慢性头晕与抑郁焦虑关系的识别与处理.ppt

慢性头晕与抑郁焦虑关系的识别与处理,主要内容,头晕为临床常见症候，病因复杂多样慢性头晕抑郁焦虑障碍多见，需要及时筛查和积极处理准确识别头晕等躯体症状背后的抑郁焦虑,1.中华内科杂志.2009;48(5):435-7.2.JPsychosomRes.2009May;66(5):417-24.,头晕是常见的临床症候，患病率和发病率高，是最主要的门诊就诊原因之一1。,若作为共存症状，头晕可在大量临床疾病中观察到，特别是神经精神疾病中常见2。,头晕的发病随年龄而增加，老年人群高发1。,一般人群头晕的发病率为20%30%2。,头晕的病因繁多、表现多样，且无客观检查能可靠地诊断和鉴别诊断各种头晕1。,头晕为临床常见症候，识别困难,头晕：是一组非特异的症状，它包括了眩晕、晕厥前（presyncope，又称晕厥前兆）、失衡及头重脚轻感（light-headedness）1,头晕的主要分类2,1.中华内科杂志.2009;48(5):435-7.2.AmericanFamilyPhysician.2010;82(4):361-8.,头晕的概念：一组非特异症状,AmericanFamilyPhysician.2010;82(4):361-8.,头晕患者,询问药物治疗方案、咖啡因、尼古丁和酒精摄入；头部创伤或扭伤史,评估：不同症状表型考虑方向不同,诊断注意排除其他疾病,头晕与抑郁焦虑紧密相连,主要内容,头晕为临床常见症候，病因复杂多样慢性头晕共病抑郁焦虑多见，需及时筛查和积极处理准确识别头晕等躯体症状背后的抑郁焦虑,慢性头晕患者抑郁焦虑障碍高发,发生率（%）,ChengYY,etal.ArchGerontolGeriatr.2012,54(1):131-5.,一项临床研究共纳入79例门诊慢性头晕患者，采用医院焦虑抑郁量表（HADS）进行筛查。结果显示，头晕患者共病抑郁或焦虑的比例高达43.04%。,头晕与精神疾病存在共同的神经环路,感知、空间定向,VOR:凝视稳定潜伏期5ms,导航、情绪,持续调整学习代偿,头部直线/角加速度感知,VCR/VSR,各种信息汇聚反射中枢,自主反射,视觉-前庭,头晕与精神疾病共病机理,头晕与精神疾病共病机理,头晕与抑郁焦虑互为因果，形成恶性循环,头晕,流行病学对头晕的病因研究发现：长期慢性、持续性头晕主要与精神障碍（如抑郁、焦虑障碍）有关1一项前瞻性队列研究长达7年的随访结果显示：抑郁和焦虑是定期头晕的独立预测因子2,头晕可能通过导致心理不良应激造成抑郁、焦虑3,1.邱峰,等.2012,11(3):180-2.2.MaarsinghOR,etal.BMCGeriatr.2014,14:133.3.KimSK,etal.JAudiolOtol.2016,20(3):174-8.,头晕与精神疾病构成恶性循环的机制,恶性循环,PPV:恐惧性姿势性眩晕CSD:慢性主观性头晕,以PPV/CSD为例：,头晕患者的抑郁焦虑需要及时筛查,江开达.精神病学（第7版）.人民卫生出版社,2013.,如果回答皆为阳性(即是或有)，则需要进一步精神检查,综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.2012,92(31):2174-81.,快速筛查抑郁症状,如果回答阳性(即是或有)有2项或以上，则需要进一步精神检查,快速筛查焦虑症状,推荐“90秒4问题询问法”进行抑郁焦虑快速筛查,情感症状显著提高头晕患者症状及各方面损害严重程度,KimSK,etal.JAudiolOtol.2016,20(3):174-8.,*P0.05vs.相对正常组,*,*,*,*,得分,一项临床研究纳入544例头晕患者，采用量表评估患者的头晕、抑郁及焦虑状况。结果显示，伴抑郁或焦虑的头晕患者症状及各方面损害严重程度显著提高。