抗细菌感染基础知识

2019/12/10,Dr.HUBijie,1,抗细菌感染基础知识,2019/12/10,Dr.HUBijie,2,抗菌药物常见类型,l青霉素类l头孢菌素类l其它内酰胺类l氨基糖苷类l大环内酯类l喹诺酮类l林可霉素和克林霉素l多肽类l其它抗菌药物,2019/12/10,Dr.HUBijie,3,-内酰胺类种类,青霉素类头孢菌素类其他-内酰类,2019/12/10,Dr.HUBijie,4,内酰胺类作用机制,通过干扰细菌细胞壁的合成而产生抗菌作用。细菌的细胞膜上具有青霉素结合蛋白（PBPs），与-内酰胺类具高度亲和力，二者紧密结合后则干扰细菌细胞壁合成代谢，使细菌形态变化而溶解死亡,青霉素特点,繁殖期杀菌剂水溶性好，组织分布广毒性低对敏感菌疗效肯定价廉,2019/12/10,Dr.HUBijie,6,青霉素类,1.不耐酶:青霉素G,普青,苄星青,青霉素V2.耐酶:苯唑西林,甲氧,奈夫,氯唑,双氯3.广谱,不抗绿脓:氨苄西林,阿莫西林,弗莱莫星4.广谱,抗绿脓：羧基类替卡西林,羧苄,磺苄脲基类哌拉西林,阿洛,美洛,呋苄,阿帕5.抗革兰阴性杆菌:美西林,匹美,替莫,2019/12/10,Dr.HUBijie,7,耐酶青霉素,抗菌特性：对产青霉素酶的金葡菌作用较好对肺炎球菌、链球菌属、脑膜炎球菌和对青霉素敏感的葡萄球菌抗菌作用较青霉素为差肠球菌和革兰阴性杆菌对其耐药抗菌活性：苯唑西林较甲氧西林强11倍,头孢菌素特点,具有青霉素类优良属性（繁殖期杀菌剂，水溶性好，组织分布广，毒性低）广谱、覆盖常见致病菌耐酶、耐酸副反应少,2019/12/10,Dr.HUBijie,9,头孢菌素类,1.第一代头孢菌素噻吩,唑啉,拉定,氨苄2.第二代头孢菌素克罗,呋肟,丙烯,孟多,替安3.第三代头孢菌素a.抗绿脓哌酮,他啶b.注射用噻肟,唑肟,甲肟,地嗪,曲松c.口服用克肟,他美脂,特仑酯,地尼4.第四代头孢菌素吡肟,匹罗,2019/12/10,Dr.HUBijie,10,第一代头孢菌素,对青霉素酶稳定，但仍为许多革兰阴性菌产生的内酰胺酶所水解主要用于产青霉素酶金葡菌菌，其它敏感革兰阳性球菌和某些革兰阴性杆菌（大肠，肺克，奇变等）,头孢噻吩,头孢唑啉,头孢拉定,头孢氨苄,2019/12/10,Dr.HUBijie,11,第二代头孢菌素,对革兰阳性球菌活性（葡萄球菌）较一代差；对流感杆菌和淋球菌所产的内酰胺酶稳定；对肠球菌和李斯特菌耐药；对革兰阴性杆菌敏感谱扩大：敏感：大肠杆菌、肺炎杆菌、奇变杆菌、普鲁菲登菌；部分敏感：普变杆菌、肠杆菌属、沙门菌、枸橼酸菌耐药：沙雷菌（大多），绿脓杆菌和不动杆菌完全耐药,头孢克罗,头孢呋肟,头孢丙烯,头孢孟多,头孢替安,G一代二代三代G一代二代三代,2019/12/10,Dr.HUBijie,12,第三代头孢菌素,对金葡菌较第一代差，MRSA和肠球菌耐药，溶链、肺炎球菌、流感杆菌和奈瑟菌对其高度敏感对肠杆菌科细菌抗菌活性加强，部分对绿脓杆菌有作用，但不动杆菌常耐药，枸橼酸杆菌、肠杆菌属和沙雷菌属的某些菌株常耐药组织分布好，脑脊液浓度高，部分品种胆汁浓度高，半减期相对延长,a.抗绿脓头孢哌酮,头孢他啶b.注射用头孢噻肟,头孢曲松,唑肟,甲肟,地嗪c.口服用头孢克肟,头孢他美脂,头孢地尼,2019/12/10,Dr.HUBijie,13,第四代头孢菌素,与内酰胺酶的亲和力更低对某些染色体介导内酰胺酶较第三代稳定对细菌细胞膜的穿透性更强对金葡菌、链球菌、流感杆菌和革兰阴性菌的作用较头孢他啶强,头孢吡肟（马斯平）,2019/12/10,Dr.HUBijie,14,其他内酰胺类抗菌药物,1.单环类（单胺菌素类）氨曲南,卡芦莫南2.头霉素头孢西丁,头孢美唑，头孢替安3.碳青霉烯类亚胺培南,美罗培南,帕尼培南,欧他培南4.与内酰胺酶抑制剂的复合制剂舒巴坦(青霉烷砜):氨苄西林,头孢哌酮克拉维酸(棒酸):阿莫西林,替卡西林他唑巴坦:哌拉西林（特治星）5.氧头孢烯类,2019/12/10,Dr.HUBijie,15,碳青霉烯类,亚胺培南（imipenem）亚胺培南为硫霉素的脒基衍生物抗菌谱极广，抗菌活性甚强，对G菌、G菌、需氧菌和厌氧菌皆有良好抗菌活性；嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱假单胞对本品耐药；临床上亚胺配南与等量人类肾去氢肽酶抑制剂西司他丁（cilastatin，无抗菌作用）（泰能）合用可阻断本品在肾脏的代谢，增加尿道原形药物浓度，并消除其单用可能产生的肾毒性,内酰胺类+酶抑制剂,氨苄西林舒巴坦优立新阿莫西林克拉维酸安美汀替卡西林克拉维酸特美汀头孢哌酮舒巴坦舒普深哌拉西林他唑巴坦特治新（TAZOCIN）,-内酰胺酶抑制剂虽然提高了抗生素对耐药菌株的作用，但只是解决了致病菌耐药机制中的一个方面而非全部，即作用有限。