老年人生活状况问卷调查.doc

老年人生活状况问卷调查问卷说明拥有13亿人口的我国正成为全球老龄化速度最快的国家之一。目前，我国60岁以上的人口已达1.44亿，占亚洲老年人口的一半。到2020年，这一数字还将增长1个亿。人人都会老，家家有老人。老年人如何身心健康，并得到更好的保障，如何能够安度晚年？这是社会各界关注的问题，也是每个家庭不能忽视的问题。本报设计本次调查问卷，旨在了解众多老年读者的生活现状，呼吁社会各界为老年读者提供更好、更贴心的服务。调查问卷可直接填写，也可复印后使用，问卷填写后直接寄至：山东省济南市经七路28-1号当代健康报(收)，邮编250001，信封请注明(调查问卷)字样，截止日期为2008年8月19日（以邮戳时间为准）。咨询电本报将在参与本次问卷调查的朋友中，抽取10名幸运读者，赠送当代健康报合订本、精华本等礼品。姓名：出生日期：年月日阳历阴历联系电话：住址：省市县(市区)乡(镇、街道办事处)村(居委会)在本村(居委会)居住时间：年一、基本状况1.居住地性质A.居委会B.村委会2.户籍性质A.非农业B.农业3.年龄A：6064岁B：6569岁C：7074岁D：7579岁E：8084岁F：8589岁G：9094岁H：9599岁I：100岁及以上4.性别A：男B：女5.文化程度A：文盲半文盲B：小学C：初中D：高中E：大专及以上6.婚姻状况A：原配偶B：丧偶C：离异D：未婚E：再婚7.性格倾向(多选)A：内向型B：混合型C：外向型D：急躁E：中等F：缓慢8.子女数：子女性别结构(男：女)：家庭成员数：家庭成员的代数：二、养老及医疗保障状况1.每月平均收入A：100元以下B：101300元C：301500元D：5011000元E：10012000元F：20013000元G：3001元以上2.个人原有储蓄A：1000元以下B：10015000元C：500110000元D：1000130000元E：3000150000元F：50001100000元G：100001以上3.每月政府补贴金额A：无B：20元以下C：2150元D：51100元E：101300元F：301500元G：5011000元H：10012000元I：2001以上4.社会养老保险每月金额A：无B：20元以下C：2150元D：51100元E：101300元F：301500元G：501元以上5.主要经济收入来源A：个人经济活动所得B：养老保险C：离退休金D：政府补贴E：没有固定收入来源，完全靠子女(或亲属)供给F：配偶提供G：其他6.经济来源情况A：稳定B：不稳定7.子女经济状况A：很好B：较好C：一般D：较差E：很差8.子女养老方式A：轮流供养，子女按月交纳养老金B：常住一个子女家中，子女按月交纳养老金C：与配偶一起单独居住，子女按月交纳养老金D：无配偶，独居，子女按月交纳养老金E：无配偶，独居F：其他(说明)9.子女对养老的态度A：积极B：一般C：不积极D：抵制10.在家庭中所处的地位A：受到尊敬B：较受尊敬C：不受尊敬D：受到虐待11.子女家庭负担状况A：每月需3000以上债务、贷款或者医疗费用支出B：每月需10003000债务、贷款或者医疗费用支出C：每月需1000以下债务、贷款或者医疗费用支出D：无负担12.认为自己的经济状况属于下列哪一类A：有储蓄，够养老所需B：现平日够用有余，但不够养老所需C：大致够用，能够达到温饱D：达到温饱有困难，无欠款E：有欠款，无法达到温饱13.是否得到和需要政府或者社会救济A：未得到过，但是需要B：未得到过，不需要C：得到过政府或者集体救济14.如果需要入住养老机构，每月能够承担的费用为A：50元以下B：51100元C：101300元D：301500元E：5011000元F：10011500元G：15012000元H：2001元以上15.医疗保险A：全保B：半保C：参加新型农村合作医疗D：公费医疗E：没有16.看病就医是否方便？A：很方便B：比较方便C：不方便D：很困难如果感觉困难，原因是_17.平时生病到哪里就医？A：省市县级医院B：社区医疗服务C：就近私人诊所D：药店买药E：很少18.平均每月医药费用支出A：20元以下B：2150元C：51100元D：101200元E：201300元F：301元以上三、生活质量状况1.