食管癌放疗讲座.ppt

流行病学,每年近50%的病例发生在中国，中老年男性发病率是女性的2倍多因素协同作用所致：亚硝酸盐、幽门螺杆菌、营养不足(维生素、微量元素)、饮酒(50倍)、吸烟(7倍)、过热饮食、过快饮食、遗传因素,高危人群,消化道症状食管癌、胃癌家族史既往普查时有食管粘膜重度不典型增生慢性食管炎原因不明的大便潜血阳性长期大量吸烟、饮酒、食用霉变食物、营养不良、微量元素缺乏,解剖,上端环状软骨下缘(C6)，下端T11全长25cm3个生理狭窄：入口处、主动脉弓、隔肌入口处,分段标准颈段：入口到胸骨切迹胸上段：胸骨切迹到气管分叉胸中、下段：气管分叉到贲门入口再一分为二食管的组织粘膜、粘膜下层、肌层、外膜,解剖,直接浸润：无浆膜壁内蔓延：可距原发灶5-6cm（跳跃式）直接侵犯邻近器官上段：下咽、喉部、气管、喉返神经、软组织，甚至甲状腺（6%-12%）中段：气管、支气管、隆突、肺门、无名静脉、奇静脉、胸导管、胸主动脉下段：下肺静脉、心包、贲门等,蔓延及转移途径,淋巴转移：主要沿纵行方向上2/3主要流向头侧，可达5cm，甚至10cm下1/3为腹侧，很少超过5cm,蔓延及转移途径,血源性转移：较少见气管食管瘘、气管主动脉瘘肝、肺、骨、肾、腹膜、肾上腺,蔓延及转移途径,早期食物通过时有滞留感、异物感（部位可不一致）胸骨后闷胀、疼痛咽喉紧缩不适下段者还可引起剑突下或上腹部不适，呃逆、嗳气，但非特异,症状,症状,中晚期吞咽困难，2/3首发，进行性加重，与病变范围、病理类型、部位有关。10%无吐沫状粘液：呈蛋清样，夹杂泡沫、食物残渣，偶见脱落肿瘤组织。可达1000-2000ml/d疼痛：前胸或后背，与病变部位一致；钝痛、隐痛、灼痛、或刺痛，持续性固定部位的疼痛提示有严重的外侵，如伴发热常是穿孔的前兆,症状,中晚期声音嘶哑呛咳其他：极度恶液质、脱水、全身衰竭等，重要脏器转移引起黄疸、胸水、昏迷、呼吸困难等，局部浸润引起纵隔脓肿、食管气管瘘、肺炎、肺脓肿、大出血等,体征,部分病例伴有锁骨上淋巴结肿大累及喉返神经者，可有声带麻痹,辅助检查,食管钡餐纤维食管镜检查食管腔内超声食管拉网细胞学检查胸部CTMRIPET-CT,食管钡餐,最基本、最常用可观察食管的形态及运动功能改变可较好地评估食管腔和粘膜表面的结构，但不能评价管腔外浸润、淋巴结状况可估计肿瘤长度，但与CT、组织病理学长度有差异,食管钡餐重要征象,食管蠕动停顿或逆蠕动食管壁局部僵硬扩张不充分食管粘膜紊乱、中断、破坏食管腔狭窄不规则充盈缺损、溃疡、或瘘管形成轴向异常,食管钡餐诊断观察要点,病变部位食管动力学改变管壁的舒张度食管粘膜改变充盈缺损和梗阻程度轴向改变溃疡大小和深度有无瘘管形成,早期X线改变,扁平型：扁平、无蒂，管壁局限性僵硬，粘膜呈小颗粒状改变或紊乱的网状结构隆起型：斑块状或乳头状隆起，中央有溃疡凹陷型：呈凹陷改变，内有颗粒状结节，边缘清楚,中晚期X线改变,髓质型：56%-61%，管壁明显增厚，呈坡状隆起，常有深浅不一的溃疡。多侵犯管径大部或全部。放疗中等敏感蕈样型：12.1%-17%，常呈卵圆形并突向管腔内，蘑菇状，边界明显，多有浅溃疡。多数不累及食管全周。放疗敏感,中晚期X线改变,溃疡型：11%-12.6%，多累及管壁一部份，形成一个深溃疡，边缘高。放疗抗拒缩窄型：5.5%-8.5%，管腔明显狭窄或梗阻，几乎累及管壁全周，局部食管常缩短。病变上段扩张明显。放疗抗拒腔内型：3.3%，突向腔内呈圆形或卵圆形，常有糜烂和浅溃疡。