通大学附属第六人民医院核医学科Shanghai6thPeoplesHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,预后影响因素:肿瘤大小,小于1cm的乳头状癌称作“微灶癌”(microcarcinoma)，其复发率和肿瘤特异性死亡率接近于零。生物学毒性更强的其它小乳头状癌也渐渐提上临床议事日程。例如，约20%的微灶癌是多灶性(multifocal)肿瘤，常转移到颈部淋巴结。有些研究报告，淋巴结转移的60%是源于多灶性微灶癌。30年复发率在肿瘤较大者为33%(1/3)；30年肿瘤特异性死亡率为0.4%，而肿瘤小于1.5cm者为7%。乳头状和滤泡状癌患者的肿瘤大小、复发与肿瘤特异性死亡直线相关。,上海交通大学附属第六人民医院核医学科Shanghai6thPeoplesHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,多灶性乳头状癌很常见，以前多考虑为腺内转移而不是独立生长的个体(individual)肿瘤，最近的研究提示了相反的证据。研究发现，2/17例有相同的RET/PTC重组的多灶性肿瘤，而另外15例的多灶性肿瘤内有不同的RET/PTC重组。这提示个体肿瘤根据遗传和环境易感性独立生长，或许可以解释首次治疗几年后的对侧腺叶复发。,多灶性(multifocal)乳头状癌,上海交通大学附属第六人民医院核医学科Shanghai6thPeoplesHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,预后影响因素:局部浸润,近10%的分化型甲状腺癌直接浸润周围组织。浸润者的复发率是无浸润者的2倍。近1/3浸润患者10年内死于甲状腺癌。,上海交通大学附属第六人民医院核医学科Shanghai6thPeoplesHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,预后影响因素:淋巴结转移,文献指出，8029例乳头状癌成人患者，36%发现淋巴结转移，1540例滤泡状者为17%；而乳头状癌儿童患者，近80%有淋巴结转移。有研究发现，淋巴结转移是局部肿瘤复发和肿瘤特异性死亡的一个危险因素并与远端转移有关，尤其是双侧颈部或纵隔淋巴结转移或肿瘤侵犯淋巴结被膜。研究报道，乳头状癌远端转移患者80%在诊断时有纵隔淋巴结转移。研究表明，15%颈淋巴结转移者死于甲状腺癌，而无颈淋巴结转移者全部存活；有颈部或纵隔淋巴结转移的患者30年肿瘤特异性死亡率(10%)明显高于无转移者(6%)。,上海交通大学附属第六人民医院核医学科Shanghai6thPeoplesHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,预后影响因素:远端转移,远端转移是死亡的主要原因。约10%的乳头状癌和近25%的滤泡状癌有远端转移。约50%的转移在首诊时发现。统计1231例远端转移中，肺转移占49%，骨转移25%，肺骨转移15%，中枢神经系统或其它软组织转移10%。无论是何种组织学类型，远端转移约半数患者在5年内死亡。单一肺转移者半数以上可存活10年甚至痊愈，而骨转移者无1例存活这么多年。131I扫描阳性而X-胸片阴性的弥漫性肺转移年轻患者生存率最高，肺转移灶较大且不摄取131I者预后差，X-胸片示小结节状肺转移灶但可摄取131I者预后稍好。,上海交通大学附属第六人民医院核医学科Shanghai6thPeoplesHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,美国肿瘤联合会(AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC)甲状腺癌TNM分期,原发肿瘤(T)：所有分类还可再分为孤立性肿瘤和多灶性肿瘤Tx不可能评估T0无任何证据T1直径1cm且限定于甲状腺T21cm4cm且限定于甲状腺T4超过甲状腺囊区域淋巴结(N)：区域淋巴结是指颈部和上纵隔淋巴结Nx不可能评估N0无任何转移N1有转移N1a单侧转移N1b双侧、中间或对侧转移远端转移(M)：Mx不可能评估M0无转移M1有转移,上海交通大学附属第六人民医院核医学科Shanghai6thPeoplesHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,乳头状或滤泡状癌：45岁45岁1期(StageI)Tx4Nx1M0T1N0M02期(StageII)Tx4Nx1M1T23N0M03期(StageIII)T4N0M0或Tx4N1M04期(StageIV)Tx4Nx1M1经伊利诺斯州芝加哥美国肿瘤联合会(AJCC)许可采用。