高血压的病因及防治.ppt

原发性高血压Hypertension,教学目标,了解高血压的病因学说了解高血压疾病的病理生理变化熟悉临床分类及其表现掌握高血压病的诊断及鉴别诊断掌握高血压病的治疗熟悉高血压病的健康教育计划,内容,存在问题流行病学定义和分类病因和发病机制病理生理学变化临床表现及并发症诊断及鉴别诊断治疗降压药物评价高血压危险因素干预及预后,存在问题,存在问题,高血压是心血管疾病最重要的独立危险因素，已成为威胁我国居民健康的头号杀手，是我国的重大公共卫生问题。三高：发病率、致死率、致残率三低：知晓率、治疗率、控制率高血压的治疗目前正在遭遇60的患者单药控制不理想的瓶颈期。其解决的办法：合理联合使用现有降压药大力研发新型抗高血压药,流行病学,流行病学,1959年、1979年、1991年我国卫生部和医科院组织了全国性三次普查。15岁以上人群患病率1959年5.11%，1979年7.73%，1991年11.88%，19591979年的20年间，平均每年增长140万人；19801991年的12年间，平均每年增长240万人。2019年我国卫生部组织的全国27万居民营养与健康状况调查。我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%，估计全国患病人数1.6亿多。与1991年相比，患病率上升31%。1988年卫生部正式确定每年的10月8日为“全国高血压日”。2019年WHO提议每年的5月14日为“国际高血压日”。,流行病学,黑人高于白人年长者高于年轻者发达国家高于发展中国家北方高于南方,城市高于农村男女两性差别不大,中国人群高血压患病率（）,年年龄样本数高血压患病率（%）195915500,0005.11980154,000,0007.741199115900,00012.654201918270,00018.831,中国高血压知晓率、治疗率和控制率（）,知晓率治疗率控制率*199126.317.14.1201930.224.76.1美国2000705934*SBP140mmHg和DBP90mmHg,高血压的危险因素,肥胖：超重：BMI25kg/m2；肥胖：BMI28kg/m2腹型肥胖：WC男85cm；女80cm高盐饮食:我国北方盐摄入量15g/d,高血压患病率较高。中度饮酒：每周至少饮酒一次为饮酒，中年男性饮酒率约为30-66%，女性饮酒率约为2-7%。北方饮酒量较大，高血压患病率较高。,SAHS,避孕药,高血压的易患因素,遗传,吸烟,酗酒,肥胖,精神紧张,过度摄盐,血糖升高,血管紧张素II异常增多,高血压,高血压的病因目前尚未确定,2019年中国居民营养和健康状况调查结果(n=272023),患病率(%)病人数(百万)高血压18.8160糖尿病2.622空腹血糖受损1.916超重22.8200肥胖7.160血脂不良:18.6160高TC2.925高TG11.9100低HDL-C3.934,中国35-64岁人群队列人群31728人（1992-2019）基线血压(mmHg)与10年总心血管事件发病的相对危险(RR),SBP140mmHg)则为高血压坐在椅子上，上臂平放,齐心脏水平在测量血压之前30分钟不能吸烟或者喝咖啡袖带长度应该是被测上臂周径的80,高血压治疗策略的改变（续）,测量血压必须在休息5分钟以后进行。重复测量血压至少间隔在2分钟以上，取平均值，如果两次测量的血压相差5mmHg以上应重复测量紧张的患者血压可以升高，导致误测（白大衣高血压）,高血压治疗策略的改变（续）,大多数人的血压随着年龄的增长而升高但是血压升高不能看成老龄化的一部分单纯收缩压升高被认为是收缩压大于140mmHg，而且舒张压小于90mmHg,病因和病理生理,遗传学说,高血压有家族倾向，双亲均有高血压的正常血压子女，以后发生高血压的比例增高。