原发性肝癌.ppt

原发性肝癌PrimaryliverCancer,概述,原发于肝细胞或者胆管细胞的癌症：肝细胞癌(HCC)、胆管癌（CCC)特点：高度恶性、进展快、侵袭性强、预后差（生存期（MST)短：35M，5yr生存F（24：1）Age:30-40yr;（高发地区）Age:52-59yr;（低发地区）,发病机理,病毒性肝炎：亚州肝癌患者7090为HBV携带者，国内肝癌患者HBV携带者超过85。肝硬化化学致癌剂,发病机理,病毒性肝炎肝硬化7085%的肝癌发生于肝硬化时肝细胞代偿增生的基础上。化学致癌剂,发病机理,病毒性肝炎肝硬化化学致癌剂在肝癌高发地区，黄曲霉素B1(AFB1）的污染程度较重，检出率高，AFB1能导致肝细胞损害，肝细胞修复、增生过程中可能发生癌变。其他化学致癌物还包括：亚硝胺类化合物、有机氯杀虫剂。,最常见，多伴肝硬化，常为多个结节，大小不一，分布广泛，有半数以上病例波及全肝。,多为单个癌结节或多个癌结节融合而成，较少肝硬化，切除机会多。,巨块型：,结节型：,肝癌的分型及分期,根据大体标本观察：,弥漫型：,少见，为广泛分布的小结节癌灶，肉眼下难与结节性肝硬化区分。,肝癌的分型及分期,根据病理细胞学：,肝细胞型,胆管细胞型,混合型,肝癌的转移,血行转移：肝内通过门脉系统，最早最常见肝外肺；骨；肾；脑淋巴转移：肝门淋巴结最多,胰周、腹主动脉旁、腹膜后、纵隔、甚至锁骨上淋巴结腹腔种植转移：腹膜（恶性腹水）直接侵犯临近器官：横膈、胃、结肠、右侧胸腔等,中医病因病机,初起：情志不遂，郁怒不畅，而致肝气不疏继续发展则成肝郁气滞，气机失于宣发，阻于血络，血滞成瘀，痰瘀互结，日渐成积，毒邪内生，病从无形到有形，如果不及时发现而积极治疗，则病情迁延，久则伤阴耗气，肝脾肾互损，气血水互结，出现鼓胀、黄疸之证而终不能治。,1.气滞血瘀，痰结成疾：气为血帅，气行则血行，气滞而血滞；痰湿内停，痰气交阻，痰瘀互结，结于胁下，日渐成积。2.肝气不疏，脾失健运：情志不遂，郁怒寡欢，日久不解，则肝气不疏，木不疏土，或因饮食劳倦伤脾，脾失健运，则痰湿内生，湿郁化热，毒热郁结。3、郁结发黄，水聚成臌：积久不去，蕴热成毒，熏灼胆汁而发黄；肝脾不调，殃及肾水，终致肝脾肾功能失调，气血水互结，聚于腹中，形成鼓胀。,临床表现,早期肝癌的非特异性症状早期症状较为隐匿，表现无特征性。由于多合并有肝硬化，更容易被忽视，早期症状有上腹部不适、胀痛、刺痛、食欲下降、乏力。,临床表现,肝癌的典型症状,肝区疼痛,全身和消化道症状,肝肿大,持续性钝痛、刺痛或胀痛，可反射至右肩背部。癌结节坏死、破裂、出血引起右上腹剧痛、压痛。,早期不引人注意，主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀，部分病人可有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状，晚期出现贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质。,中晚期肝癌最常见的体征，约占95，肝进行性肿大，导致右侧膈肌抬高、肝浊音界上升。在部分病人，肝区包块及肝肿大为首发症状。,并发症,肝性脑病通常是肝癌终末期表现，约1/3的患者因此死亡。上消化道出血约占肝癌死亡原因的15%。一般为门脉高压、食管胃底静脉破裂所致，晚期亦可能为胃粘膜糜烂合并凝血功能异常而广泛出血。癌结节破裂出血继发感染恶病质、放化疗所致白细胞减少、抵抗力下降、长期卧床易发生肺炎、败血症及肠道感染等。血性胸腹水,诊断,早期诊断是原发性肝癌获得早期治疗的前提，一旦肝癌出现了典型症状与体征，诊断并不困难，但往往已非早期。所以，凡是中年以上，特别是有肝病史病人，发现有肝癌早期非特异的临床表现，应考虑肝癌的可能。特征性：慢性肝病史、肝占位性病变，甲胎蛋白,诊断,血清学检测：AFP：为目前诊断肝细胞癌特异性最高的方法之一，阳性率6090。