地中海贫血的临床特征与遗传咨询.ppt

图1,图2,图3,图4,图5,表2中国九省区常见的地贫突变基因频率,2.-地贫的临床表现：表1,Back,Back,Back,地中海贫血的临床特征和遗传咨询,中山医科大学附三院儿科何政贤,一、地中海贫血的临床特征,1.地中海贫血的临床分类(1)-地中海贫血(-mediterreananemia)，珠蛋白基因的缺陷或缺失，链相对过多，肽链数量的不平衡，溶血性贫血。,地贫大多为缺失型，,少数为基因突变所致。正常人珠蛋白基因位于16号染色体上，,每一细胞内16号染色体共有4个基因。,4个基因缺失或缺陷的不同情况，分为静止型、轻型、中间型和重型。,(2)-地中海贫血(-mediterreananemia)。,珠蛋白突变导致肽链的合成受部分或完全抑制，链与链合成速率不平衡，溶血性贫血。,珠蛋白基因,主要是位于11号染色体上，主要类型为0地贫和+地贫。以基因突变为主，缺失少见。,(3)其它类型地贫：,-地贫、-地贫、-地贫等。,2.-地贫的临床表现：,表1,(1)静止型地贫：,地贫2杂合子，缺失一个基因或某个基因发生突变，珠蛋白链合成相对减少。,本型无贫血及其他症状，,Hb各成分、RBC形态及骨髓象均正常。出生时HbBart约为0.010.02，3个月后消失。、珠蛋白链合成比接近1。基因型：-4.2/、-3.7；T/、CS/、QS。,（2）标准型地贫（地贫1）：,珠蛋白链合成减少，有一定量的过剩的珠蛋白链，形成相应的四聚体，HbA2和HbF含量正常或稍低。新生儿期HbBarts含量0.0340.14，生后6个月时完全消失。,、珠蛋白链合成比是0.70.95。,可无贫血或只有轻度贫血，感染或妊娠时贫血加重，肝脾无肿大或轻度肿大。,实验室检查特点：,(一)红细胞轻度大小不等、中央浅染、异型(二)红细胞渗透脆性降低；(三)变性珠蛋白小体形成试验阳性(四)HbF含量正常或稍低；(五)红细胞寿命稍缩短；(六)新生儿脐带血0.050.1HbBarts，偶见HbH。,基因型：,-/、-3.7(或4.2)/-3.7(或4.2)、-3.7(或4.2)/T，本病须与缺铁性贫血鉴别。,（3）血红蛋白H病(HbHdisease)，,有3个基因缺失或缺陷，大量的珠蛋白链聚合为四聚体（4）即HbH，氧合能力为HbA的10倍，不易释放出氧。,HbH为不稳定的四聚体，,链上巯基(-SH)易被氧化，导致A的解体，生成游离的链沉淀聚积形成H包涵体，附着于红细胞膜上，受损，失去柔韧性，易被脾脏破坏，导致慢性溶血性贫血。,临床表现出生时无症状，,HbBarts(4)达25%和含有少量HbH，年龄增长，HbBarts被HbH代替，一周岁左右出现HbH病的临床症状，有轻至中度贫血，Hb含量:70100g/L，多数患者有肝脾肿大及轻度黄疸。,少数患者病情较重,Hb:3040g/L，,有骨骼的变化及有类似重型地贫的特殊面容，疲乏无力，明显肝脾肿大及黄疸。呼吸道感染、服用氧化性药物、抗疟药及妊娠溶血加重。常反复出现黄疸及溶血危象。,实验室检查Hb大多在70100g/L，可降至30g/L,MCV、MCH及MCHC均降低；红细胞大小不等、中央浅染、异形与靶形易见；网织红细胞寿命明显缩短；HbH包涵体阳性Heinzs小体、异丙醇试验和热变性试验均阳性。,骨髓中红系增生明显活跃，,HbH包涵体阳性。,HbH分析：,血红蛋白电泳可见HbH带，其含量为0.050.3，有少量HbBarts；HbA相对减少，HbA2亦减少(0.010.02)，HbF大多正常,有严重缺铁时，HbH的合成可受到抑制；,东南亚所见的病例部分同时有少量HbCS，珠蛋白链体外合成速率测定是确诊HbH的有效方法（/比约为0.30.6）。,诊断及鉴别诊断,临床表现和HbH带可确诊鉴别：地贫、红细胞G-6PD缺陷症病毒性肝炎和缺铁性贫血，,少量HbH偶尔出现于白血病，,尤其是红白血病；白血病与HbH病的鉴别无困难，是否为两种同时存在于同一病人需加辨别。,(4)HbBarts胎儿水肿综合征：,地贫最严重的一种，大多见于东南亚、两广，在地中海区少见。缺失4个基因（o）HbA、HbA2和HbF均不能生成；链聚合成四聚体,HbBarts(4)和少量Hbportland(22)；,HbBarts与氧的亲和力极高，在氧分压较低的组织中，结合氧很难释放，导致胎儿组织严重缺氧，心力衰竭，水肿，造成流产或死胎。,妊娠末期合成的少量链，,因无链而不能合成HbA，链聚合成HbH(4)。