肝癌治疗科普知识手册.doc

肝癌治疗科普知识手册目录一、肝的解剖和生理概要二、肝癌病理学三、肝癌诊断检查四、肝癌的治疗五、香港部分肝癌新特药物六、中药牛樟芝及其临床研究七、临床观察招募肝癌患者信息附录：参考文献一、肝的解剖和生理概要1.肝的解剖图2.肝的生理作用肝脏在代谢、胆汁生成、解毒、凝血、免疫、热量产生及水电解质调解中都起到了非常重要的作用。A.代谢功能：人体内所需的糖、蛋白质、脂肪、维生素、激素都是通过肝脏的参与下完成代谢的。B.胆汁生成排泄：每天肝脏制造出800-100ml胆汁进入肠道，活化消化力，胆汁中含有胆固醇、胆盐和胆红素及其他代谢产物，其中胆盐有助于脂肪的消化和吸收。C.解毒作用：肝可清除血液内的外源性、内源性化学物质、细菌和其他颗粒物质，将它们排出体外。D.凝血机制：肝脏对凝血和抗凝血系统的动态平衡起重要作用。E.免疫功能：肝脏可吞噬、隔离、消除、改造入侵和内生的各种抗原物质，因此与免疫功能关系密切。F.其他功能：肝脏还参与人体血容量调节、热量的产生和水、电解质的调节。二、肝癌病理学（一）组织学分型肝癌即肝脏恶性肿瘤，原发性肝癌分为肝细胞癌、胆管细胞癌和混合细胞癌三种组织学类型。1.肝细胞癌肝细胞癌在我国占原发性肝癌的95%以上。起源于肝细胞。肝细胞癌还可分为梁索型、腺样型、实体型和硬化型四种组织学类型。2.胆管细胞癌胆管细胞癌在我国占原发性肝癌的3%左右。3.混合细胞癌混合细胞癌包含细胞癌和胆管细胞癌两种成分。肝细胞癌和胆管细胞癌的临床病理特点项目肝细胞癌胆管细胞癌性别男性多见女性多见肝病背景肝炎感染，肝硬化肝内胆管炎症，肝吸虫肿瘤质地软硬门静脉癌栓常见少见转移方式肝内转移肝门淋巴结转移血液供应大多富血供乏血供CT增强所见等或低密度极低密度肿瘤标志物AFPCEA，CA19-9伴发肝硬化多，重少，轻栓塞化疗可有效多无效（二）肝癌的转移特点肝癌的转移通常多先肝内播散，然后出现肝外转移。肝癌细胞首先在肝内蔓延和转移，进入血窦，然后侵犯门静脉分支，或肝静脉分支，门静脉累及后可引起肝内播散，播散多先在同侧，然后播及对侧肝。肝静脉累及后即可进入体循环转移至全身各部，多转移至肺、骨、肾上腺或脑等处，亦有极少数向皮下转移。癌组织侵入肝门处，胆管可引起梗阻性黄疸，或胆管内大出血。肝癌亦可蔓延、浸润至邻近器官组织，如膈、胃、结肠、网膜等。三、肝癌诊断检查（一）实验室检查1.甲胎蛋白（alpha-fetoprotein,AFP）AFP测定对诊断肝癌有相对的专一性，是检测肝癌最特异的标志物，具有确立诊断、早期诊断、判断疗效与复发、估计预后等价值。2.其他标志物肝癌的各种标志物甚多，虽然对原发性肝癌的定性诊断缺乏特异性，但联合应用对AFP阴性病例的诊断有一定的参考价值，应用比较普遍的有：DCP、AFU、-GGT、铁蛋白Ferritin、CEA、CA19-9、AAT。（二）影像学检查1.超声显像US2.CT3.MRI4.肝动脉造影5.PET（三）其他检查肝穿刺肿瘤组织病例检查、锁骨上淋巴活检、皮下结节活组织检查、腹水找癌细胞、腹腔镜探查等对原发性肝癌的诊断也有一定价值。四、肝癌的治疗根据肝癌的不同阶段酌情进行个体化综合治疗，是提高肝癌疗效的关键。肝癌的常见疗法，除了传统的三大疗法手术、放疗、化疗外，还有介入治疗、消融治疗、靶向治疗、生物免疫治疗、中医药治疗等。1.手术治疗肝癌手术治疗包括肝切除术、肝移植术及非切除性手术治疗。肝切除术是治疗肝癌的首选，也是目前最有效的方法。