对无肝癌其它证据，AFP对流免疫电泳法阳性或定量500ng/ml持续一个月以上，并能排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤等即可诊断为肝细胞癌。,其它：-谷氨酰转肽酶，硷性磷酸酶和乳酸脱氢酶，由于缺乏特异性，多作为辅助诊断。,六、肝癌的诊断,影像学检查,B超:可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，其诊断符合率可达84%，能发现直径2厘米或更小的病变，是目前较好有定位价值的非侵入性检查方法。,六、肝癌的诊断,影像学检查,CT:分辨率高，可检出直径约1厘米左右的早期肝癌，应用增强扫描有助与血管瘤鉴别。对于肝癌的诊断符合率高达90%。,六、肝癌的诊断,影像学检查,血管造影:对血管丰富的癌肿，有时可显示直径为0.51厘米的占位病变,其诊断正确率高达90%。可确定病变的部位、大小和分布，特别是对小肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最优者。,六、肝癌的诊断,影像学检查,核磁共振成象:诊断价值与CT相仿，可获得横断面、冠状面和矢状面图象，对良、恶性肝占位病变，特别是与肝血管瘤的鉴别优于CT，且无需增强即可显示肝静脉和门静脉。,六、肝癌的诊断,肝活检,穿刺活检：肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义，目前多采用在B型超声引导下行细针穿刺，有助于提高阳性率，但有导致出血，肿瘤破裂和针道转移等危险。,原发性肝癌的诊断标准(出处:中华肝脏病杂志2000;8(3):133-134)中国抗癌协会肝癌专业委员会,一、病理诊断：肝内或肝外病理学检查证实为原发性肝癌者二、临床诊断：1AFP400g/L,能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者，并能触及坚硬及有肿块的肝脏或影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者。2AFP400g/L,有两种影像学检查具有肝癌特征性占位病变或有两种肝癌标志物（AFP异质体、异常凝血酶原、-GT同工酶及-L-岩藻糖苷酶等）阳性及一种影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者。3有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞）并能排除转移性肝癌者。,分期,2001年全国肝癌会议制定Ia：单个肿瘤最大直径3cm，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级ChildA。Ib：单个或两个肿瘤最大直径之和5cm，在半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级ChildA。IIa：单个或两个肿瘤最大直径之和10cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和5cm，在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级ChildA。IIb：单个或多个肿瘤最大直径之和10cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和5cm，在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级ChildA。或肿瘤情况不论，有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和（或）肝功能分级ChildB。IIIa：肿瘤情况不论，有门静脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之一；肝功能分级ChildA或B。