HbBarts和HbH的结构不稳定，红细胞的寿命缩短，溶血性贫血。,临床表现胎儿多于3040周时死胎、流产或早产，,娩出后半小时内死亡，胎儿重度贫血，全身水肿，皮肤苍白、剥脱，轻度黄疸，肢短，腹大，体腔积液(腹水、胸水)，肝脾肿大，,胎盆巨大、质脆。,孕妇可有下肢及腹壁水肿，妊娠高血压综合征，分娩HbBarts综合征史。,实验室检查红细胞和血红蛋白均减少，,网织红细胞增多，红细胞大小不等、中央浅染、形态不一，可见有核红细胞。红细胞H包涵体和Heinzs小体生成试验均阳性，红细胞渗透脆性降低。,血红蛋白分析：脐血：HbBarts(0.71），,Hbportland为0.070.25或含少量HbH，无HbA、HbA2和HbF。骨髓红系增生明显活跃，含铁血黄素沉着显著。,诊断及鉴别诊断临床表现和Hb分析可诊断。,、链合成比率基因分析。,（5）血红蛋白ConstantSpring(HbCS),基因终止密码突变为有意义密码而成的链在羧基端后多出31个氨基酸的异常血红蛋白变异体，它的合成很缓慢，因此在红细胞中的浓度常很低，产生的临床表现与地贫2相似。,基因的终止密码子UAA，,突变为有意义的密码子CAA（谷胺酰胺），合成至173位，即第二个终止密码为止。HbConstantSpring的链有172个氨基酸。,HbCS的纯合子状态,轻度低色素贫血，有时发生黄疸，肝脾轻度肿大。红细胞大小正常，有靶形细胞，,MCH偏低，网织红细胞增高，,血红蛋白中含HbCS0.050.06，HbBarts微量，HbA2及F均正常，其余为HbA。这种病例很少见。,HbCS的杂合子状态：,无血液学异常，亦无任何症状。可有轻度贫血红细胞异常，小红细胞症等。血红蛋白中含HbCS量约在0.01左右HbA及A2均正常。,HbCS若同时复合地贫1(基因型为CS/-)，,双亲一方是地贫1，另一方是CS杂合子，患者只有一个正常基因，链合成明显增多，/的比下降至0.4(正常为1.05)。,临床表现和血象与HbH病相似，,称为CS型HbH病，它与HbH病的不同，除有HbH病所固有的成分外，尚有HbCS约占0.020.03。,PH8.6的淀粉凝胶电泳,容易与HbA、HbA2、HbF等区分开来。由于量少，容易忽视，尤其在杂合子病例中。延长染色时间可使敏感度提高。电泳用的缓冲液化学成分和操作过程，须严加注意，因理化条件的轻微改变很容易影响HbCS的检出。,3.-地贫的临床表现,临床分型,（1）重型,临床表现进行性贫血，肝脾肿大，特殊面容。,链合成减少，链相对过多，游离的链容易氧化变性。变性的珠蛋白链沉积在红细胞内，附着于内膜上。红细胞变硬，变形性降低，红细胞膜通透性改变，引起溶血。,出生后几个月开始进行性溶血性贫血。,组织缺氧刺激红细胞生成素分泌增多，造血增强，骨髓增生，眶上骨，颧骨，下颌骨等处出现红骨髓构成特殊面容。髓外造血：肝脾肿大。依靠输血维持生命。,重型地贫病理生理改变示意图,(2)各型地贫的临床表现及实验室检查列表如下：表2,(3)遗传性胎儿血红蛋白持存症,(hereditarypersistanceoffetalhemoglobin，HPFH)：成年人HbF持续维持在高水平，杂合子HbF25%，纯合子100%，无症状。多见于黑人。,二、地中海贫血的遗传咨询,1.遗传特征及发病机理(1)地贫的遗传特征,基因水平分为缺失型与非缺失型。,我国地贫95%以上为缺失型，又有左右缺失之分，以右缺失为主。从基因缺失的单倍型又分为地贫1(/-，即o)与地贫2（/-，+）,四种类型,（一）HbBarts胎儿水肿综合征(HbBartshydropsfetalissyndrome)：地1纯合子，基因型为(-/-)。患儿父毋均为地1杂合子，再生Barts水肿胎的机率有多少呢，如用A代表显性基因，a代表隐性基因，男杂合子Aa与女杂合子Aa婚配后，,每次妊娠后代中约有1/4AA纯合子，,2/4Aa为杂合子，1/4为aa正常人。图1,(二)血红蛋白H病(HbHdisease)：,地贫1与地贫2双重杂合子，基因型（-/-）或地贫1与非缺失型地贫双重杂合子，基因型为（T/-）。T表示基因没有缺失，基因发生了突变，无功能的链合成，故称为非缺失型，,如Hbconstantspring，,(CS/-)缺失3个基因，为非缺失型HbH病。双亲基因型多为(/-)和（/-）或为（/-）和（/T）。,再生HbH的机率是：图2,3,图2,图3,1/4基因型为双重杂合子(-/-)或（T/-）；余2/4为轻型或静止型，基因型包括(/-)、（/-）和（/T）；1/4为正常。