,但是，至今尚未发现有特殊的血压调节基因组合，也未发现有早期检出高血压致病的遗传标志,有家族史的年轻人血浆胰岛素、肾素、去甲肾上腺素和甘油三酯水平比同龄无家族史的人群高。可能提示存在一些介导早期临床改变的基因异常。,原发性高血压（EH）是一种多基因遗传性疾病,人群中血压的个体间差异的30-60%是由遗传决定的EH遗传度约为50%（有学者认为40%）EH易感基因,高血压相关基因定位报道（全基因组扫描法）,2,5,6,15美国SBPCirculation,20193,11,15,16,17中国安徽BPAmJHumGenet,201911英国HTHypertension,20002,22,X芬兰HTJHypertens.200018美国SBP体位改变Hypertension,200017美国HTHypertension,20004,8,19荷兰SBP、DBPHypertension,20001,2,5,7,8,19加拿大SBPCirculation,20007拉美BPCirculation,2019,中国人群高血压相关基因定位报道,染色体定位作者文献2q朱鼎良等JHypertens,2019AmJHumGenet,20191,8,17顾东风等AnnHumGenet,2019ClinSci,2019JHypertens,2019V12p惠汝太等HumMolGenet,2019,病因,病因不清目前认为是在一定的遗传背景下由于多种后天环境因素作用使正常血压调节机制失代偿所致。,危险因素体重超重/肥胖中量饮酒膳食高盐、低钾、低钙、高蛋白质。,病理生理,血压调节主要决定于心排血量及体循环的周围血管阻力（心排血量总外周阻力）。,心排血量与以下因素：体液容量心率心肌收缩力,总外周阻力有关因素：阻力小动脉结构改变血管壁顺应性降低血管的舒、缩状态血液粘稠度,上述调节机制失去平衡即导致高血压!,肾素一血管紧张素系统,机制：小动脉平滑肌收缩肾素ATAT醛固酮血压去甲肾上腺素特点：血浆肾素水平测定显示增高的仅为少数组织中RAS，在高血压形成中可能具有更大作用引起RAS激活的主要因素有：肾灌注减低肾小管内液钠浓度减少血容量降低低钾血症利尿剂及精神紧张，寒冷，直立运动等。（肥胖者多为低肾素性高血压，容量依赖性，利尿效果好),钠与高血压,高钠摄人可使血压升高，常有遗传因素参与肾脏利钠作用被干扰，需要有较高的灌注压才能产生同的利钠效应，因此使血压维持在高水平上心钠素机制尚不清楚血管平滑肌细胞内钠细胞内钙血管收缩钠储留反应增强细胞外液容量外周血管心排血量高血压形成阻力,精神神经学说,长期精神紧张、压力、焦虑或长期环境噪音、视觉刺激下也可引起高血压。大脑皮层的兴奋、抑制平衡失调交感神经肾素释放增多高血压儿茶酚胺小动脉收缩交感神经活动增强是高血压发病机制中的重要环节。,血管内皮功能异常,NOET1对舒张因子的反应减弱对收缩因子反应增强,胰岛素抵抗,胰岛素生理分泌糖耐量在高血压发病机制中的意义尚不清楚，可能机制肾小管对钠的重吸收胰岛素交感神经、血管壁增生肥厚血压细胞内钠、钙浓度,病理变化,高血压早期无明显病理学改变心排血量小动脉张力高血压持续及进展全身小动脉玻璃样变、血管壁“重构”中层平滑肌细胞增殖、管动脉粥样硬化壁增厚、管腔狭窄大、中动脉损伤心、脑、肾缺血损伤,病理变化,颈动脉斑块-血栓-阻塞,心脏,周围血管阻力心肌细胞肥大儿茶酚胺心室壁肥厚高心病心力衰竭AT心室腔扩大长期高血压脂质在动脉内膜下沉积冠状动脉粥样硬化,心脏中早期改变,心脏晚期改变,正常血管,进展(Progression),动脉粥样硬化的认识：Glagovs模型,Source:Glagovetal.,NEnglJMed,1987.,逆转？