不稳定型心绞痛合并甲减1例.ppt

病例分享,病例特点,患者关XX、女性、50岁，住院号：192739入院时间：2015年6月24日12时主诉：发作性胸闷1年，再发1天。现病史：患者入院前1年开始反复出现胸闷不适，呈压榨样，活动后及饭后诱发，时有汗出，每次发作时间数分钟至半小时，休息后可缓解，倦怠乏力，无恶心呕吐，无心悸，无气促，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，无腹痛，患者未系统诊治，1天前上述症状再发，性质同前，为进一步诊治，收入我科住院治疗。,既往史：否认高血压、糖尿病、甲亢病史，否认结核、肝炎等传染病史。个人史：否认嗜烟、酗酒史。月经史：既往月经规则，现已绝经，子女配偶体健。家族史：否认家族成员心脑血管病史。,体格检查,T:36.5CP：83次/分R:20次/分BP:160/80mmHg精神倦，面色萎黄，颜面部轻度浮肿，呼吸平顺，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心浊音界正常，心率88次/分，第一心音强弱不等，心律不齐，脉搏短绌，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢轻度水肿。,辅助检查,血常规：正常凝血四项：正常肾功能、电解质：正常超敏C反应蛋白：2.1ug/ml,辅助检查,心肌酶：CK8000U/L(30-170)CKMB205U/L(0-24)LDH3746U/L(313-638)肌钙蛋白：0.5ng/ml（0-0.5ng/ml）NT-proBNP：100ng/l,辅助检查,辅助检查,胸痛的鉴别诊断,急性非ST段抬高性心肌梗死支持点：1、患者有入院时血压增高，2、有胸闷的症状，3、心电图提示ST-T改变，4、心肌酶明显增高。不支持点：1、患者为围绝经妇女2、胸闷非持续性3、心电图无动态改变4、CTnI阴性。,胸痛的鉴别诊断,主动脉夹层特点：表现为急起、剧烈、持续、不能耐受撕裂样胸痛，常合并面色苍白、大汗、皮肤湿冷、气促，两侧血压、脉搏不对称，血压高，心率快。支持点：有胸闷痛的表现不支持电：非持续性、非剧烈撕裂样，血压对称。,胸痛的鉴别诊断,肺动脉栓塞特点：有下肢血管血栓、手术、长期卧床等病史，伴有严重呼吸困难、胸痛、咯血，汗出、心电图（SIQIIITIII）、D-二聚体、肺部CT等有改变。不支持点：无呼吸困难，无咯血，心电图无改变，无下肢静脉血栓等。,入院初步诊断,1、胸闷查因：非ST段抬高型急性冠脉综合征2、2级高血压病（很高危阻）3、心房纤颤,初步治疗措施,阿司匹林肠溶片0.1gqd，首次0.3g,氢氯吡格雷片75mgqd-双抗血小板阿托伐他汀钙20mgqd-调脂美托洛尔片25mgbid-控制心率、降低心肌耗氧量坎地沙坦酯片4mgqd-降压单硝酸异山梨酯针40mg-扩冠低分子肝素4100Ubid-抗凝其他护胃、对症支持治疗,辅助检查,6小时后复查心肌酶：CK7414U/L(30-170)CKMB195U/L(0-24)LDH3432U/L(313-638)肌钙蛋白：0.5ng/ml,9小时后复查心肌酶：CK7014U/L(30-170)CKMB155U/L(0-24)LDH3342U/L(313-638)肌钙蛋白：150.000IU/mL（0.355.5）FT30.82pg/ml（2.34.2）FT40.15ng/dl（0.891.76）,最后诊断,1、冠心病不稳定性心绞痛2、心房纤颤3、甲状腺功能减退症4、混合性高脂血症5、2级高血压病（很高危组）,经完善甲功三项后，考虑肌酶增高由甲状腺功能减退导致，由于患者有冠心病，予补充甲状腺素片从低剂量开始治疗给予左甲状腺素钠片25ugqm,房颤患者CHADS2-VASc评分,高血压病1分女性1分血管性疾病（冠心病不稳定性心绞痛）1分充血性心力衰竭0分年龄0分糖尿病0分卒中或TIA史0分总分3分，有使用华法林抗凝的指征，但该患者拒绝抗凝治疗,暂未给予华法林抗凝治疗，继续使用低分子肝素钙。,治疗效果,1、无胸闷胸痛2、复查心肌酶较前明显下降,患者症状好转出院，建议上级医院行冠脉造影检查。,讨论,该患者入院诊断考虑不稳定性心绞痛，心肌酶明显增高，但不支持急性