有些细菌产生大量的广谱酶，TEM酶和SHV酶的数量大的可以忽略酶抑制剂的存在,2019/12/10,Dr.HUBijie,17,三种酶抑制剂的抑酶作用比较,王睿,等.-内酰胺酶抑制剂研究进展.中华临床医药2001;2(1):8-10,注：高+；较高+；中等；+；低+,2019/12/10,Dr.HUBijie,18,氨基糖苷类特点,作用于核糖体，抑制蛋白质合成。静止期杀菌剂，杀菌完全浓度依赖，对金葡、肺克、绿脓的PAE达48h水溶性好，性质稳定。碱性环境中抗菌活性较强耐药机制主要为产生钝化酶或渗透性改变。耐钝化酶品种耐药率低口服不吸收，蛋白结合率低，血中半减期为23h入内耳淋巴液半减期1112h，耳、肾毒性价格便宜,2019/12/10,Dr.HUBijie,19,氨基糖苷类抗菌谱,对革兰阴性杆菌包括沙雷菌、克雷伯杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等有强大抗菌活性革兰阳性球菌：对金葡菌或表葡菌具抗菌作用。对各组链球菌作用较弱。肠球菌属、G球菌及厌氧菌多耐药部分对结核和非典型分支杆菌有抗菌作用。大观霉素对淋病奈瑟菌感染有效巴龙霉素对肠阿米巴和隐孢子虫作用较强,氟喹诺酮类药物特点,广谱、G为主，衣原体、支原体等胞内菌杀菌剂，作用于DNA旋转酶，杀菌快速，有抗生素后作用口服生物利用度高，分布广，半减期较长在组织中的药物浓度高，胞内穿透力强小儿、孕妇不宜细菌耐药快、交叉耐药,2019/12/10,Dr.HUBijie,21,喹诺酮类,第一代喹诺酮：奈啶酸1962第二代喹诺酮：吡哌酸1974第三代喹诺酮：诺氟沙星1979，培氟沙星，依诺沙星氧氟沙星1985，环丙沙星，氨氟沙星新一代（第四代）喹诺酮：左氧氟沙星1993，司帕沙星，格帕沙星,曲伐沙星，加替沙星，莫西沙星,2019/12/10,Dr.HUBijie,22,喹诺酮类药物抗菌谱,对G杆菌（肠杆菌科、流感杆菌、绿脓杆菌和不动杆菌）活性以环丙沙星为最高，其次为左氟沙星、氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星，诺氟沙星、依诺沙星抗菌活性较上述低。对阳性菌的抗菌活性较差，其中以左氟沙星和氧氟沙星较高。新一代则有明显改善氧氟沙星和环丙沙星对结核分支杆菌和其它分支杆菌等具有一定抗菌作用，对砂眼衣原体、肺炎衣原体、解脲支原体和人型支原体有较好的作用。,2019/12/10,Dr.HUBijie,23,多肽类抗生素,作用机制：抑制细胞壁蛋白质合成，对胞浆RNA亦有作用主要种类：万古霉素与去甲万古霉素替考拉宁（壁霉素）多粘菌素B和E杆菌肽,2019/12/10,Dr.HUBijie,24,万古和去甲万古霉素对各种革兰阳性球菌与阳性杆菌具有强大的抗菌作用，MRSA、MRSE和肠球菌对本品敏感。属快效杀菌剂，作用于细胞壁，抑制细胞壁蛋白质的合成，体外或体内细菌对本品不易产生耐药性。替考拉宁抗菌谱类似万古霉素，抗菌活性强于万古霉素。对G菌包括需氧菌和厌氧菌有强大的抗菌作用，耳肾毒性明显少于万古霉素。,2019/12/10,Dr.HUBijie,25,抗菌药物的临床应用,抗菌药物的应用目的预防，治疗抗菌药物的品种选择目标性和经验性抗菌药物的使用方法局部与全身（口服，肌注，静脉）单用与联合疗程特殊人群中的应用抗菌治疗的策略序贯治疗，逐步升级与降阶梯治疗，轮换用药,2019/12/10,Dr.HUBijie,26,合理地使用抗生素原则,1、抗生素使用的原则是能用窄谱的不用广谱的，能用低级的不用高级的，用一种能解决问题的就不用联合2、病毒性感染或病毒感染可能性较大的患者，一般不使用抗生素。对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗生素。对病情严重或细菌性感染不能排除者，可针对性地选用抗生素，并密切注意病情变化，一旦确认为非细菌性感染者，应立即停用抗生素。,2019/12/10,Dr.HUBijie,27,3、对重症细菌感染、医院感染或难治性感染，应力争采集标本进行细菌培养和体外药敏试验。根据细菌学检查结果，结合临床选用敏感的抗生素。