（REVERSAL),脑,脑腔隙性梗死脑梗塞脑出血高血压脑病,动脉瘤,肾,肾小球入球动脉硬化，肾实质缺血持续高血压肾小球囊内压肾小球纤维化、萎缩肾衰竭短期内入球小动脉增殖性内膜炎小叶间动脉纤维素样坏死,恶性高血压,高血压肾脏，表面呈现特征性的颗粒状,正常肾脏,视网膜,视网膜小动脉痉挛、硬化视网膜出血、渗出,临床表现及并发症,高血压及其并发症,临床表现,起病缓慢，早期常无症状少数患者发生心、脑、肾等并发症后才被发现头痛、眩晕、气急、心悸、耳鸣等典型症状P2亢进、主动脉瓣区SM杂音或早期喀喇音左心室肥厚者可闻及S4后期表现常与脏器功能不全或并发症有关,并发症,充血性心力衰竭心绞痛心肌梗死猝死脑出血脑梗死TIA高血压脑病,心脏,脑,心绞痛,并发症,进行性肾硬化肾动脉粥样硬化蛋白尿、肾功能损害肾功能衰竭不常见主动脉夹层、破裂外周动脉粥样硬化闭塞症,肾脏,主动脏,外周血管,诊断和鉴别诊断,诊断性评估,确定血压值及其它心血管危险因素评估高血压的原因（明确有无继发性高血压）靶器官损害及相关临床情况（并存疾患）,家族史和临床病史,了解高血压病史了解糖尿病，血脂紊乱了解冠心病，脑血管病及肾病史了解是否可能存在继发性高血压了解危险因素，靶器官损害了解既往药物治疗情况,实验室及辅助检查,常规检查：血生化（K，GS，TC，TG，HDL-C，LDL-C，Cr，UA，血红蛋白，血细胞压积，尿比重，尿蛋白，尿糖，沉渣镜检，心电图。其它项目：UCG,颈A，腹A超声，X胸片，hCRP，微蛋白尿（DM）可疑继发性高血压：PRA，血尿醛固酮，尿CA，大动脉造影，肾和肾上腺超声，CT/MRI,血压测定-诊所血压,标准化水银柱血压计或电子血压计（BHS，AAMI）袖带适合，覆盖上臂臂围2/3患者至少休息5分钟坐位，裸露右上臂，（老人，DM，应测立位血压）听诊器量肘窝肱动脉处柯氏第一音为SBP，消失音为DBP；儿童，妊娠，贫血，甲亢，主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者以变音（IV相）为DBP间隔1-2分钟重复测，取2次平均值记录，如二次读数相差5mg，则再测，取3次均值。,血压测定-动态血压,符合国际标准（BHS，AAMI）的监测仪。正常值参考标准：夜间比白昼低10%15%24h平均130/80mmHg白昼平均135/85mmHg夜间平均125/75mmHg优点：诊断白大衣性高血压诊断发作性高血压或低血压判断高血压的严重程度了解血压变异性和血压昼夜节律指导降压治疗和评价降压药物疗效,动态血压监测的价值,诊断白大衣高血压判断高血压的严重程度（变异性和昼夜节律）指导降压治疗和评价疗效诊断发作性高血压,血压测定-家庭自测血压,优点：避免白大衣效应提高患者治疗依从性，增强主动性仪器：推荐国际认证的上臂式电子血压计血压标准：正常高限-平均值135/85mmHg,高血压诊断,未用抗高血压药情况下，SBP140mmHg和/或DBP90mmHg（非同日三次测血压，均符合高血压标准）既往有高血压史，目前正用降压药，血压低于140/90mmHg，亦诊为高血压,什么是高血压？,非同日、3次静息血压均超过140/90mmHg即可诊断高血压。如何测量血压：“三同一原则”同一时间同一状态同一侧,血压水平的定义和分类(mmHg),中国高血压防治指南-2019,诊断标准（WHO/ISH-2019年）,注:当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准.