放疗敏感,穿孔前X线征象,尖刺突出：小的象毛刺，大者如楔形大龛影形成扭曲成角憩室样变：多发生在放疗后，管壁上有边缘光滑的小袋状憩室突出,内窥镜检查,对所见病变必须进行细胞学涂片、活检涂片+活检的准确性为98.8%，单纯活检93.9%，单纯涂片87.9%能极好地检查管腔内结构，但不能评价管腔外的淋巴结状况,食管腔内超声,临床TN分期的理想方法可区分食管各层，比CT提供更准确的侵犯深度与术后病理相比，T分期准确性76%-89%,CT49%-59%；N分期准确性70%-90%，CT46%-58%缺点：不能确定和周围结构的空间关系，有时由于严重狭窄而不能进行。不能用于靶区勾画,食管拉网细胞学检查,普查：简单易行早期阳性率90%并发症少：呕吐、低血糖休克、支气管痉挛禁忌症：近期出血或出血倾向；静脉曲张；食管深溃疡；高血压、心脏病、晚期妊娠者,胸部CT,观察粘膜下肿瘤浸润和肿瘤外侵范围及其与邻近结构的关系判断气管支气管受侵的准确率高达85%-100%确定食管癌部位、长度、肿瘤大小、侵犯范围判断纵膈、腹腔、腹膜后LNM诊断肺、肝、肾等远处转移,208例正常成人的食管壁CT厚度,食管状态闭合状态：5.50.8、4.40.4、4.20.7、4.40.8mm，颈段最厚（均P=0.000）扩张状态：4.40.8、3.40.5、3.40.7、3.60.7mm，颈段最厚（均P=0.000）不考虑闭合扩张状态：4.80.9、3.80.7、3.70.8、3.90.9mm，颈段最厚（均P=0.000）,中华放射肿瘤学杂志,2010,19(2):114-115.,性别男154例：5.00.9、3.90.7、3.90.7、4.10.9女54例：4.40.8、3.30.6、3.30.8、3.50.7男性各段厚度均大于女性相应段别(P=0.000)年龄,在诊断食管癌或对食管癌患者勾画GTV时，应注意到性别、病灶位置、开闭状态选择适当扫描时机：吞咽76%泛影普胺10ml不建议采用划一的标准，目前通用的以管壁厚度5mm作为异常的标准似有进一步商榷的必要,胸部CT,阳性淋巴结的CT诊断标准轴面短径1cm中央出现低密度坏死灶3个以上的淋巴结聚集“成团”或“成簇”淋巴结包膜侵犯，或周边脂肪间隙不清敏感性90%，特异性40%,胸部CT,CT的局限性不能显示食管粘膜，对早期诊断无帮助不能诊断大小在正常范围内的淋巴结转移淋巴结周围缺乏脂肪对比时，LNM可能会漏诊不能依形态和密度鉴别淋巴结转移、增生和炎症腹膜、胸膜、脑膜等不显像器官的应用价值不大,MRI,可较好地分辨各种组织横断面、矢状面扫描可显示肿瘤及其与周围组织的关系冠状面扫描有助于观察纵隔情况对近肺门纵隔旁结节的鉴别优于CT,PET-CT,2006年NCCN诊疗指南改为术前常规检查对于术前分期，特别是N、M评估优于CT92%-100%原发灶可呈高代谢检测LNM特异性为98%，敏感性为43%预测新辅助放化疗疗效不能界定食管壁，无T分期价值,鉴别诊断,食管炎、重度增生：癌前病变？