冠心病的诊断与治疗PPT课件.ppt

,冠心病的诊断与治疗,病因,多因素共同作用：遗传为基础危险因素（riskfactor）：年龄、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟次要危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸、胰岛素抵抗、纤维蛋白原、病毒和衣原体感染,发病机制,脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜炎症反应动脉粥样硬化斑块形成,冠心病（coronaryheartdisease）,定义：冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病,亦称缺血性心脏病.,正常,脂肪条纹,稳定粥样斑块,斑块破裂,急性冠脉综合征,冠状动脉粥样硬化的演变与临床类型,冠心病分型,无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常猝死：心肌缺血电生理紊乱猝死上述五种类型可合并存在,急性冠状动脉综合征（Acutecoronarysyndrome，ACS）,非ST段抬高型ACS不稳定型心绞痛(UA)非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死（STEMI）,不稳定型心绞痛无Q波心梗,日后高危病变,Q波心梗,斑块不稳定是导致急性冠脉综合征的关键,斑块破裂,薄纤维帽,巨嗜细胞增多,大脂核,冠脉不完全堵塞,冠脉完全堵塞,自发性溶解修复及管壁重构,CK-MBorTroponin,Troponinelevatedornot,ACSwithoutpersistentST-segmentelevation,ACSwithpersistentST-segmentelevation,心绞痛（anginapectoris）,主要分为：稳定型（stableanginapectoris）不稳定型（unstableanginapectoris）,稳定型心绞痛（stableanginapectoris）,定义：在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血与缺氧综合征机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脉直径-冠脉狭窄氧供氧耗：心肌收缩力、张力、心率；心率X收缩压疼痛产生机制：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节大脑,发病机制,冠脉供血,心肌耗氧,不能满足心肌代谢的需求,一过性缺血缺氧,心绞痛(AP),心肌耗氧,心肌氧耗=心率收缩压（心肌张力、心肌收缩力）心肌从血中提取75%的氧氧需求增加时，就只能依靠血流量的增加,心肌供氧,冠脉口径冠脉循环有很大的血流储备能力：剧烈活动时可增加67倍缺氧时亦可增加45倍但冠脉狭窄时，冠脉扩张性血流量（相对固定）冠脉流量灌注压=主A平均压动力性狭窄（痉挛）,心绞痛,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,临床表现（clinicalmanifestation）,发作性胸痛的特点：部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷持续时间：35min，不少于1min、不超过15min缓解方法：休息或含服硝酸甘油后12分钟缓解体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快,辅助检查,心电图：心肌缺血相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常静息心电图：多无异常发作时心电图：ST段压低0.05mV,冠心病缺血型心电图表现,动态心电图（Hotter）,心电图负荷试验踏车试验,稳定型心绞痛发作时ECG,V4、V5、V6和、aVF导联ST段呈水平型下移0.1mV,辅助检查,放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血池扫描胸片：一般正常，无特异性UCG：UCG局限性室壁运动异常提示冠心病多层螺旋X线计算机断层显像，状动脉二维或三维重建：提供参考冠状动脉造影：诊断和治疗“金标准”,冠状动脉造影正常,心绞痛的鉴别诊断,急性心肌梗死：程度更严重肋间神经痛、肋软骨炎心脏神经官能症消化系统疾病其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌病，X综合征等亦可引起心绞痛,心绞痛的治疗发作期,立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛扩张冠状动脉心肌供血扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗,心绞痛的治疗缓解期,1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用2.-B：HR、BP，心肌收缩力心肌氧耗劳力型心绞痛首选3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷心肌氧耗；扩张冠状A增加心肌血供；变异型心绞痛首选,4.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成6.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块7.介入治疗：PTCA再通8.