以上诊断标准适用于成人.上述高血压的诊断必须以非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值为依据，偶然测得一次血压增高不能诊断为高血压，必须重复和进一步观察。,中国高血压防治指南要点（2019）,血压从110/75mmHg起，血压升高与心血管危险呈正相关正常高值血压(120139/8089mmHg),应改善生活方式以预防高血压和心血管病发生根据危险分层，确定治疗方案达标治疗多数患者需2种或2种以上降压药物,原发性高血压危险度的分层,血压绝对值高低并存的临床情况靶器官损害患者的个人、医疗等情况,危险分层,中国高血压防治指南-2019,影响预后的因素（1）,影响预后的因素（2）,JNC-7:血压水平分类（mmHg）,2019-ESH血压水平的分级（mmHg）,血压分级SBPDBP理想血压12080正常血压120-12980-84正常高值130-13985-89级高血压（轻型）140-15990-99级高血压（中型）160-179100-109级高血压（重型）180100单纯收缩期高血压140120mmHg发作一般历时短暂，控制血压后病情可迅速好转发作时交感神经活动亢进出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊可伴有心绞痛、肺水肿或高血压脑病,临床类型-高血压脑病,急性脑血液循环障碍，引起脑水肿和颅内压增高临床表现有严重头痛、呕吐、意识障碍,临床类型-老年人高血压,年龄超过60岁多以收缩压升高为主常有不同程度靶器官损害压力感受器敏感性减退，易造成血压波动及体位性低血压,高血压鉴别诊断,继发性高血压是高血压的一组特殊类别，约占510%。,常见继发性高血压包括：肾实质高血压肾血管高血压原发性醛固酮增多症嗜鉻细胞瘤肾上腺髓质增生Cushing综合症,多发性大动脉炎甲状腺疾病睡眠呼吸暂停综合征药物引起高血压,常见继发性高血压检查方法,肾动脉狭窄肾素活性及激发试验/卡托普利肾脏ECTSCT或MR肾动脉造影/肾动脉造影原醛症血钾/24小时尿钾/肾素及醛固酮测定肾上腺CT或MRI嗜鉻细胞瘤增生血儿茶酚胺/24小时尿VMA、MN、NMN/肾上腺髓质增生肾上腺CT或MRI肾上腺及全身MIBG-ECTCushing综合症地塞米松抑制试验脑MRI或CT/肾上腺CT或MRI肾实质性高血压尿及肾功能检测/肾脏B超及ECT睡眠呼吸暂停睡眠检测甲状腺疾病TSH水平,继发性高血压,急性肾小球肾炎多见于青少年急性起病、链球菌感染史伴发热、血尿、浮肿,慢性肾小球肾炎反复浮肿史明显贫血血浆蛋白低蛋白尿出现早而血压升高相对轻眼底病变不明显,肾实质高血压,糖尿病肾病,1型或2型DM均可发生肾损害而有高血压病理改变以肾小球硬化、肾小球毛细血管基膜增厚为主早期肾功能正常，仅有微量白蛋白尿，血压可能正常病情发展，出现明显蛋白尿及肾功能不全时血压升高ACEI对肾脏有保护作用，延缓肾功能恶化,继发性高血压,肾动脉狭窄,病变性质可为先天性、炎症性或动脉粥样硬化本症多有舒张压中、重度升高可在上腹部或背部助脊角处闻及血管杂音肾动脉造影可明确诊断治疗：手术治疗血流重建术肾移植术肾切除术PTRA治疗首选，疗效好药物治疗ACEI不宜应用于双侧肾动脉狭窄者CCB有降压作用，不明显影响肾功能,继发性高血压,嗜铬细胞瘤,继发性高血压,嗜铬细胞肿瘤可间歇或持续分泌过多的肾上腺素和去甲肾上腺素超声、放射性核素及CT、MRI可定位肾上腺外、双侧、恶性为10临床特征阵发性或持续性血压升高血压波动明显者，阵发性血压增高伴心动过速、出汗、发热三联症，或伴血糖升高、代谢亢进测定血或尿中儿茶酚胺及VMA显著增高一般降压药物无效良性者，手术切除效果好10为恶性，肿瘤切除后可有多处转移灶，用131I-MIBG可有一定疗效,原发性醛固酮增多症,肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致临床特征高血压、低血钾血压多为轻、中度增高肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿实验室检查有低血钾、高血钠、代谢性碱中毒、血浆肾素活性降低、尿醛固酮排泄增多超声、放射性核素、CT可作定位诊断治疗手术切除，但对增生病例效果差药物治疗：螺内酯诊断,继发性高血压,Cushing综合征,肾上腺皮质肿瘤或增生分泌糖皮质激素过多所致临床特征高血压、向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高24小时尿中17一羟及17一酮类固醇增多地塞米松抑制试验及肾上腺皮质激素兴奋试验阳性有助于诊断颅内蝶鞍X线检查、肾上腺CT扫描及放射性碘化胆固醇肾上腺扫描可用于病变定位,继发性高血压,主动脉缩窄,多为先天性，少数为多发性大动脉炎引起临床特征：,上肢血压高于下肢在肩胛间区、胸骨旁、腋部可有侧支循环动脉的搏动和杂音腹部听诊有血管杂音胸部X线可显示肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹主动脉造影可确定诊断,继发性高血压,170HD,170HD称为17羟化酶/17，20碳链裂解酶缺陷症170HD属常染色体隐性遗传疾病，为CYP17A1基因突变所致，是先天性肾上腺增生的少见类型。2019年Biglieri报道首例以来，目前仅约150例左右。临床特征：低肾素性高血压、低血钾女性性幼稚、原发性闭经、男性两性畸形。由于性激素合成障碍，存在第二性征发育女性极为少见治疗以糖皮质激素替代为主，纠正肾上腺皮质功能，抑制ACTH分泌及垂体肾上腺轴的不良反馈，从而达到抑制盐皮质激素分泌，使高血压和低血钾的临床表现得以控制。,继发性高血压,高血压治疗,对病人的评估及监测程序,于不同日多次测量SBP140-179或舒张压90-109mmHg,评估其他危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况,开始改善生活方式,绝对危险分层,极高危,立即开始药物治疗,高危,立即开始药物治疗,中危,监测血压及其危险因素3-6个月,多次测压,SBP140或DBP90,SBP140和DBP90,开始药物治疗,继续监测,低危,监测血压及其危险因素3-12个月,多次测压,SBP140或DBP90,SBP80次/分)4.心力衰竭禁忌证严重窦缓、度AVB、SSS、支气管哮喘、COPD、周围血管病副作用1.TG、HDL、糖耐量2.在糖尿病与胰岛素合用:易发生低血糖;掩盖低血糖症状;使低血糖恢复延迟3.可能引起性欲减退、阳痿,受体阻滞剂（1）,分类及品种,受体阻滞剂（2）,非选择性-B普萘洛尔(心得安)1:3选择性心脏1-B阿替洛尔(氨酰心安)75:1水溶性肾排泄美托洛尔(倍他乐克)75:1脂溶性肝排泄比索洛尔(康可)120:1水/脂肝/肾兼有血管扩张作用的受体阻滞剂卡维地洛(,阻滞剂)阻滞1受体，扩张血管；抑制肾素分泌，阻滞RAS；清除自由基，抗氧化，抑制平滑肌细胞增生；TCTGHDL-C，减少LDL-C氧化；抗心律失常，逆转LVH，改善心功能。,阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔比较,阿替洛尔美托洛尔比索洛尔药物特性水溶性脂溶性水/脂双溶排泄途径肾肝肝肾血浆半衰期5-6h3-4h10-12h有效时间20-22h10-20h22-24h,钙通道阻滞剂(1),作用机制1.阻滞血管壁Ca2+内流，直接松驰血管平滑肌，选择性地扩张阻力血管，降低周围血管阻力；2.抗缺血作用，阻滞Ca2+内流，减少ATP分解，降低异常代谢物质（包括自由基）在细胞内堆积，扩冠。3.逆转LVH，改善心功能；4.增加肾血流量，保护肾功能；5.抗动脉粥样硬化；6.抑制血管平滑肌增生；7.抑制血小板聚集，预防血栓形成。,钙通道阻滞剂(2),适应证,老年收缩期高血压(降收缩压)高血压伴有:1.周围血管病(扩张周围血管)2.心绞痛(扩张冠状动脉)3.冠心病/颈动脉粥样硬化4.肾损害(增加肾血流)5.糖尿病6.脑供血不足(扩张脑血管),钙通道阻滞剂(3),制剂品种,硝苯地平及其缓释剂（伲福达）和控释剂(拜新同)扩张冠脉、肾及周围血管;抑制粥样斑块氨氯地平(络活喜)同上,可用于心衰和肾衰病人非洛地平(波依定)同上,可用于心衰和肾衰病人拉西地平高脂溶性尼群地平脂溶性尼莫地平脂溶性,钙通道阻滞剂(3),副作用,二氢吡啶类:头痛、脸面潮红、心悸、踝部水肿非二氢吡啶类:房室传导阻滞、心力衰竭、便秘心痛定:引起AMI病死率增加?目前多数专家认为长期应用不作为首选，有心力衰竭的高血压患者不宜应用，也不宜作为心肌梗死的预防用药。,对血糖、血脂代谢无影响；对性功能影响小,血管紧张素转换酶抑制剂(1),作用机制,抑制ACE使AngII生成减少，抑制激肽酶使缓激肽降解减少，扩张血管，降压疗效肯定；改善胰岛素抵抗，可能与激肽释放酶-激肽系统活性增高有关；逆转LVH，改善心功能，改善大血管顺应性,使增大的脉压变小，减少心血管并发症；降低蛋白尿，保护肾功能，延缓肾功能恶化。,血管紧张素转换酶抑制剂(2),适应证HT伴有：,糖尿病心功能不全肾脏损害（蛋白尿）心肌梗死后,禁忌证,双侧肾动脉狭窄妊娠肾功能衰竭（Cr265mol/L,3mg/dl）,血管紧张素转换酶抑制剂(3),制剂品种,卡托普利（captopril)开搏通25mg依那普利（enalapril)依苏5mg苯那普利（benazepril)洛丁新10mg福辛普利（fosenopril)蒙诺10mg雷米普利（ramipril)瑞泰2.5mg培哚普利(perindopril)雅施达4mg西拉普利（cilazapril)一平苏2.5mg咪哒普利（lmidapril)达爽5mg,血管紧张素转换酶抑制剂(4),优点,降低心力衰竭的发生率及死亡率减轻胰岛素抵抗,对糖代谢有益延缓糖尿病患者肾损害(尤其尿蛋白)对中枢和植物神经系统功能无影响对代谢无影响,对性功能无影响,副作用,干咳（15%-20%）偶见致命性血管神经性水肿,10个国家,172个医疗中心对象：高血压同时患脑血管病(二级预防)过去5年有TIA或卒中史,6105例,4.5年治疗：培哚普利2-4mg/d,58%加用吲达帕胺SBP和DBP9/4mmHg,4.5年,PROGRESS研究(澳大利亚),结果：总的再卒中发生率28%有出血卒中史者再卒中发生率48%非致命性AMI发生率38%卒中死亡率16%痴呆.严重认知障碍.致残率分别34%,45%,27%其他原因死亡没有影响,19个国家,267家医院对象：9541例,55岁,高血压同时患冠心病治疗：雷米普利2.5-10mg/d，随访6年。