原文见费城Lippincott-Raven出版社2019年第5版AJCC肿瘤分期指南。,美国肿瘤联合会(AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC)甲状腺癌TNM分期,上海交通大学附属第六人民医院核医学科Shanghai6thPeoplesHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,TNM标准各期肿瘤预后,上海交通大学附属第六人民医院核医学科Shanghai6thPeoplesHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,单侧腺叶切除组20年局部复发率和淋巴结转移率分别为14%和19%，明显高于双侧腺叶切除组(2%和6%)。仅行单侧腺叶切除者其对侧甲状腺复发率为510%，全甲远期复发率超过30%，肺转移发生率高达11%，而甲状腺全切和131I治疗者仅1%。因此，凡术前诊断为甲状腺癌者(即使是低危组的儿童和成人)均应行甲状腺全切或次全切，因为这样可改善无疾病生存(disease-freesurvival)，。也有人认为无辐射史、没有其它危险因素、肿瘤1cm、单灶性、限定在甲状腺内且无血管侵犯的乳头状微灶癌或4cm且极少浸润的滤泡状癌适合腺叶切除。但是，较大的甲状腺残留影响血Tg测定和131I全身扫描的随访。,甲状腺手术(双侧全切/次全切),上海交通大学附属第六人民医院核医学科Shanghai6thPeoplesHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,甲状腺手术(双侧全切),较大的甲状腺残留难以131I清除，因此凡复发可能性大的甲状腺癌应考虑甲状腺全切。甲状腺全切并发症少，特别适合于1cm以上肿瘤(这类患者近50%可能对侧甲状腺也有病灶)。单侧腺叶切除后局部或远端转移患者，其对侧甲状腺60%以上发现有病灶。患甲状腺癌并行单侧腺叶切除的切尔诺贝利(Chernobyl)儿童，61%有肺或淋巴结转移，都是在甲状腺全切后才被证实。研究表明，初次手术后6个月内再行甲状腺全切的患者，其淋巴和血行转移相当少见，生存率也明显高于延迟6个月后再次手术者。,上海交通大学附属第六人民医院核医学科Shanghai6thPeoplesHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,甲状腺手术(儿童/青少年),儿童和青少年60%80%有区域淋巴结侵犯和10%20%有远端转移。远端转移通常是肺；初诊时8%即发现远端转移，20%是复发。虽然儿童总体的远期生存率高于90%，但肿瘤全切仍可提高无进展生存率。,上海市第六人民医院核医学科DepartmentofNuclearMedicineShanghai6thPeoplesHospital,手术方式对复发的影响本院术后12年复发统计,上海交通大学附属第六人民医院核医学科Shanghai6thPeoplesHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,术后131I处理(专家建议),Tg高于10ng/ml且131I诊断性扫描阳性，一致认为应行131I治疗和治疗后131I扫描；Tg高于10ng/ml或131I扫描阳性，多数专家认为应该考虑131I治疗和治疗后131I扫描；Tg低于10ng/ml和131I扫描阴性，少数专家认为应该考虑治疗。Tg不可测且131I扫描阴性，不必考虑131I治疗。,上海交通大学附属第六人民医院核医学科Shanghai6thPeoplesHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,诊断性131I扫描和甲状腺顿抑(Stunning),全身诊断性131I扫描常在术后进行，以评估甲状腺切除的多少和残留病灶的有无。但是，由于大剂量的131I扫描损伤滤泡细胞，以至引起一种称作“顿抑”的现象发生。“顿抑”减少甲状腺残留和转移灶的131I摄取，影响131I的治疗效果。小剂量(23mCi)131I或123I被推荐用来避免“顿抑”效应，但诊断敏感性明显低于治疗量的131I扫描。因此，有人建议取消诊断性131I扫描。,上海交通大学附属第六人民医院核医学科Shanghai6thPeoplesHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,术后剩余甲状腺131I清除,研究表明，甲状腺术后残留的131I清除作为最初处理的一部分，可减少复发和死亡。术后仅用甲状腺激素处理或不行任何医学处理者，其肿瘤复发率是术后甲状腺残留131I清除者的3倍。术后131I清除甲状腺残留者远端转移发生率明显低于术后进行其它处理者。