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）,不稳定型心绞痛（unstableanginapectoris）,定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（UA）发生机制：动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成冠脉痉挛血液流变学异常,临床表现,胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：1.原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解2.一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发3.休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高,ST段抬高的不稳定型心绞痛,V4、V5、V6和、aVF导联ST段弓背向上抬高,不稳定型心绞痛的防治,防治原则：病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理,1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛2.缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用受体阻滞剂3.抗栓、抗凝治疗4.介入治疗或CABG,心肌梗死（myocardialinfarction，MI）,定义：心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死概述：冠心病的严重类型发病率逐年上升死亡率极高，我国年发病率0.20.6,冠脉AS冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立急剧减少或中断心肌持久缺血达1小时以上不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞,病因和发病机制,促使斑块破裂及血栓形成的诱因,6Am12Am交感活性增加时饱餐重体力活动，情绪激动或用力大便时休克、脱水、出血等AMI可发生在无心绞痛病史的患者,心肌病变冠脉闭塞后2030分钟少数坏死12小时绝大部分呈凝固性坏死肌溶解肉芽形成Q波心肌梗死常见心室破裂或室壁瘤形成陈旧性或愈合性心肌梗死坏死组织在68周形成瘢痕愈合,病理演变,血流动力学变化左心室舒张和收缩功能障碍所致EF值、SV、CO、Bp、心律失常心室重构心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭（Killip分级）级无明显心衰级左心衰，肺部啰音50肺野级有急性肺水肿级有心源性休克,病理生理,先兆以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出症状1.疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效2.全身症状:发热、心动过速3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛4.心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞5.低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%48%。严重者可发生肺水肿,临床表现,体征心脏体征:心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音血压:一般都降低，且可能不再恢复其他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征,急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图,动态性改变ST段心肌梗死者超急性期起病数小时内无/高大T波急性期数小时2天内ST段抬高单相曲线病理性Q波亚急性期数日2周左右ST段逐渐回到基线T波平坦或倒置慢性期数周数月“冠状T”形成,心电图分期,心肌梗死ECG的演变及分期分期时间心电图表现早期（超急性期）数分钟ST抬高T高大无Q波急性期小时日周T下降倒置ST抬高下降Q波出现近期（亚急期）数周月ST段正常Q波T波改变陈旧期（愈合期）36月后ST-T正常或T稍异常Q波,非ST段抬高心肌梗死者ST段普遍性压低T波倒置但始终不出现Q波ST-T改变持续存在12天以上,心电图表现,定位诊断据特征性改变，尤其是病理性Q波,I、aVL高侧壁II、III、aVF下壁V1V3前间壁V3V5局限前壁,V1V6广泛前壁V5V6前侧壁V7V9正后壁V3RV5R右室,实验室检查一般化验检查白细胞血沉血清心肌酶含量增高CK/CK-MB肌酸激酶/同功酶AST/GOT天门冬酸氨基转移酶LDH乳酸脱氢酶血清肌钙蛋白I/T（TnI/TnT）增高CK-MB、TnI/TnT血清心肌坏死标记物,超声心动图了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能诊断室壁瘤/乳头肌功能不全放射性核素心肌显象/血池扫描心向量图,其他检查,心肌梗死诊断,典型临床表现缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化,新的AMI诊断指南：心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT/I)并且具有下述一项即可诊