,HOPE研究(HeartOutcomePreventionEvaluation）,结果：心血管事件危险22%心血管病死亡25%心肌梗塞危险20%明显心力衰竭住院16%需要血管再通术15%新的糖尿病发生危险30%脑卒中32%,SBP下降幅度仅为3.3mmHg,却能使心肌梗塞和脑卒中危险显著下降，说明有独立于降压以外的组织保护作用,非心血管病死亡率没有增加总死亡率17%,血管紧张素II受体（ATI）阻滞剂（1）,作用在AngII受体水平，可同时阻断经典和非经典途径；与ACEI相比，ARB可更完全阻断AngII对血管收缩、水钠潴留及细胞增生等不利作用，降压平稳、持久、一般不引起咳嗽；逆转LVH，改善动脉弹性；降低蛋白尿，改善肾功能，延缓肾功能恶化。,作用机制,轻中度高血压高血压合并有：1.左室肥厚.心力衰竭2.糖尿病或胰岛素抵抗3.肾功能损害,适应证,妊娠双侧肾动脉狭窄肾功能衰竭(Scr442mol/L;5mg/dl),禁忌证,血管紧张素II受体（ATI）阻滞剂（2）,氯沙坦(losartan,科素亚)50100mgqd缬沙坦(valsartan,代文)80160mgqd伊贝沙坦(irbesartan,安博维)75150mgqd替米沙坦(telmisartan,美卡素)80160mgqd坎地沙坦(candesartan必洛斯）412mgqd海捷亚(氯沙坦50mg+双氢克尿塞12.5mg)安搏诺(安博维150mg+双氢克尿塞12.5mg),制剂品种,ESH-ESC不同抗高血压药物的联合方案最合理的联合方案用粗线条表示,降压药物的联合应用,高血压合并左室肥厚:ACEI/ARB+利尿剂，CCB+ACEI/ARB高血压合并房颤:ARB/ACEI+-受体阻滞剂高血压合并心衰:利尿剂+-受体阻滞剂+ACEI/ARB高血压合并冠心病:-受体阻滞剂+CCB+ACEI高血压合并心梗:ACEI/ARB+-受体阻滞剂高血压合并心率快:-受体阻滞剂+CCB高血压合并代谢综合症:CCB+ACEI,适合不同病人的联合降压方案（1）,高血压肾病:ACEI+ARB+CCB高血压合并脑中风:CCB+利尿药,CCB+ACEI,ACEI/ARB+利尿药高血压合并糖尿病或动脉硬化:ACEI/ARB+CCB单纯收缩期高血压:长效CCB+利尿药急进型高血压:CCB+ACEI/-B+利尿药难治性高血压:利尿药+CCB+ACEI+-B必要时加-B+醛固酮拮抗药,适合不同病人的联合降压方案（2）,特殊人群的降压治疗,特点胰岛素抵抗、血脂异常、冠心病性功能减退、体位性低血压肾脏损害治疗降压药应兼顾或至少不加重以上异常首选ACEI或/和ARB、钙拮抗剂必要时加小剂量利尿剂、-阻滞剂,糖尿病,半数以上属于单纯性收缩期高血压(ISH)部分由中年原发性高血压发展而来(混合型)老年人高血压TOD及ACC较多老年人压力感受器敏感性,血压调节能力血压波动大,易产生体位性低血压,老年人高血压,特殊人群的降压治疗,特点,治疗,首选利尿剂(小剂量噻嗪类,吲哒帕胺)钙拮抗剂(二氢吡啶类,长效制剂)其选ACEI(ARBs)或阻滞剂,超声(敏感4倍)X线心电图(X线1/2)ACEICCBs利尿剂阻滞剂(-13.3)(-9.3)(-6.8)(-5.5),左室肥厚,特殊人群的降压治疗,诊断,治疗,具有发生母婴严重并发症的高危险性。大部分用于治疗高血压的药物对胎儿的安全性尚缺乏临床试验的依据。一部分药物在动物实验中已经明确发现具有致畸作用，因此在降血压药物的选择方面受到很大限制。,妊娠合并高血压（1）,特殊人群的降压治疗,特点,分类,妊娠高血压子痫前期子痫慢性高血压合并妊娠,CCB：心痛定10mg，q6h或q8h；天海力10mg，q6h或q8h；拜新同30mg，qd。