,上海交通大学附属第六人民医院核医学科Shanghai6thPeoplesHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,上海交通大学附属第六人民医院核医学科Shanghai6thPeoplesHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,Tumorrecurrence,上海市第六人民医院核医学科DepartmentofNuclearMedicineShanghai6thPeoplesHospital,131I处理与否对复发的影响本院病例术后复发(%),上海市第六人民医院核医学科DepartmentofNuclearMedicineShanghai6thPeoplesHospital,131I处理与否对生存率的影响本院病例术后生存(%),上海交通大学附属第六人民医院核医学科Shanghai6thPeoplesHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,术后剩余甲状腺131I清除,虽然甲状腺全切后131I清除仍有争议，但除了试图治疗微观残留灶外，还有3个不可辩驳的理由：1)因为常规手术要切除全部甲状腺组织是不可能的。这就是术后甲状腺床总可见到131I摄取的原因。因此，为了使颈部或肺转移灶更好的摄取131I，必须彻底清除甲状腺残留。2)高水平循环TSH是增强肿瘤摄取131I所必需的，但甲状腺残留较大时TSH不会升高。3)无任何甲状腺组织存在时，血Tg测定很敏感，Tg测定应在甲状腺床已被清除后的甲减状态下进行。,上海交通大学附属第六人民医院核医学科Shanghai6thPeoplesHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,131I清除剂量的选择,小剂量131I清除基于术后残留的甲状腺组织很少，一般采用30mCi。小剂量的131I价格低和全身辐射量低，而且不需住院。大剂量131I清除的理由是术后甲状腺残留组织中可能残留微观肿瘤。由于手术范围不等，小剂量患者清除失败的情况很多。30mCi完全清除残留的失败率明显高于100mCi(46%和27%)。,上海交通大学附属第六人民医院核医学科Shanghai6thPeoplesHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,清甲剂量与成功率,上海交通大学附属第六人民医院核医学科Shanghai6thPeoplesHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,转移灶的131I治疗,131I治疗主要是指甲状腺床和转移部位的甲状腺癌治疗。通常外科手术是首选，若不能手术且肿瘤摄取同位素，则可选用131I治疗。131I治疗与肿瘤摄取并滞留碘的能力有关,1/22/3的转移灶有此能力；有些病灶即使充分准备和131I剂量增大也不行；某些甲状腺癌的钠/碘同向转运体(hNIS)表达很低，尤其是高肿瘤分期患者。忌碘饮食应在131I治疗前2周开始并持续到治疗后几天。,上海交通大学附属第六人民医院核医学科Shanghai6thPeoplesHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,131I治疗剂量,经验剂量法最简单和广为采用。淋巴结转移100175mCi，肿瘤穿透甲状腺囊150200mCi，远端转移200mCi。肿瘤剂量法计算携至病灶的放射活性量且不超过血液(骨髓)和全身的安全限值。放射活性量低于35Gy，肿瘤对131I治疗无反应。经计算单次131I至少携8500cGy至淋巴结转移灶的患者，74%得到成功的治疗；至少14000cGy者为86%；低于800cGy者难以成功。甲状腺残留首次131I被携至30000cGy以上辐射剂量，住院患者84%和门诊患者79%得到成功清除。但根据肿瘤或残留大小进行计算有一定难度，如弥漫性肺转移。血液剂量法根据计算给予131I最大安全剂量。血液辐射超过200cGy、单次131I剂量超过300mCi或131I治疗后48小时全身滞留量超过150mCi，将出现严重的并发症(28%)。建议限定剂量是：最大血液辐射200cGy，48小时全身滞留低于120mCi或弥漫性肺转移低于80mCi。,上海交通大学附属第六人民医院核医学科Shanghai6thPeoplesHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,131I治疗的急性并发症,约2/3的患者在131I治疗后出现轻微的放射性反应如头痛、恶心和呕吐,约治疗后4小时出现和24小时内恢复。