4、要避免外用青霉素类、头孢菌素类及氨基糖苷类抗生素；对眼科、耳鼻喉科、外科、妇产科及皮肤科使用的外用抗生素也应严格管理，掌握适应症。,2019/12/10,Dr.HUBijie,28,5、细菌性感染所致发热，经抗生素治疗体温正常、主要症状消失后，要及时停用抗生素。明确诊断的急性细菌性感染，在使用某种抗生素72小时后，临床效果不明显，或病情加重者，应分析原因，根据细菌培养及药敏试验结果，改用其它敏感的药物。6、一般情况不要因预防目的而使用抗生素，特别是广谱抗生素。围术期抗菌药物使用的时间不要过长，不要过分依赖抗菌药物。7、预防和减少抗生素的毒副作用，要注意剂量和疗程，避免产生耐药菌株，同时要密切注意病人体内正常菌群失调，以免因此而诱发二重感染。,2019/12/10,Dr.HUBijie,29,抗生素合理使用的难点,病原体检测需要时间有些病原体常规方法难以检测尚未认识的病原体与感染具有相似表现的非感染性疾病很多引起某部位感染的病原体种类繁多，病原谱可变迁不同宿主的常见病原谱可有显著差别大量病原体的耐药性在变迁，且有地区差异抗菌药物体内药动学、药效学，组织渗透与局部浓度药物选择品种多，各有不同特点细菌生物膜，微生态平衡，诱发耐药菌的社会负担,2019/12/10,Dr.HUBijie,30,外科围术期抗生素使用问题,围术期抗生素应用究竟有无作用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？,2019/12/10,Dr.HUBijie,31,抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时,Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfectionClassenDC,etal.NEJM1992;326(5):2812862847例选择性清洁或清洁污染切口,2019/12/10,Dr.HUBijie,32,经验性抗菌药物选药依据,院内或院外感染，最可能的致病菌本地区及所在医院细菌的耐药性动态所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效抗菌药物药动学/药效学基本知识如半减期、到达病灶的浓度是否已用过抗菌药物，无效的原因是否存在免疫功能低下有无肝、肾功能减退,2019/12/10,Dr.HUBijie,33,抗菌药物联合应用指征,病因未明的严重感染单一抗菌药物难以控制的混合感染单一抗菌药物不能控制的严重感染联合用药可显著增加抗菌作用(顽固感染)感染部位抗菌药物不易渗入(化脓性脑膜炎)较长期用药细菌易产生耐药,2019/12/10,Dr.HUBijie,34,复杂的感染病症与病原菌种类不断加重的耐药特性为数众多的可选药物品种,正确选用抗感染药物已日渐困难,2019/12/10,Dr.HUBijie,35,抗菌药物给药疗程,轻、中度社区肺炎体温正常后3天医院感染或G杆菌肺炎约12周金葡菌或免疫抑制肺炎2周吸入性肺炎，肺脓肿，真菌数周数月,2019/12/10,Dr.HUBijie,36,抗菌药物给药方法与剂量,给药途径给药间隔给药剂量,2019/12/10,Dr.HUBijie,37,药代动力学概念,2019/12/10,Dr.HUBijie,38,临床疗效的PK/PD标记参数,ReprintedwithpermissionfromSchentagJJetal.ClinInfectDis2001;32(Suppl.1):S39-S46.,Cmin(谷值),半衰期,AUC,高于MIC时间,时间,血清浓度,Cmax(峰值),AUC24MIC,Cmax,MIC,or,2019/12/10,Dr.HUBijie,39,时间依赖型抗生素：PK/PD-内酰胺类抗生素,决定抗生素疗效的主要参数血药浓度高于MIC的时间。,即TMIC，要求达到2次给药间隙时间的40-60%，严格按照每日给药次数给药，不应随意减少给药次数和延长给药间隔。,TMIC达到40%-50%时，细菌清除率可达85%以上。,2019/12/10,Dr.HUBijie,40,ScandJInfectDisSuppl96:11-16,1995,抗菌药物发挥作用所必需的TimeaboveMIC,给药间隔的多少%合适？,BA（%）,2019/12/10,Dr.HUBijie,41,%TMIC的最大化,增加每次给药量增加每日给药次数延长点滴时间或持续给药,选择充足的用量：安全性高的药物选择抗菌活性更为优