细胞学检查功能性吞咽困难良性狭窄外压性食管狭窄/梗阻：主动脉瘤、纵隔原发或转移瘤、纵隔淋巴结肿大、老年人主动脉弓或左主支气管硬化良性肿瘤：平滑肌瘤：黏膜下，发展慢，病程长，症状轻，X线,分期（AJCC2002）,T：原发肿瘤TX：原发肿瘤不能测定T0：无原发肿瘤证据Tis：原发癌T1：肿瘤只侵及黏膜固有层和黏膜下层T2：肿瘤侵及肌层T3：肿瘤侵及外膜T4：肿瘤侵及邻近器官,N：区域淋巴结NX：区域淋巴结不能判定N0：无区域淋巴结转移N1：区域淋巴结转移食管癌区域淋巴结的定义颈段：颈淋巴结、锁骨上淋巴结胸段：纵隔、胃周淋巴结，不包括腹主动脉旁淋巴结,M：远处转移MX：远处转移不能判定M0：无远处转移M1：有远处转移远处转移的具体划分胸上段：M1a：颈淋巴结转移M1b：其他的远处转移胸中段：M1a：不应用M1b：非区域淋巴结或其他的淋巴结胸下段：M1a：腹主动脉旁的淋巴结M1b：其他的远处转移,临床分期组合,治疗原则,手术：1/3，缩窄型、严重梗阻、出血倾向、区域淋巴结转移者首选放疗综合治疗放疗手术放疗化疗手术化疗手术手术放疗/化疗,治疗方法的选择,放疗,因内科疾病不能或不愿手术者T分期偏晚，但无淋巴结转移者，术前放疗能提高切除率、降低术后淋巴结转移率对已失去手术机会的中晚期病人，可行根治性/姑息性放疗手术失败、姑息性手术后、术后高危者术后局部复发者,放疗的方式,体外放疗按目的：根治性放疗姑息性放疗术前放疗术后放疗复发后再程放疗按方式：常规放疗3DCRTIMRT近距离后装放疗：腔内照射,放疗前的准备工作,病人及家属的思想准备医师的准备：核实诊断，包括病理或细胞学诊断，食管造影片、CT（颈部、锁骨上、胸部、腹腔淋巴结）、B超检查、食管内超声检查、PET/CT制定治疗计划：根据诊断分期，决定治疗目的；做出放疗计划做好放疗前的对症治疗：改善营养状况、及时治疗并发症和既往的疾病,根治性放疗,适应症一般情况好，病变较短食管狭窄不明显（能进半流饮食）无明显外侵无锁骨上和腹腔LNM无严重并发症禁忌症食管穿孔（食管气管瘘、食管纵膈瘘）恶病质明确的多处远处转移,姑息性放疗,适应症较宽，除禁忌症外，均可行姑息性放疗禁忌症已有食管穿孔或食管气管瘘恶病质,X线模拟机定位的注意事项,多数食管癌是非对称性生长，若以食管钡餐造影显示的管腔为设野中心，将有部分肿瘤被漏照或处于低剂量区对食管外肿瘤浸润的判断有困难，易出现肿瘤漏照区或低剂量区,模拟CT定位特点,能够实现模拟机定位的所有功能参照各项影像学资料，准确确定病灶在三维方向上显示危及器官与病灶的关系给计划设计提供更多信息，有利于计划优化,靶区及危及器官,放疗靶区包括原发肿瘤的侵犯范围可能存在的亚临床病灶区域淋巴结区需要保护的重要器官脊髓肺心脏,判定侵犯范围的注意事项,准确确定亚临床病灶和局限于粘膜的小病灶较难跳跃性扩展，两端蔓延的实际长度可能大大超出影像学所见长度淋巴结转移准确性？任何一段的食管癌都可出现锁骨上区、全纵隔、腹部淋巴结转移,确定照射范围的现状,国外：全食管、双锁骨上区、全纵隔、上腹部。至少包括病灶上下缘5cm的正常食管，周围外放2cm。生存率无提高国内：病灶上下34cm，周围1cm，视病灶位置决定是否照射锁骨上区/胃左淋巴结区,常规照射野的设计,等中心照射：适用于肿瘤较小、对称性浸润者。肿瘤内剂量均匀，剂量梯度为5%；脊髓受量多数65%；肺受量低源皮距照射：适用于肿瘤较大、不对称性浸润者；或有明显的纵隔LNM者。保证不漏照肿瘤，肺受量小。缺点是肿瘤内剂量分布不如等中心照射均匀，前后对穿照射时脊髓受量大,等中心照射野,颈段、胸上段常设二前斜野二前野宽4.55.0，机架角5060,加30楔形板特点是90%等剂量曲线包全肿瘤，径线为5.04.0时脊髓受量为22%，径线为6.54.5时脊髓受量为33%,胸上段食管癌二前斜野照射示意图,等中心照射野,中下段等中心照射野常设一前垂直野+二后斜野适用于肿瘤横径4.5，对称性浸润者，90%的等剂量曲线包全肿瘤，脊髓量和肺受量低,胸中段食管癌等中心三野照射示意图,源皮距照射,颈段、胸上段源皮距照射常设纵隔锁骨上区联合野。