,上海交通大学附属第六人民医院核医学科Shanghai6thPeoplesHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,131I治疗的急性并发症软组织反应,131I治疗最重要的急性并发症是131I引起的肿瘤水肿或出血。它可能很快出现，最严重的是脑、脊髓或气道的肿瘤，必须重视并严密观察。远端转移灶疼痛可在131I治疗后短期内出现，这是放射性炎症所致。若大量功能性甲状腺组织十分接近声带或喉返神经，放射性炎症也可引起声带麻痹。,上海交通大学附属第六人民医院核医学科Shanghai6thPeoplesHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,131I治疗的急性并发症放射性甲状腺炎,较大甲状腺残留接受131I治疗达500Gy时，约20%的患者出现放射性甲状腺炎。一般在131I治疗后1周内出现，伴有颈部和耳后部疼痛、吞咽疼痛、甲状腺肿胀和触痛以及轻微的一过性甲状腺毒症。一般情况下不大可能肿胀到阻塞气道或引起严重的甲状腺毒症。严重的疼痛或肿胀需要皮质类固醇治疗。,上海交通大学附属第六人民医院核医学科Shanghai6thPeoplesHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,131I治疗的急性并发症放射性唾液腺炎和舌部症状,33%的患者在131I治疗后发生急性或慢性的放射性唾液腺炎。症状可能在治疗后24小时内出现。由于进食后粘稠的唾液栓暂时性堵塞，间断性触痛性唾液腺肿胀可能持续好几个月。近一半的患者最终可致唾液腺功能减退；口腔干燥可迁延成慢性；一过性舌痛和味觉减退也可能发生；某些结膜炎也有报道。这些症状一般1年内可自然缓解。131I治疗期间嚼口香糖、吮柠檬水果糖和饮水可预防唾液腺炎和口腔干燥。,上海交通大学附属第六人民医院核医学科Shanghai6thPeoplesHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,131I治疗的急性并发症急性骨髓反应,131I治疗后可能出现轻微的血小板和白细胞计数降低，但这是一过性的和无典型症状的。较严重的贫血性骨髓抑制可能131I剂量过大所致，但这通常是可逆性的，不必输血。血液中低于200cGy的131I治疗不可能引起重大的血液学损伤。,上海交通大学附属第六人民医院核医学科Shanghai6thPeoplesHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,卵巢损伤131I治疗第1年内约25%近绝经期妇女出现一过性闭经和高血促性腺激素。累积达300mCi的女性未发现任何永久性不育症，但达800mCi以上者60%可能发生。研究表明，30岁以下患者131I治疗后生育正常且正常分娩。睾丸损伤睾丸比卵巢对辐射更敏感。单次剂量100mCi足以产因睾丸辐射引起一过性睾丸功能低下。年轻者可致永久性睾丸损伤，精子数量减少。累积300mCi者10%者出现永久性不育，800mCi以上者超过90%。生育缺陷131I处理产妇增加胎儿先天性异常的危险尚无任何证据。远期随访不育(12%)、流产(1.4%)、早产(8%)和先天畸形(1.4%)的发生率与正常人群无显著差异。怀孕女性死产、非足月产、低体重儿、先天畸形和出生后1年内死亡的发生率在131I治疗前后无显著差异。,131I治疗的远期并发症,上海交通大学附属第六人民医院核医学科Shanghai6thPeoplesHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,131I治疗的远期并发症,骨髓损伤和诱发其它肿瘤是131I治疗最严重的远期并发症。如果131I治疗间隔为12个月或总累积剂量为600800mCi，远期骨髓反应极少，白血病几乎没有。131I累积剂量1000mCi者可能会出现红细胞、血小板和白细胞的异常。膀胱癌的发生多与颈部和转移灶极少摄取131I有关。131I治疗5年以后结肠-直肠癌发生的危险有所增加，131I很可能累积在结肠尤其是甲减患者，确保131I治疗后几天内肠道运动是很重要的，可用不含碘的轻泻剂。急性骨髓性白血病通常发生在治疗后210年内。尽管如此，但白血病的危险还是相当小的(0.33%)，不可能与患者从131I治疗中的受益相比。肺纤维化可能发生于131I治疗的弥漫性肺转移患者。如果诊断性扫描显示131I摄取很好，可给较小的剂量治疗(100200mCi)。,上海交通大学附属第六人民医院核医学科Shanghai6thPeoplesHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,131I治疗后扫描,131I治疗后47天全身扫描观察肿瘤的131I摄取，可以显示131I诊断性扫描未能显示的病灶。