,(三)轻型(标准型)地贫：,地贫1杂合子（/-）或地2纯合子（-/-），我国人主要是地贫1，缺失连锁两个基因，表现有轻度贫血。,双方为地1婚配，,子女中有1/4机会为HbBarts水肿胎，2/4为地1，1/4为正常。图4,(四)静止型地贫：,为地2杂合子（/-）。无症状，出生时脐血HbBarts在5%以下。,静止型与轻型婚配，,可有1/4机会生育HbH病儿，2/4机会生育静止型或轻型地贫1/4正常。图5,(2)地贫的遗传异质性：,高度遗传异质性，基因功能结构任何改变影响珠蛋白链合成发生不同程度的障碍。多数点突变所致，还有缺失或插入几个氨基酸引起。,世界范围内已发现300种，,我国有22种以上地贫的突变类型。包括：无义突变、移码突变、起始密码突变、mRNA加工突变、转录突变和PolyA突变、Cap部位突变、不稳定Hb(o)。广东地区常见5种，占中国人总地贫96.1%,中国九省区常见的地贫突变基因频率：图6,(一)密码子41/42(-4bp)，,在基因41和42密码子中间4个核苷酸(-TCTT)，引起移码突变，肽链合成提前终止。产生o地贫。,(二)IVS-2nt，654(C-T)，,使mRNA加工异常，不能指导正常珠蛋白链合成，产生o地贫。,(三)TATA框-28(A-G)，,mRNA转录效果降低，链的合成减少，产生+地贫。,(四)密码子17(A-T)，,无义突变，生成无正常功能的mRNA产生o地贫。,(五)密码子71/72(+A)，,71与72密码子之间插入一个碱基，导致移码突变，使肽链合成提前终止，肽链缩短，产生o地贫。,地中海贫血的遗传规律：图7,地中海贫血的预防策略及筛查方法,地中海贫血（简称地贫）是西南和华南地区的常见遗传病，不论或重型地贫都会导致夭折或严重贫血，目前又无根治方法。因而预防重型患儿的出生，是当前实行优生的一个重要方面。,许多省市根据“母婴保健法”的有关精神，在制订实施细则中，将预防地贫列为重点，并在婚前、孕前或产检中采取相应措施，进行重型患儿出生的预防，以达到降低发病率的目的。,（一）预防策略1.降低地区发病率的策略从宏观考虑，大面积群体降低重型地贫发病率是预防本病的首要任务，在意大利西西里、塞浦路斯地区已有成功的先例，我国香港也都取得了很好的效果。因而有人提出要在我国发病率很高的广西，“九五”期间将发病率降低50%的设想。这种设想动机是好的，但不切合实际。他们不了解，欧洲取得的成功是在几十万人的范围内，即使是香港也不过几百万人，而且他们的医疗卫生条件优越。广西地区人口有数千万，地区辽阔，交通不便，人们的卫生知识匮乏，医疗技术水平差，即使先进地区在技术上予以支持，也不能代替成年累月的日常工作。所以比较现实的举措是先在有条件的发病率高的大城市先搞起来，取得经验，向周边地区辐射，达到“星火燎原”的最终目的。,如何评估地区发病率的降低？1)在一个地区调查和地贫各自的发病率。2)计算出夫妇双方均为或地贫携带者的概率。3)了解该地区每年婴儿的出生率。4)按夫妇双方地贫有1/4概率，估计出生地贫患儿数。5)统计该地区经产前基因诊断流产的重型地贫患儿数。6)计算出重型地贫发病率降低的百分率。以上方法虽然不完全准确，但是切实可行的。,以香港为例：他们1989年报告，初略估计地1发生率为2.2%，香港600万人口中每年出生80000婴儿，地1纯合子高危妊娠每年为38(0.0220.02280000),应出生Barts水肿胎9-10人。他们5年内流产了35例Barts水肿胎，发病率降低了（35/9.55）100=74%,地贫纯合子或双重杂合子的高危妊娠为288,估计出生重型地贫患儿为72例。产前诊断出13例，降低发病率13/7218%。以上均为玛丽医院数字，如果组织得好，能反映某地区的情况，不失为一种切实可行的统计方法。从以上报告可看出，即使香港这样医疗条件好的地区，也还不能做到降低发病率50%，因而在一个省的范围，就更加困难。,2.个体和家系预防在群体预防尚未实施的情况下，个体预防和扩大到家系预防是必不可少的。而且它可以提供群体预防的经验，是群体预防的基础。在不是地贫的高发区，这种方法是主要的预防措施个体预防是指曾生育过重型地贫的夫妇要求再生育，这时需要对双方进行体检，证实双方均为地1杂合子或为地贫杂合子，后者尚需确定其基因型，在作产前基因诊断后决定是否人流。,家系预防是指追踪地贫患者的家系成员，从中更易于发现需要进行预防的