,DHI：头晕障碍量表BDI：贝克抑郁量表STAI：斯皮尔伯格状态-特质焦虑量表,JPsychosomRes.2009May;66(5):417-24.,*P0.05*P0.01,*,*,*,*,研究对1287例1490岁之间的研究对象进行调研，使用自我评估量表评估患者的焦虑和头晕症状。结果显示，共病焦虑的头晕患者多种躯体症状的共患率显著上升。,发生率（%）,情感症状显著提高头晕患者多种躯体疾病的共病风险,精神疾病的发现和干预对头晕患者意义重大2,慢性头晕共病精神疾病者需要尽早接受治疗1,建议对于头晕的患者，特别是慢性头晕、病程迁延的患者，需关注其精神心理状况，注意鉴别是否因情绪障碍导致的头晕，而对于发现器质性疾病的患者，亦应注意其是否合并焦虑抑郁等情绪，对情绪障碍及早干预和处理，对减轻患者痛苦，降低医疗费用有极大的帮助,接近一半的慢性头晕患者会伴发精神性疾病，这类患者相比无精神性疾病的患者，其社会行为损伤更为严重；对于慢性头晕共病精神疾病患者需要尽早给予诊断和治疗,1.JNeurolNeurosurgPsychiatry.2015Mar;86(3):302-8.2.广东医学.2013;34(9):1408-10.,慢性头晕伴发的精神疾病须尽早治疗,主要内容,头晕为临床常见症候，病因复杂多样头晕患者抑郁焦虑多见，需要及时筛查和积极处理准确识别头晕等躯体症状背后的抑郁焦虑,抑郁焦虑患者常因躯体症状就诊,1.王效敏,等.临床精神医学杂志.2010,20(2):94-6.2.DevaneCL,etal.AmJManagCare.2005,11(12):S344-53.,1.AsiaPacPsychiatry.2015Dec;7(4):427-35.2.中国全科医学杂志，2012；23：2656-61.,抑郁焦虑障碍患者主诉多种非痛性躯体症状1,中国一向横断面现况调查，了解综合医院门诊患者躯体症状和躯体疾病诊断特点及其与抑郁和焦虑障碍的关系。共8,487例患者接受患者医院焦虑抑郁量表(HADS)筛查且详细记录门诊过程，2,456例HADS8分的患者接受国际神经精神科简式访谈问卷(MINI5.0.0)的精神科诊断评估，6,771例纳入分组比较。,占主诉比例,头晕、头痛是综合医院就诊并诊断为抑郁焦虑障碍的患者中的主要主诉2,%,头晕/头痛是综合医院抑郁焦虑障碍最常见的就诊躯体主诉,情感症状往往被躯体症状掩盖，不能得到正确的识别和处理,综合医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识.中华神经科杂志.2016,49(12):908-17.,JClinEpidemiol.2003Oct;56(10):1021-6.,躯体化症状数量对MDD诊断的预测作用,男性女性,以躯体症状数量1（阳性）和=0（阴性）为切点以躯体症状数量2（阳性）和1（阴性）为切点以躯体症状数量4（阳性）和3（阴性）为切点,研究共纳入1,443例日本白领阶层研究对象，完成了临床症状检查量表（以12项躯体化症状为主）并使用DSM-IV对患者进行MDD诊断，评估工作人群中躯体症状用于MDD的筛查价值。结果显示，躯体症状的数量是MDD的简单而有效的预测因子。,%,1-%,躯体症状数量越多越需警惕MDD存在,准确识别藏在头晕等躯体症状背后的抑郁焦虑,综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.2012,92(31):2174-81.,1.JournalofAffectiveDisorders149(2013)1821882.AsiaPacPsychiatry.2015Jun5.Epubaheadofprint,OR:0.47(0.23;0.96),OR:0.24(0.09;0.63),躯体症状严重程度,OR053(035079),OR:0.28(0.14,0.56),OR:0.68(0.47,0.97),OR:0.28(0.14,0.57),研究数据来源为一项为期3个月，共纳入909例参与治疗的MDD患者的前瞻性观察性研究，主要研究对象为中国人群（n=300），评估PPS与3个月治疗后MDD痊愈率的关系。