血Tg升高时若其它影像学检查如诊断性扫描、颈部超声、CT、MRI或PET扫描未能发现肿瘤，治疗后全身扫描最有可能得到相关信息。,上海市第六人民医院核医学科DepartmentofNuclearMedicineShanghai6thPeoplesHospital,术后剩余甲状腺,Starburst,131I治疗后扫描阳性显像,上海市第六人民医院核医学科DepartmentofNuclearMedicineShanghai6thPeoplesHospital,颈部淋巴结转移,131I治疗后扫描阳性显像,上海市第六人民医院核医学科DepartmentofNuclearMedicineShanghai6thPeoplesHospital,纵隔转移,131I治疗后扫描阳性显像,上海市第六人民医院核医学科DepartmentofNuclearMedicineShanghai6thPeoplesHospital,肺转移,131I治疗后扫描阳性显像,上海市第六人民医院核医学科DepartmentofNuclearMedicineShanghai6thPeoplesHospital,骨转移,131I治疗后扫描阳性显像,上海市第六人民医院核医学科DepartmentofNuclearMedicineShanghai6thPeoplesHospital,骨转移,131I治疗后扫描阳性显像,上海市第六人民医院核医学科DepartmentofNuclearMedicineShanghai6thPeoplesHospital,脑转移,131I治疗后扫描阳性显像,上海市第六人民医院核医学科DepartmentofNuclearMedicineShanghai6thPeoplesHospital,肾转移,131I治疗后扫描阳性显像,上海市第六人民医院核医学科DepartmentofNuclearMedicineShanghai6thPeoplesHospital,131I治疗后扫描阳性显像,软组织转移,上海市第六人民医院核医学科DepartmentofNuclearMedicineShanghai6thPeoplesHospital,腮腺转移,131I治疗后扫描阳性显像,上海市第六人民医院核医学科DepartmentofNuclearMedicineShanghai6thPeoplesHospital,多系统/器官/组织转移,131I治疗后扫描阳性显像,上海市第六人民医院核医学科DepartmentofNuclearMedicineShanghai6thPeoplesHospital,头部,131I治疗后扫描假阳性显像,上海市第六人民医院核医学科DepartmentofNuclearMedicineShanghai6thPeoplesHospital,Hotnose,131I治疗后扫描假阳性显像,唾液腺,上海市第六人民医院核医学科DepartmentofNuclearMedicineShanghai6thPeoplesHospital,食道-胃,131I治疗后扫描假阳性显像,上海市第六人民医院核医学科DepartmentofNuclearMedicineShanghai6thPeoplesHospital,131I治疗后扫描假阳性显像,乳腺,上海市第六人民医院核医学科DepartmentofNuclearMedicineShanghai6thPeoplesHospital,肝脏,131I治疗后扫描假阳性显像,上海市第六人民医院核医学科DepartmentofNuclearMedicineShanghai6thPeoplesHospital,胃肠道,131I治疗后扫描假阳性显像,上海市第六人民医院核医学科DepartmentofNuclearMedicineShanghai6thPeoplesHospital,卵巢囊肿,131I治疗后扫描假阳性显像,上海市第六人民医院核医学科DepartmentofNuclearMedicineShanghai6thPeoplesHospital,污染,131I治疗后扫描假阳性显像,上海交通大学附属第六人民医院核医学科Shanghai6thPeoplesHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,本科随访研究131I治疗对唾液腺功能的影响,N=40,上海交通大学附属第六人民医院核医学科Shanghai6thPeoplesHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,本科随访研究131I治疗对唾液腺功能的影响,N=40,上海交通大学附属第六人民医院核医学科Shanghai6thPeoplesHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,本