肝切除方法包括根治性肝切除和姑息性肝切除。但能否切除和切除的疗效，不仅与肿瘤大小有关，还与肝脏功能、有无肝硬化、肿瘤部位、肿瘤界限、有无完整包膜等有非常密切的关系。目前，采用肝移植术治疗原发性肝癌的经验已经越来越成熟，但主要问题是肝癌复发或转移。目前肝癌肝移植的适应症在国内外有多重标准，如何选择，尚无统一定论。对不能切除的肝癌可根据具体情况，采用术中肝动脉结扎、肝动脉化疗栓塞、射频、冷冻、激光、微波等治疗有一定的疗效。2.介入治疗肝癌的介入治疗包括肝动脉化疗（HAI）、肝动脉栓塞（HAE）及化疗性栓塞（TACE），单纯给予肝动脉化疗（HAI）是不够的，化疗性栓塞（TACE）是目前最主要的介入治疗方法。其适应症为：（1）不能手术切除的中晚期原发性肝癌患者；（2）能手术切除，但由于其他原因（例如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿进行手术的患者；（3）手术切除后，估计仍有癌残留。对于上述患者，放射介入治疗可以作为非手术治疗中的首选方法。3.消融治疗用于肝癌局部消融治疗包括瘤内注射的化学消融、微波固化、激光热疗，以及射频消融等物理消融技术。较为常用的是射频消融、微波消融和瘤内无水乙醇注射。局部消融适用于：（1）肿瘤直径小于5cm的单发肿瘤，或肿瘤直径小于3cm的3个以内多发结节，无血管侵犯无远处转移，患者肝功能Child-Pugh A或者B级的早期肿瘤；（2）术后复发的肝癌；（3）肝移植的“桥梁治疗”；（4）与其他治疗手段联合应用于肝癌的综合治疗中。4.放射治疗20世纪90年代中期之后，三维适形放疗和调强适形放疗等现代放疗技术逐渐成熟，为放疗在肝癌治疗中的应用提供了新的机会。肝癌的放疗指征：（1）肿瘤局限，因肝功能不佳不能进行手术切除，或肿瘤位于重要解剖结构，在技术上无法切除，或拒绝手术；（2）手术后有残留病灶者；（3）肝门胆管的梗阻、门静脉和肝静脉的瘤栓；（4）远处转移灶的治疗，如淋巴结转移、肾上腺转移以及骨转移。5.化学治疗肝癌化疗有全身化疗、肝动脉插管化疗、门静脉化疗等方式。肝癌对化疗药物敏感性较低，全身化疗效果较差，几乎没有一个单药或者联合方案的有效率可以超过20%。6.靶向治疗靶向治疗，是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点（该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子，也可以是一个基因片段），来设计相应的治疗药物，药物进入体内会特意地选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡，而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞。目前用于肝癌靶向治疗的药物主要有乐伐替尼（Lenvatinib，Lenvima）和索拉非尼(多吉美，Sorafenib，Nexavar)。7.生物免疫治疗肝癌的生物治疗包括免疫增强药物、细胞因子、肿瘤疫苗、基因治疗和生物化疗等，种类繁多。目前有些生物技术尚处于研发和实验阶段，标准不一，疗效尚不确定。8.中医药治疗目前中医药在肝癌各期治疗中均有疗效。它既可作为中、晚期（特别是晚期不宜化疗者）肝癌病人的主要治疗方法，又可作为手术、放疗、化疗的辅助治疗，以提高疗效，减轻毒副反应，提高生存质量。