个人每月共计支出(包括饮食支出、衣着支出、居住支出、家庭设备用品及家政服务支出、医疗保健、交通及通讯支出、文教娱乐及服务等各方面)A：50元以下B：51100元C：101300元D：301500元E：5011000元F：10011500元G：15012000元H：20013000元I：3001元以上2.个人每月平均食物支出A：50元以下B：51100元C：101300元D：301500元E：5011000元F：1000元以上3.穿着情况A：替换衣服很少，换季有困难B：冬棉夏单，不脏不破有穿C：四季衣服都有，但不讲究D：四季衣服都有，比较讲究4.平均每月穿着支出A：50元以下B：51100元C：101300元D：301500元E：5011000元F：1001元以上5.目前的居住环境状况A：满意B：基本满意C：一般D：不满意6.每年外出频率A：不外出B：1次C：13次D：36次E：710次F：10次以上7.主要外出原因(可多选)A：探亲访友B：旅游参观C：看病就医D：照顾父母或者孙子孙女E：开会学习F：经商贸易G：其他四、精神文化状况1.每天看电视时数A：基本不看B：看12小时C：看35小时D：看6小时以上2.每天听广播时数A：基本不听B：不常听C：每天听1小时以上3.阅读报刊状况A：基本不看B：不常看C：经常看4.是否上网A：经常上网B：偶尔上网C：不上网5.周围有没有老年活动中心和健身设施，是否经常锻炼身体或参加健身及文化娱乐活动？A：有老年活动中心和健身设施，经常参加B：有老年活动中心和健身设施，偶尔参加C：无老年活动中心和健身设施，但经常锻炼D：无老年活动中心和健身设施，也不经常锻炼身体6.子女主动陪伴交流谈心情况A：每天B：经常C：偶尔D：很少，基本没有7.参加何种社会活动A：义务服务B：社会捐助C：老年书画活动D：老年文体活动E：不参加F：其他：8.您感到孤独吗A：从不孤独B：偶感孤独C：不知道D：经常孤独E：总是孤独9.与别人相处关系好吗A：很好B：较好C：一般D：不大好E：非常不好10.与其他老人相比，您觉得自己幸福吗？A：幸福、很快乐B：还可以，基本快乐C：说不好D：不幸福，有点难受E：很不幸福，非常难受11.对目前生活感到A：比较满意，生活水平提高B：还算满意，生活水平基本没有多大变化C：不知道D：不满意，生活水平降低E：很不满意五、健康状况及其他1.健康状况A：基本健康B：一般C：说不好D：差，身体虚弱，体弱多病E：很差，有重病2.日常生活自理状况A：日常生活完全能够自理B：基本自理，部分活动需要帮助C：基本生活需要帮助D：卧床，完全不能自理3.您的牙齿是否完好(可双选)A：基本完好B：牙齿保留50%以上C：牙齿保留50%以下D：牙齿全部脱落E：使用义齿4.您目前的视力状况A：基本(包括需要佩戴眼镜)能够看清B：经常出现或视物模糊C：患有白内障，未经手术治疗D：视力严重下降，几乎看不清物体5.您目前的听力状况A：基本正常B：谈话时需要对方提高声音才能听清楚C：谈话时对方提高声音时也只能部分听到D：听力严重下降，影响交流6.您是否吸烟A：不吸B：偶尔吸C：20支/天开始吸烟年龄岁停止吸烟年龄岁戒烟时间年吸烟时间年7.生活或工作环境中常有人吸烟A：是B：否8.您是否饮酒A：不饮B：偶尔饮C：23次/周D：1次/天E：1次/天酒类：白酒啤酒黄酒葡萄酒其他酒9.自己感觉睡眠如何A：好B：尚可C：较差D：很差10.您每天睡眠多长时间A：不到3小时B：46小时C：78小时D：多于9小时11.白天您的精力如何A：很充沛B：充沛C：不知道D：经常疲劳E：非常疲劳12.患老年慢性疾病状况(可选多项)A：患有高血压B：患有糖尿病C：患有心脏病D：患有关节炎E：患中风后遗症F：患慢性支气管炎或肺气肿G：患有其他疾病(说明)：13.现有疾病的治疗情况A：没有服用任何药物B：间断服用药物C：规律服用药物治疗D：规律服用药物治疗，定期进行体检14.疾病对目前生活的影响A：没有影响B：轻微影响C：部分影响D：较大影响E：严重影响15.您的父母是否患有过以下疾病(可选多项)A：患有高血压B：患有糖尿病C：患有心脏病D：患有关节炎E：患脑卒中F：患慢性支气管炎或肺气肿G：患有其他疾病(说明)：16.家族长寿史状况A：有一名或多名亲属寿命在80岁以上B：有一名或多名亲属寿命在90岁以上C：有一名或多名亲属寿命在100岁以上D：无17.生病时，由谁来照顾A：配偶B：子女C：家政服务员D：其他家庭