IIIb：肿瘤情况不论，癌栓、转移情况不论；肝功能分级ChildC。,鉴别诊断,一、AFP异常：妊娠、生殖腺胚胎源肿瘤、胃癌、胰腺癌、慢性活动性肝炎、肝硬变等。二、肝脏肿物：肝血管瘤:无肝炎病史、CT可见典型的早到迟退现象，AFP阴性。肝硬变：鉴别困难，依靠AFP，活检及定期观察。继发性肝癌：病情进展较缓慢，有原发病的改变，AFP阴性，典型的转移病灶为牛眼征改变。肝脓肿：感染表现，AFP阴性，血象升高，抗感染治疗有效。肝包虫病：牧区生活史或牛羊狗接触史，Cassoni实验阳性，CT可见子囊，边界清楚。肝脏邻近器官肿瘤：AFP，必要时行剖腹探查。,肝癌的治疗,我国第二位的肿瘤死亡原因HBV感染是我国肝癌的主要发病背景早期诊断难，病程短治疗还存在困难-术后复发率高-癌栓发生率高-肝炎合并率高,肝癌的治疗原则,肝癌是全身疾病局部表现，因此要注重局部+全身治疗。综合治疗模式由过去的手术切除为主向多样化、个性化模式趋势发展。综合治疗的关键是方案的合理选择与配伍。,一、可切除肝癌的综合治疗,不论巨块型肝癌或特殊部位如近肝腔结合部、肝门部或尾状叶肝癌，只要肿瘤局限，余肝能代偿，全身情况允许，一般均能行一次切除。综合治疗的目的：预防复发或延缓复发。,巨块型肝癌：肝切除术是首选的治疗方法,二、不可切除肝癌的综合治疗,强调以微创治疗为主。强调带瘤生存和生存质量。强调合理配伍，避免过度治疗。,经肝动脉内给予含化学药物的栓塞剂进行肝动脉栓塞化疗，可使肝癌缩小，部分病人可因此而获得二期手术切除的机会，少数患者可以达到治愈。采用经股动脉插管超选择性肝动脉造影定位下，行肝动脉栓塞化疗，具有可以反复多次施行的特点。,介入治疗,在B超引导下经皮肝穿刺肿瘤无水酒精注射或术中无水酒精注射,能使肿瘤脱水、凝固、坏死，适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者，一般需要重复注射数次。,无水酒精注射,对于较小的肿瘤或无法切除的肿瘤，可以通过液氮或氩氦刀冷冻治疗，通过细胞冻融使肿瘤细胞破坏，达到治疗或减积的目的。,冷冻治疗,通过微波或射频，在肿瘤局部产生高温使肿瘤凝固变性，达到治疗肝癌或肝癌减积的目的，其适应症与冷冻治疗相同。,热凝固治疗,药物治疗,分子靶向药物是肝癌治疗的新希望。分子靶向药物种类众多：erlotinib(Tarceva),沙利度胺（反应停、Thalidomide）、内皮抑素（Endostatin）、贝伐单抗（Bevaczumab,Avastin）索拉非尼（Sorafenib,多吉美）等。,放射治疗化学治疗免疫治疗,其他治疗,中医治疗-辩证论治,1.气滞血瘀证症状：两胁胀痛，腹部结块，推之不移，脘腹胀满，纳呆乏力，嗳气泛酸，大便不实，舌质红或暗红，有瘀斑，苔薄白或薄黄，脉弦或涩。治法：疏肝理气，活血化瘀。方药：逍遥散合桃红四物汤加减。脾气不足者加黄芪、党参，纳呆者加山楂、麦芽、鸡内金。,2.湿热瘀毒证症状：胁下结块坚实，痛如锥刺，脘腹胀满，目肤黄染，日渐加深，面色晦暗，肌肤甲错，或高热烦渴，口苦咽干，小便黄赤，大便干黑，舌质红有瘀斑，苔黄腻，脉弦细或涩。治法：清利湿热，化瘀解毒。方药：茵陈蒿汤合鳖甲煎丸加减。肝区痛剧者，加乳香、没药、延胡索、郁金等；腹水明显者加牵牛子、泽兰、大腹皮等。,3.肝肾阴虚证症状：腹大胀满，积块膨隆，形体羸瘦，潮热盗汗，头晕耳鸣，腰膝酸软，两胁隐痛，小便短赤，大便干结，舌红少苔或光剥有裂纹，脉弦细或细数。治法：养阴柔肝，软坚散结。方药：滋水清肝饮合鳖甲煎丸加减。兼气虚者，加黄芪、太子参；低热者加青蒿、银柴胡、地骨皮等。,中医治疗-中成药治疗,1肝复乐、金克（槐耳颗粒）冲剂、复方木鸡冲剂、犀黄丸、紫龙金、华蟾素、艾迪、揽香烯乳2中药外治：普陀膏、止痛酊剂,多学科融合的序贯治疗,外科,化疗,放疗,生物治疗,介入治疗,中医治疗,治疗观念的改变,治疗规范化,局部与全身并重的原则分期治疗的原则个体化治疗的原则生存率与生活质量并重的原则成本与效果并