结果显示，躯体症状与MDD治疗痊愈率显著相关。,研究纳入917例东亚参与治疗的MDD患者，909例患者完成基线数据收集，评估各类躯体症状与3个月治疗后临床痊愈率的关系。结果显示东亚MDD急性期治疗患者躯体症状与抑郁患者治疗应答率和痊愈率痊愈率显著相关。,患者比例,痊愈患者比例,%,%,躯体症状与MDD患者治疗效果显著相关,1.UMHSDepressionGuidelineUpdate,August2011.2.MajorDepressioninAdultsinPrimaryCareFourteenthEdition/May2011.3.APA.PracticeGuildlineforTheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.ThirdEdition.2010.4.2015中国抑郁障碍防治指南（第二版）,指南：SNRIs治疗伴有躯体不适症状的MDD患者更为有效,MDD相关症状的递质调节,5-HT：调节攻击性、食欲、冲动、性功能,5-HT+NE：共同调节抑郁情绪、焦虑、疼痛、乏力、认知功能,NE：调节注意力、精力、动机、警觉,度洛西汀调节5-HT和NE能系统，全面改善抑郁焦虑症状群,5-HT系统调节,NE系统调节,共同调节,度洛西汀全面情绪和躯体症状改善源于平衡双通道作用,DepressAnxiety.2005;21(4):170-7.,该研究旨在检测抑郁症治疗过程中总体和个体症状的纵向应答。数据合并自2项为期9周、度洛西汀60mg/天与安慰剂治疗MDD比较的试验。分析了17项汉密尔顿抑郁量表（HAM-D17）和用于疼痛评估的视觉模拟量表自基线的改变。,治疗第一周，度洛西汀60mg/天显著改善患者的抑郁情绪。,度洛西汀一周快速有效控制抑郁症状,IntClinPsychopharmacol.2007May;22(3):167-74.,一项为期10周、多中心、随机、双盲、灵活剂量、安慰剂和活性对照（文拉法辛缓释剂75-225mg/天）试验，旨在评估度洛西汀60-120mg/天治疗成人GAD的疗效和耐受性。主要疗效结果指标为汉密尔顿焦虑量表总分基线到终点的平均改变。总共487名患者随机分为度洛西汀组、文拉法辛缓释剂组或安慰剂组。,度洛西汀治疗组第一周的起始剂量为30mg/天基线HAM-A总分为25-26分,治疗第一周，度洛西汀显著减轻GAD患者的焦虑症状。,度洛西汀一周快速有效改善焦虑症状,度洛西汀改善躯体不适症状疗效优于SSRIs,*,平均基线HAMD-17,焦虑/躯体化7.4,*,*,*,MartinezJMetal(2009)美国神经精神药理学院48届年会，美国好莱坞，2009,12,6-10,自基线平均变化,改善,研究为比较度洛西汀和SSRIs治疗严重抑郁症的12周、随机、开放试验，750名门诊MDD患者被随机分配到度洛西汀组和医生建议的4种SSRIs药物（西酞普兰、氟西汀、帕罗西汀或舍曲林）组。剂量：度洛西汀初始剂量30mgQD或60mgQD，初始剂量为30mgQD的患者在治疗第1周末应被滴定到60mgQD（Visit3）。SSRIs剂量：西酞普兰2040mg/d;氟西汀2080mg/天;帕罗西汀2050mg/天;舍曲林50200mg/天。结果显示，与SSRI治疗相比，度洛西汀可以更好的改善MDD患者的躯体不适症状。*MMRM：混合效应模型重