先前后对穿照射达36Gy，CT复位，根据肿瘤缩小情况采用相应斜野照射,颈段、胸上段食管癌的纵隔锁骨上区联合野示意图,源皮距照射,胸中下段肿瘤5、前后左右不对称，或有明显的纵隔LNM设前后对穿野，照射3640Gy后CT复位，根据肿瘤缩小情况采用右前左后斜野或左前右后斜野照射,放射源的选择,颈段、胸上胸段选用60钴射线或48MV-X线胸中、下段食管癌选用615MV-X线体厚20cm者一般不宜选60钴线或4MVX线,常规放疗剂量,每次1.82.0Gy，5次/周预防照射：常规分割，至少50Gy根治照射：常规分割，至少6070Gy姑息照射：应尽可能给予根治量或接近根治量,选择照射剂量的根据,消灭食管癌亚临床病灶，常规分割至少需50Gy术前放疗50Gy，手术标本均有癌残留，5070Gy无癌残留率仅20%消灭肉眼可见病灶，常规分割至少需6070Gy肿瘤外侵，70Gy以上也难以增加局部控制率食管癌对放射敏感性存在明显差异,剂量分隔方法及疗程,常规分割：1.82.0Gy/次，5次/周，总剂量6070Gy/78周超分割：1次/天，5天/周。每次剂量小于常规分割，总剂量略高，总疗程相似后程加速超分割：先常规分割，41.4Gy/23次/4.6周后缩野，1.5Gy，bid，27Gy，总量68.4Gy/41次/6.4周,常规放疗的缺点,肿瘤内存在低剂量区，处方剂量60Gy时覆盖的GTV仅36.6%，如果存在摆位误差、呼吸误差5mm，则仅27%，即使采用扩大野，60Gy时覆盖的GTV、CTV也仅为38%、33%,3DCRT/IMRT,优点照射准确性提高受照靶体积均达处方剂量准确计算正常组织和危及器官受照剂量和体积,3DCRT/IMRT工作流程,CT模拟定位局域网传送CT图像勾画靶区物理师设计治疗计划计划评估、再优化医师、物理师、放疗技术员在治疗机下共同校对照射野实施计划,食管癌病变靶区勾画,GTV-T：管壁厚度5mm或不含气管腔直径10mm，参考食管造影和食管镜结果CTV-T：GTV-T沿食管纵轴上下外放40mm，40Gy后20mm。轴向外放5mmPTV-T：CTV上下外扩10mm，轴向外放5mm,GTV-N：根据大小，结合形态、密度、有无融合单个LN：短径10mm同一部位多个LN：短径5mm食管旁、气管食管沟：短径5mmCTV-N：GTV-N均匀外扩5mmPTV-N：CTV-N均匀外扩5mm,颈段靶区：喉咽至上2/3食管、下颈、锁骨上区、上纵隔淋巴结区上颈及二腹肌区淋巴结区是否应当包及还有争议有认为在口咽癌、下咽癌癌时，CTV包括上颈及二腹肌区淋巴结区，支持颈段食管癌时也应将这二个区域包括在内,肿瘤近端高于隆突，锁骨上区必须包括在CTV中位于下2/3食管者，腹腔淋巴结必须包括在CTV中放疗前接受化疗者，GTV必须包括化疗前体积应考虑到呼吸和蠕动引起的肿瘤移位,术后放疗靶区（CTV）勾画,胸上段：上界：环甲膜下界：隆突下2-3cm，包括吻合口、食管旁、下颈、锁骨上区、2区、4区、5区、7区胸中下段：原发灶+上下各5cm+相应淋巴引流区（建议胸中段的上界设在T1上缘）,确定术后放疗范围的根据,术前CT所示肿瘤可能残存部位外科医师放置的金属标记转移比例较高的淋巴引流区,共识,期根治