肺大泡术后护理病历.doc

护理临床实习报告一例左肺大泡切除术后患者的护理一、护理评估1. 患者的一般情况姓名：高伟 民族：汉性别：男 婚姻：已婚年龄：57岁 文化程度：小学职业：退休 入院时间：20121212 14：002. 健康史现病史：患者主诉活动后胸闷、气短，伴左胸、后背疼痛半个月，加重1天，于2012年12月12日到我院就诊，CT示左肺散在多个大泡，胸片示肺压缩50%，以“左肺大泡”收入院。入院后患者诉胸闷，憋气，遵医嘱给予氧气吸入4L/min，患者于12月13日在胸腔镜下行左肺大泡切除术，术中置左侧胸腔引流管两根，上管置于腋前线第三肋间，下管置于腋中线第七肋间，术中顺利，术后返回监护室，患者生命体征平稳，饮食尚可，二便正常，主诉伤口及置管处疼痛，咳痰无力，给予对症治疗、护理后症状缓解，术后第三日转回病房，第四日胸片示肺组织复张良好，24小时引流量为30ml，拔除胸管。于术后第五日痊愈出院。既往史：30年间，间断多次左侧自发性气胸，均自行吸收；否认高血压、糖尿病、冠心病史；否认乙肝、结核等传染性疾病史；否认手术及重大外伤史；否认输血史。个人史：出生地点:天津 工作性质:退休 疫区居住史:否认 吸烟史:无 饮酒史:无 性病史:否认过敏史：否认药物及食物过敏史。婚育史：适龄结婚，爱人健康，女儿健康。家族史：家族中各成员均体健，否认家族性传染病或遗传性疾病史。3. 身体状况T：36.5 P：86次/分 R：20次/分 Bp：125/80mmHg胸部：胸式呼吸存在，左侧语音震颤减弱，叩诊呈鼓音。左肺呼吸音较右侧弱，双肺未闻及明显干湿罗音。4. 实验室检查及其他检查CT示左肺散在多个大泡，胸片示肺压缩50%。二、护理诊断合作性问题1. 疼痛（视觉模拟评分：7分）与手术创伤、放置胸腔引流管有关。2. 低效型呼吸形态与伤口疼痛、肺部组织损伤有关。3. 焦虑与恐惧与环境改变、创伤及担心疾病预后有关。4. 有胸管滑脱的危险与放置胸腔闭式引流管有关。5. 有感染的危险与术后创伤、置管有关。6. 有压疮的危险与术后伤口疼痛、活动受限有关。三、护理目标短期目标：术后即刻开始有效控制疼痛,第二日评分5分；三日内患者胸闷、憋气等症 状逐渐减轻，能够有效咳嗽排痰，痰液稀释易咳出；焦虑情绪逐渐缓解，恐惧感减轻；住院期间无胸管滑脱、感染及压疮发生。长期目标：出院时伤口愈合良好，疼痛评分2分；无胸闷、气短等症状，呼吸道分泌物彻底清除；患者能找到应对焦虑的方法并有效实施，恐惧感消除。无感染及压疮发生，患者及家属能够掌握压疮预防措施。四、护理措施及健康教育（一）护理措施1. 疼痛 每日评估疼痛程度，给予对症治疗。 指导患者正确使用止痛泵。 遵医嘱给予镇痛药物如口服吗啡片30mg，Q12h，肌肉注射哌替啶50100mg，prn。 患者咳嗽时协助保护伤口，减少胸廓运动幅度，体位改变时固定好引流管，避免刺激引起疼痛。 鼓励患者通过听收音机、聊天等方式转移注意力，减轻疼痛。 肺完全复张时胸管刺激组织会引起疼痛加重，应做好解释工作。2. 低效型呼吸形态 持续氧气吸入4L/min。观察呼吸频率、节律及深度变化。 保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，拍背助咳。 遵医嘱给予爱全乐雾化吸入，利于痰液排出。 嘱患者多饮水，每日饮水不少于2000ml，稀释痰液，使易咳出。 予患者半卧位，协助患者肺功能锻炼，帮助肺复张。3. 焦虑与恐惧 加强护患沟通，及时了解患者心理状态，给予心理疏导。 各项治疗操作前给予耐心解释，减轻恐惧。 加强巡视，增加患者安全感。 与家属沟通，给予患者关心和支持。4. 有胸管滑脱的危险 将胸瓶置于低于引流管胸腔出口60100cm，妥善放置，保持管道密闭性和引流通畅。 加强管路护理，妥善固定引流管及胸瓶，防止牵拉、打折等，定时挤管，观察引流管内水柱波动幅度及引流液的颜色、性状、量，做好记录。 定时巡视患者，观察胸管有无滑出，伤口处敷料有无渗血、渗液。 床头悬挂警示标识，落实防脱管的预防措施，做好床边交接班。 引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流管，并更换引流装置。 发生脱管，应立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师做进一步处理。5. 有感染的危险 每日更换胸瓶，严格执行无菌操作。 保持伤口敷料清洁干燥。 监测体温，若有发热、畏寒、胸痛加剧，提示有发生感染的可能，应及时报告医生并配合处理。 更换胸瓶或转运患者时，用两把止血钳双重夹闭引流管，防止漏气或引流液返流。 协助有效咳嗽、排痰，预防肺不张或肺感染等并发症。 遵医嘱合理使用抗生素。 6. 有压疮的危险 保持床单位清洁、平整、干燥。 每1小时协助患者翻身、拍背。 术后清醒后，每2小时鼓励患者进行肢体功能锻炼。 保持皮肤干燥、清洁，做好大、小便的护理。 加强交接班，密切观察皮肤情况。（二）健康教育1指导病人遵医嘱积极配合治疗原发病，充分认识气胸手术的重要性及意义。2. 保持情绪稳定，注意劳逸结合，有意识的多做深呼吸和扩胸运动。3. 在气胸痊愈后的一个月内，避免进行剧烈运动、提重物、屏气等，避免因用力过度增加胸腔内压。4. 养成良好的饮食习惯，多食粗纤维食物，保持大便通畅，避免便秘。5. 一旦感到胸闷、突发性胸痛或气急则提示气胸复发的可能，应及时就医。五、护理评价 该患者术后第二日疼痛评分为4分；痰液可