临床试验表明，中医治疗肝癌，能迅速改善肝癌的症状如肝痛、发热、腹胀、腹水等，还能有效地控制肿瘤的生长，且无毒副作用。五、香港部分肝癌新特药物1.乐伐替尼（Lenvatinib，Lenvima）【生产厂家】Eisai公司【药品简介和机理】多靶点酪氨酸酶抑制剂，可以抑制VEGFR2和VEGFR3（血管内皮生长因子受体2、3）。【适应症】适用于肝癌、甲状腺癌（局部复发/转移、进展的放射性碘难治性分化型甲状腺癌）患者的治疗。【规格】4 mg和10 mg胶囊。【推荐用法用量】（1）推荐剂量：24 mg口服，每天一次。（2）对有严重肾或肝受损患者，降低剂量至14 mg每天一次。【不良反应】最常见不良反应包括高血压、疲乏、腹泻、关节疼痛/肌肉痛，食欲下降，体重下降，恶心呕吐，胃炎，头痛，蛋白尿，手足皮肤症状，腹痛和发音困难。【警告和注意事项】（1）高血压：接受Lenvatinib治疗之前，控制高血压症状；出现3级高血压应暂停Lenvatinib治疗；如果出现严重、威胁生命的高血压则终止治疗。（2）心衰：密切监测心衰症状，若出现3级心衰应中断治疗，4级心衰则终止治疗。（3）动脉血栓栓塞：若出现动脉血栓栓塞，应终止治疗。（4）肝毒性：治疗开始前和期间应监查肝功，出现3级肝功损伤应中断治疗，出现肝衰竭应终止治疗。（5）蛋白尿：治疗开始前和期间应监查蛋白尿，蛋白尿2g持续24小时。出现肾病症状应终止治疗。（6）肾衰和肾损伤：出现3级以上肾衰竭或肾损伤应中断治疗。（7）胃肠道穿孔和瘘道形成：出现胃肠道穿孔和威胁生命的瘘道应停药。（8）QT间期延长：出现3级以上QT期延长应中断用药，密切观察并纠正电解质水平异常。（9）低钙血症：至少每月一次检测患者钙水平，并及时补充。（10）可逆性后部脑白质病（RPLS）：出现RPLS应停药，并及时治疗。（11）出血：若出现3级出血，应中断治疗；若出现4级则终止治疗。（12）TSH抑制能力受损：每月监测TSH水平，对有DTC患者应及时调整甲状腺药物。（13）胚胎胎儿毒性：对胎儿有危害，应告知育龄妇女采取有效避孕措施。【特殊人群的使用】哺乳妇女应停止哺乳。2.索拉非尼(多吉美，Sorafenib，Nexavar)【生产厂家】德国拜耳【药品简介和机理】索拉非尼能同时抑制多种存在于细胞内和细胞表面的激酶，包括RAF激酶、血管内皮生长因子受体2（VEGFR2）、血管内皮生长因子受体3（VEGFR3）、血小板衍生生长因子受体（PDGFR）、KIT和FLT3。【适应症】（1）治疗不能手术的晚期肾细胞癌。（2）治疗无法手术或远处转移的原发肝细胞癌。【规格】200mg 片剂。【推荐用法用量】每次400mg(2片)口服，每天2次。若疑似不良反应，可降低每天1次400mg，或每隔天1次400mg。【不良反应】常见不良事件包括皮疹、腹泻、血压升高，以及手掌或足底部发红、疼痛、肿胀或出现水疱。【警告和注意事项】（1）可能发生心脏缺血和/或梗死。考虑暂时或永久终止多吉美。（2）可能发生出血，如出血需要医学干预，考虑终止多吉美。（3）高血压通常发生在治疗疗程早期并用抗高血压治疗处理。需要时在头6周及其后和治疗时定期监测血压。（4）常见手足皮肤反应和皮疹。处理可能包括局部治疗对症缓解，暂时中断治疗和/或调整剂量，若症状持续，应永久终止用药。（5）胃肠道穿孔是一种不常见不良反应。胃肠道穿孔事件中，应终止多吉美治疗；（6）进行重要手术患者中建议中断多吉美治疗。（7）当同时给予主要通过UGT1A1通路代谢/消除物质（例如伊立替康）时应慎用。