冠心病的外科治疗ppt课件.ppt

冠心病的外科治疗,冠心病是因冠状动脉粥样硬化所致动脉管腔逐渐狭窄、甚至完全堵塞，限制或完全中断了心肌的血液供应，引起临床上心绞痛、心肌梗塞等一系列严重心肌缺血的病症。冠心病在欧美等发达国家的发病率与死亡率已居首位。我国对40岁以上的人群调查，冠心病发病率为24，且有逐年增加的趋势。估算我国冠心病死亡例数为每年100多万人。因此发展冠心病的外科治疗，及时挽救这些病人的生命并恢复其健康，是当前心血管内外科专业医务人员的重要责任。1958年，Sone选择性冠状动脉造影成功，推动了冠心病现代外科治疗的进程，临床医师可以精确地认识术前患者病变冠状动脉的狭窄部位、范围、程度及左室功能等情况。1967年Favaloro用大隐静脉作主动脉-冠状动脉搭桥手术获得成功，开创了直接冠脉血运重建的新纪元，此手术方法并在全世界迅速推广，也是当前冠心病外科治疗的基本术式。冠状动脉旁路移植术（CABG）,又称冠脉搭桥术，确实能够延长病人的长期生存率，减少心绞痛及心肌梗死的发生率，提高生活质量，尤其对左主干、严重双支及三支病变的患者，CABG能获得最大的效益。,内容提要,一、冠心病的基本概念1、冠心病定义、成因和供需氧平衡2、冠心病的流行病学和预后3、冠心病症状和诊断4、冠心病的治疗方法二、冠心病的外科治疗方法1、手术适应证和禁忌症2、冠状动脉旁路移植术3、心肌梗塞并发症的治疗4、手术中特殊技术的应用5、手术后重点检查和处理,定义,缺血性心脏病或冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉供血不足所致的心脏病简称广义的冠心病所包括的病因除了冠状动脉粥样硬化外，还包括冠脉的痉挛、栓塞、炎症、外伤和先天性畸形等，但非动脉粥样硬化性的病因比较少见(2mm）桥血管过短、过长或扭曲,内容提要,一、冠心病的基本概念1、冠心病定义、成因和供需氧平衡2、冠心病的流行病学3、冠心病症状和诊断4、冠心病预后5、冠心病的治疗方法二、冠心病的外科治疗方法1、手术适应证和禁忌症2、冠状动脉旁路移植术3、心肌梗塞并发症的治疗4、手术中特殊技术的应用5、手术后的观察和处理,心室室壁瘤的治疗,1、心肌梗塞后局部心肌变薄所致多发生在左心室前壁靠近心尖部少数发生在左心室下壁，偶见于侧壁极少数发生在右心室2、会导致左心室功能不全严重室性心律失常全身栓塞3、手术方法体外循环下左心室切开线性缝合体外循环下左心室切开内补片修补非体外循环下线性折叠缝合,心室室壁瘤的治疗,同时清除左室内血栓,缺血性二尖瓣关闭不全的治疗,1、心肌梗塞后二尖瓣乳头肌缺血坏死而无力收缩也可因为心肌梗塞后左心室扩张乳头肌角度发生改变导致二尖瓣脱垂、关闭不全2、程度有轻、中、重之分可引起心力衰竭、肺水肿3、手术方法体外循环下二尖瓣成形体外循环下二尖瓣置换非体外循环下心室重塑成形（coapsys),室间隔穿孔的治疗,1、多数发生在左心室前壁透壁性心肌梗塞后多见于首次心肌梗塞，年龄60岁左右多有溶栓治疗史多数位于前间隔并常合并前壁室壁瘤，少数位于后间隔2、心肌梗塞后心脏出现新杂音左心室功能急剧恶化预后较差3、手术方法最好先使用IABP辅助治疗两周用毡片间断褥式缝合修补穿孔右半补片的缝针从右心室前壁穿出并压毡条打结,内容提要,一、冠心病的基本概念1、冠心病定义、成因和供需氧平衡2、冠心病的流行病学3、冠心病症状和诊断4、冠心病预后5、冠心病的治疗方法二、冠心病的外科治疗方法1、手术适应证和禁忌症2、冠状动脉旁路移植术3、心肌梗塞并发症的治疗4、手术中特殊技术的应用5、手术后的观察和处理,冠状动脉靶血管细小,1、序贯桥最末端吻合口的冠状动脉腔径1.5mm内膜剥脱技术无法解决邻近无较粗冠状动脉靶血管右冠状动脉主干严重钙化或内有支架2、解决方法1双乳内动脉“Y”型冠状动静脉序贯搭桥靶静脉的回心端务必缝扎解决方法2大隐静脉冠状动静脉序贯搭桥大隐静脉桥的腔径需缩小到2mm靶静脉的回心端务必缝扎术后测定流量以50ml/min左右为妥,升主动脉多处钙化,1、上主动脉侧壁钳会致斑块脱落没有准备Enclose、Heartstring等2、解决方法1使用12#气囊导尿管先做非全层连续缝合第二次全层连续缝合解决方法2双乳内动脉“Y”型序贯搭桥,不宜气管插管,1、合并肺大疱、频发自发性气胸或欲保护声带者气管插管风险大2、硬脊膜外麻醉（T4-5)加腰麻（L4-5)开胸后立即使用胸骨牵开器防止损伤胸膜电刀不伤膈神经分支,内容提要,一、冠心病的基本概念1、冠心病定义、成因和供需氧平衡2、冠心病的流行病学3、冠心病症状和诊断4、冠心病预后5、冠心病的治疗方法二、冠心病的外科治疗方法1、手术适应证和禁忌症2、冠状动脉旁路移植术3、心肌梗塞并发症的治疗4、手术中特殊技术的应用5、手术后的观察和处理,术后检查,1、动脉血压、中心静脉压、末梢体表温度2、心电图:心率、心律和ST段有无抬高3、多次检查血清心肌酶4、多次检查血气分析:PH值、BE值、氧分压和二氧化碳分压5、尿糖,手术后处理,1、补足血容量:根据术中出入量结算、末梢体表温度、BP及CVP等使用全血或血浆补充，少用代血浆!2、血管扩张药:硝酸甘油和硝普钠，血压太高加用压宁定3、心功能差:选用肾上腺素或/和多巴胺，必要时安装IABP肺功能差、氧分压低，可加用PGE1及米力侬等4、酸中毒多由血容量不足、低温、低氧血症及糖尿病等引起，除了使用碳酸氢钠及胰岛素外，务必对因处理纠正酸中毒5、低钾:若血钾3.5mmol/L，静脉用1.5%钾加镁滴注，维持血钾浓度于4.0-4.5mmol/L，同时补镁6、镇静:首选吗啡10mg/次静脉注射，慎用安定。若使用安定，宜2.5mg/次7、心律失常:首先查血清钾。若为房颤，首选乙胺碘呋酮150-300mg/次，静脉点滴半小时8、抗凝:若引流量少