在产科领域中越来越受欢迎的降压药，分娩期后慎用。-阻滞剂：拉贝洛尔2550mg，q12h美托洛尔2550mg，tid有引起胎儿发育迟缓、新生儿低血糖的可能。妊娠晚期应用相对比较安全。利尿剂：氢氯噻嗪25mg，qd。胎儿发育迟缓、先兆子癫着避免应用。甲基多巴：0.250.5mg，BidQid国外在妊娠期广泛使用，有引起母亲抑郁。肼苯哒嗪：2550mg，q12h，PO；5mg,静注短期用于妊娠后期严重高血压。引起母亲血小板减少，狼疮样综合征等。ACEI及ARB：动物试验有致畸作用，临床应用胎儿肾功受损。禁用于妊娠妇女。,妊娠合并高血压（2）,特殊人群的降压治疗,治疗,降压药物对性功能的影响,利尿剂,受体阻滞剂利血平,中枢抑制剂钙拮抗剂,ACEI,ARBS几乎无影响,降压药物评价,抗高血压药的适应证和禁忌证,适应症禁忌症明确禁忌可能禁忌利尿剂（噻嗪）CHF，老年高血压痛风妊娠（袢）肾功能不全CHF（抗醛）CHF，MI后肾衰，高血钾-阻滞剂心绞痛，MI后慢阻肺哮喘外周血管病CHF,心速,妊娠2/3A-VB糖耐异运动员钙拮抗剂（二氢）老年人，收缩期高血压心动过速心绞痛，外周血管病CHF妊娠，颈动脉硬化(非二氢)心绞痛,室上速2/3A-VB,CHF颈动脉硬化,抗高血压药的适应证和禁忌证,适应症禁忌症明确禁忌可能禁忌ACE抑制剂CHF，LV不良，妊娠MI后,非DM肾病，高血钾1-DM肾病,蛋白尿双肾动脉窄A受体拮抗剂2-DM肾病妊娠微蛋白尿高血钾LVH,ACEI咳嗽双肾动脉窄-阻滞剂前列腺增生体位低血压CHF高脂血症,新型降压药物-醛固酮受体阻断药,依普利酮（Eplerenone)作用机制：醛固酮与上皮组织（肾脏）和非上皮组织（心脏、血管和大脑）中的盐皮质激素受体结合，诱导产生钠的重吸收可引起血压升高。醛固酮诱导平滑肌细胞内皮碱性化，增强对Ang的反应性、促进细胞增殖并抑制血管舒张因子NO的释放。醛固酮是血管损伤的重要刺激因子，可诱导血管平滑肌肥大、内皮功能异常、心肌纤维化和肾动脉硬化。依普利酮通过选择性阻断醛固酮受体，而阻断上述环节，能有效控制高血压。而且，依普利酮通过阻断醛固酮的作用，减少水钠潴留，减轻心脏的后负荷。与螺内酯相反，它与其它甾体类受体几乎无亲和力，从而更有效地减少心肌纤维化，从而延缓心肌的重构。,新型降压药物肾素抑制药,雷米克林（Remikiren)依那克林（Enalkiren)作用机制：肾素是一种蛋白水解酶，在RAAS生化反应中是始动环节，在体内可促进血管紧张素原转化为Ang，血管紧张素原是其唯一底物。因此，抑制肾素的活性可使Ang-醛固酮系统（RAS）的限速过程受阻，导致体内Ang、Ang及醛固酮含量下降，从而引起血管舒张，水、钠排出增加，血压下降。其优点是长期应用不产生耐药性。,新型降压药物-内皮素受体阻断药,波生坦（Bosenten)作用机制：内皮素是含21个氨基酸组成的多肽，是1988年由日本学者从猪主动脉内皮细胞培养液中分离提纯出的一种新型强效血管收缩肽。ET具有强效收缩血管和促血管平滑肌细胞增殖作用。ET为机体一种自分泌、旁分泌和胞内分泌物质。现有内皮素（ET-1、2、3），具有强烈的血管收缩作用，并且能促进5-羟色胺(5-HT)、Ang等血管收缩物质的释放。波生坦是一种非选择性ET受体阻断药，与血管中的ET与脑、上皮和SMCS中的ETB结合而舒张血管降低血压。,新型降压药物-钠泵阻滞剂,PST2238作用机制：钠泵(Na+-K+-ATP)可维持人体内细胞内外的离子平衡，内源性钠泵抑制物（SPIs）过度分泌可使细胞内Ca+及血管收缩性