科随访研究131I治疗对骨髓功能的影响,N=177,上海交通大学附属第六人民医院核医学科Shanghai6thPeoplesHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,本科随访研究131I治疗对肺功能的影响,N=58,上海交通大学附属第六人民医院核医学科Shanghai6thPeoplesHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,本科随访研究131I治疗对肺功能的影响,N=58,上海交通大学附属第六人民医院核医学科Shanghai6thPeoplesHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,131I治疗后评估,甲状腺完全清除后，大多数患者可联合血Tg测定和全身扫描进行随访评估，但仅行单侧腺叶切除者不敏感。定期的Tg测定和全身扫描前必须停止服用甲状腺素。单独Tg测定时可不必停服甲状腺素，但停服后测定更敏感。,上海交通大学附属第六人民医院核医学科Shanghai6thPeoplesHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,甲状腺球蛋白(Tg)测定,血Tg测定是探测正常和残留甲状腺组织最好的方法，因为没有任何可以使Tg升高的其它来源。大多数痊愈患者是测不到血Tg的。抗甲状腺球蛋白抗体(AntithyroglobulinAntibodys,TgAb)被发现在25%的DTC患者和10%的正常人群。测定Tg时必须在同一血清样本中测定TgAb，在有TgAb的情况下，免疫分析往往低估了血Tg水平，使假阴性的机会增多。相反，若TgAb存在而血Tg水平增高，则说明可能有残留肿瘤。术后第1次血Tg测定是很好的预后指标，若超过70ng/ml，则有90%的阳性转移预测值。Tg阳性可维持达治疗后1年。因此，当甲状腺素撤除刺激TSH或rhTSH刺激时测定Tg，可降低全身扫描的假阴性率。Tg测定和全身扫描通常被认为是互补的。若患者2次清除后扫描阴性和rhTSH刺激下Tg值小于2ng/ml或甲状腺素撤除后Tg小于5ng/ml，则很少有DTC。甲状腺清除后1年行诊断性全身扫描、甲状腺素撤除或rhTSH刺激后Tg测定，可作为肿瘤是否持续性存在的筛选指标。上升到能提示转移的Tg值通常在10ng/ml左右。,上海交通大学附属第六人民医院核医学科Shanghai6thPeoplesHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,重组人源性TSH(rhTSH),随访时须升高血TSH水平以刺激Tg释放和全身扫描的131I摄取，同时可避免甲状腺素撤除所致的甲减症状。研究表明，给予rhTSH后(不撤除甲状腺素)全身扫描，结果5%的患者与甲状腺素撤除后的扫描质量相比要好，66%相似，29%稍差。证实了rhTSH可刺激131I摄取，但敏感性低于甲状腺素撤除。联合Tg测定可检出100%的DTC转移患者。rhTSH推荐剂量是0.9mg肌肉注射连续2天，第3天给予至少4mCi的131I，第5天行全身扫描和Tg测定。rhTSH可减少甲减时的肾排泌并加强体内131I滞留。主要副作用是一过性头痛和恶心，几乎没有什么其它症状和甲减时所出现的烦躁不安状态。,上海交通大学附属第六人民医院核医学科Shanghai6thPeoplesHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,甲状腺素抑制TSH,甲状腺素可有效降低包括远端转移在内的复发率，研究发现，持续抑制TSH(0.05U/ml)者与持续1U/ml者相比，其无复发生存(relapse-freesurvival)明显改善。因此，TSH抑制程度是预测复发的独立因素。Tg水平通常不会因TSH最大抑制水平而下降。一定量的甲状腺素抑制TSH至不能测出以预防病情发展，此观点不能被证实。合适的甲状腺素剂量一般是以降低TSH至正常范围低限值以下为准。,上海交通大学附属第六人民医院核医学科Shanghai6thPeoplesHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,本科131I清甲预后,n=85,上海交通大学附属第六人民医院核医学科Shanghai6thPeoplesHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,本科131I治疗预后12年随访,n=312,上海交通大学附属第六人民医院核医学科Shanghai6thPeoplesHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,本