（8）当同时给药多西紫杉醇时建议慎用。（9）当同时给药阿霉素时建议慎用。（10）当给予妊娠妇女时多吉美可能引起胎儿危害。应忠告有生育能力妇女服用多吉美时避免妊娠。【禁忌症】（1）已知对索拉非尼或多吉美的任何其它组分过敏者禁忌多吉美。（2）在鳞状细胞肺癌患者中禁忌联用多吉美和卡铂与紫杉醇。【药物相互作用】（1）卡铂和紫杉醇：当索拉非尼和紫杉醇同时给药AUC增加，应慎用。（2）UGT1A1(例如，伊立替康)和UGT1A9底物：当与多吉美同时给药时药物AUC增加，应慎用。（3）多西紫杉醇：多西紫杉醇当与多吉美同时给药时AUC增加，应慎用。（4）阿霉素：阿霉素当与多吉美同时给药时AUC增加，应慎用。（5）氟尿嘧啶：氟尿嘧啶当与多吉美同时给药时AUC变化，应慎用。（6）CYP2B6和CYP2C8底物：当与多吉美同时给药时，浓度增加，应慎用。（7）CYP3A4诱导剂：增加索拉非尼的代谢，从而减低索拉非尼浓度。（8）新霉素：当与口服新霉素索拉非尼AUC减低，应慎用。【特殊人群的使用】（1）肝受损：在有Child-Pugh A和B肝受损HCC患者中无需调整剂量。未曾在有Child-Pugh C肝受损患者中研究多吉美。（2）肾受损：未曾在正在进行透析患者中研究多吉美。六、中药牛樟芝及其临床观察结果1.牛樟芝牛樟芝简称樟芝，其医疗效果明确、有效成分集中，在中国两岸三地有长时间的研究及临床使用经验，广东省政府已经将牛樟芝列为濒危稀缺岭南中药材作重点开发同保护。牛樟芝在中国台湾有“药王”之称，有近300年药用文字记载。传统中医认为牛樟芝具“辛、苦、微甘”三味，入肝、胆、肺三经。有清热解毒、益气活血、清肝泻火、散瘀止痛之功效。经中国台湾、香港、内地、日本、美国等地近30年的现代研究证实，牛樟芝富含三萜类、多糖体（主要为-葡聚糖）、腺苷、SOD等数十种药理成分，具有抗肿瘤、抗病毒、抗炎症、改善肝脏功能、免疫调节等多种功效。实验结果及实际应用情况显示，服用牛樟芝安全可靠，是台湾长庚医院、慈济医院、香港特区肿瘤中心、中山大学附属肿瘤医院、中山大学附属第一医院的肿瘤治疗辅助用药。此外，天津医科大学肿瘤医院等机构有关牛樟芝联合化疗对恶性肿瘤患者免疫功能及化疗毒副作用影响的临床研究结果显示，牛樟芝能提高机体免疫功能，促进骨髓造血功能的恢复，减少化疗毒副反应的发生，改善患者生活质量，可作为恶性肿瘤化疗的辅助用药。2.牛樟芝的临床观察研究成果香港中医科学院通过与香港特区肿瘤中心、上海肝病研究中心合作，对富萜樟芝液进行了一系列的前期临床研究，取得了有价值的临床数据。（1）上海肝病研究中心的临床研究上海肝病研究中心的牛樟芝临床显示，富萜樟芝液对肝癌根治性手术后的肝功能和严重脂肪肝所致的肝功能异常均具有良好的改善作用。（2）香港特区肿瘤中心的临床研究香港特区肿瘤中心的临床研究显示，富萜樟芝液与化疗联合应用，能够有效降低化疗的毒副作用；另一项对服用富萜樟芝3至6个月的时间里，腹水、血常规、肿瘤标志物、肝功能等多项指标，均有不同程度的改善。癌症患者持续服用富萜樟芝的临床疗效评判七、临床观察招募肝癌患者“中药牛樟芝对常见恶性肿瘤”临床观察计划1.研究机构香港特区肿瘤中心2.研究目的更加明确中药材牛樟芝的提取物治疗原发性肝癌等常见恶性肿瘤的临床效果，清晰统计各项指标的改善结果，规范用法用量，推进樟芝对肝癌新型抗肿瘤药物的研制。3.研究样本A.样本数100B.纳入标准：a)性别不限、年龄18岁以上，