术后预防性放疗，可提高生存率根治术后淋巴结阳性时，术后放疗的生存率高于单纯手术降低放疗部位的复发率，但不增加吻合口狭窄的发生率,精确放疗剂量,早期：95%PTV50-60Gy/25-30次+选择性腔内放疗；95%PTV50-60Gy/25次+95%PTVT10-14Gy/5-7次中晚期：95%PTV60-64Gy/30-33次；同步放化疗95%PTV56-60Gy/30次完全切除术后a期：95%PTV54-60Gy/27-30次完全切除手后b-期：95%PTV54-60Gy/27-30次,正常组织剂量,肺：平均剂量15Gy。双肺V565%，V1045%，V2028%，V3020%，同时化疗者V2025%脊髓：平均剂量9-21Gy，体积剂量45Gy心脏：V4050%，Dmean30Gy术后胸腔胃：V4050%，不能有高剂量点若不能全部满足，首先脊髓、双肺V20,上段食管癌IMRT剂量分布,胸中段食管癌IMRT剂量分布,各种放疗方式的比较,常规放疗时，总的受照肺体积、受照剂量常常超过正常肺组织的耐受剂量；3DCRT和IMRT则可以降低肺的照射体积和剂量与3DCRT相比，IMRT显著降低了肺V10、V20、V30的有效体积、平均肺剂量,放疗后复发的处理,诊断：与放疗后狭窄、无癌性食管溃疡相鉴别手术：无远处转移，一般状况好再程放疗：延长生存期25%因身体状况恶化、食管穿孔、大出血而终止禁忌症：全身情况不佳、梗阻严重、穿孔征象,放疗后复发的照射野仅包括复发部位最好采用3DCRT/IMRT剂量：5060Gy,术前放疗,放疗使瘤体缩小，提高手术切除率淋巴结转移率下降不增加手术死亡率及吻合口瘘的发生率提高生存率,术前放疗的方法,快速：2025Gy/45天，照射后1周内手术中等剂量：4050Gy/45周，照射后46周手术高剂量：5060Gy/67周，照射后46周手术,对术前放疗的评价,国内晚期病变手术有困难者应行术前放疗放疗后病理显示出重度放疗反应的，5年OS明显优于中度或轻度反应者放疗应包括相应的淋巴引流区推荐剂量4050Gy国外大多数非随机试验肯定术前放疗提高OS严格的大宗随机试验结果并未显示出术前放疗与单纯放疗有明显差异,姑息性放疗,适应症：KPS60分、病变长于10cm、梗阻严重、远地转移、出血倾向、穿孔倾向、复发者、单纯手术探查照射野：局部小野，不包淋巴引流区照射方式：力求简单剂量：不追求过高，50-55Gy,放疗增敏,DDP：20mgd1-5,q21d;5mg/m2,d1-5,连续4周5-Fu：0.75d1-5,q21d替加氟：1.0d1-5,q21d卡莫氟：100mgtid连续7周希罗达：1000mg/m2d1-14,q21d甘氨双唑钠,放疗中观察项目,一般的临床观察项目放射性食管炎、放射性肺炎的出现时间和程度疗中1-2次的食管钡餐检查，模拟机下校位，以便了解治疗效果，及时修正治疗计划因进食困难，常伴有营养不良,放射性食管炎,1000-2000cGy/1-2周，咽下困难可能加重，可不处置或对症治疗3000-4000cGy/3-4周，下咽痛及胸骨后痛。耐心解释；半流或全流食，控制食物温度在30度以下；多饮水；口服庆大霉素8万单位，3次/日；重的给予抗生素静滴；严重者镇痛治疗或暂停放疗，适当补液穿孔和出血：放疗中持续性胸骨后疼痛、心率快、呛咳、发热，咯血、呕血等,放射性气管炎/肺炎,3000-4000cGy/3-4周，咳嗽，多为干咳。轻者止咳，重者同时静