断1）新出现的病理性Q波2）ST-T动态改变3）典型胸痛症状4）心脏冠脉介入治疗后,心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞急腹症急性主动脉夹层,心肌梗死鉴别诊断,保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌，防止梗死扩大及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症,心肌梗死治疗原则,1）抗缺血治疗,硝酸酯类药物受体阻滞剂ACEI,2）抗血小板治疗,阿司匹林：氯吡格雷：GPb/a受体拮抗剂,3）抗凝治疗4)受体阻滞剂5)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)6）他汀类药物,心肌梗死的再灌注治疗,原则：时间就是心肌，时间就是生命尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能方法：1.溶栓治疗(thrombolysistherapy)2.介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI),溶栓治疗,对STEMI的患者，只要无溶栓禁忌证，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。,溶栓治疗时间窗口,起病时间12小时，最佳时间6小时溶栓时间越早，冠脉再通率越高,病后6h内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解，心电图至少相邻两个导联ST段抬高0.1mv，年龄70岁发病虽超过6h（618h之间），但胸痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者,1.溶栓适应证,2.溶栓禁忌证,绝对禁忌证活动性内出血和出血倾向怀疑主动脉夹层长时间或创伤性心肺复苏近期脑外伤和出血性脑血管意外病史孕妇活动性消化性溃疡血压200/120mmHg糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病,4冠状动脉再通指标,胸痛2h内迅速缓解或消失2h内抬高的ST段迅速回降50%或恢复至等电位血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）,介入治疗,以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术,冠脉内溶栓、PTCA及支架术同“心绞痛”所述，但有急诊/延迟PTCA之别急诊PTCA（直接PTCA、补救性的PTCA）及支架术、延迟PTCA及支架术,心肌梗死再灌注疗法,冠状动脉造影示回旋支狭窄,急性心肌梗死治疗流程图,治疗中的时间耽搁问题,AMI的急诊处理包括医院外和急诊室的诊断与抢救过程。在美国，每年有90万人患AMI，其中约22.5万人死于受治疗前，包括12.5万“原地”死亡者，多数死亡是心律失常所致。AMI患者的早期再灌注治疗能改善左心室收缩功能和提高存活率，且时间越早获益越大，因此，应尽可能缩短入院前的延误时间。,时间就是心肌！时间就是生命！迅速诊断和治疗AMI患者需要做到：在患者中普及有关AMI症状以及采取适当处理措施的知识；在社区医疗急救机构即对患者作出初步处理。对于治疗胸痛患者，医疗急救系统人员应当有紧迫感。,无症状型冠心病,亦称隐匿型冠心病可能的原因：有AS病变，但较轻或侧枝循环好或痛阈较高虽无症状但存在心肌缺血有可能突然恶化为AMI需冠脉造影明确诊断需鉴别：自主神经功能紊乱和其他影响ST-T改变的疾病,缺血性心肌病型冠心病,病理基础：心肌纤维化或称硬化临床特点：渐进性心脏扩大、心律失常、心力衰竭诊断线索：EKG示心肌缺血UCG示局部室壁运动失常既往有心绞痛或心肌梗死病史主要鉴别于：DCM、心肌炎、高血压心脏病,猝死型冠心病,猝死：WHO：6小时；多数：1小时心脏性猝死一半以上因冠心病所致年龄多不太大，生前可无症状病理检查：有AS病变，多数并无血栓解释：AS+冠脉痉挛/微循环血栓急性心肌缺血局部电生理紊乱致命性心律失常（心室颤动）,二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面：,AAspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）Antianginals抗心绞痛硝酸类制剂BBetaloe预防心律失常，减轻心脏负荷等Bloodpressure控制好血压CCholesterol控制血脂水平Cigarette戒烟DDiet控制饮食Diabetes治疗糖尿病EEducation普及有关冠心病的教育（患者和家属）Exercise鼓励有计划、适当的运动锻炼,临床怀疑ACS（急性冠脉综合征）体检、ECG监测、取血标本,根据临床和血管造影结果，进行PCI、CABG或药物治疗。*如果病人可能在5天内接受CABG，不能使用氯吡格雷。,心前区疼痛,病史、体检和系列心电图,急性冠脉综合征（ACS）,持续ST段抬高,ST段不抬高,NSTEMI,UA,TnI(TnT)不升高,STEMI,TnI(TnT)升高,TnI(TnT)升高,冠心病的外科治疗,冠状动脉示意图,方法,冠状动脉旁路移植术(coronaryarterybypassgrafting,CABG)激光心肌血运重建术(transmyocardiallaserrevascularization,TMLR)心脏移植(hearttransplantation;HT)心脏细胞移植,1.冠状动脉旁路移植术(CABG),应用血管桥移植的手段来改善冠状动脉狭窄远端的心肌缺血的一种治疗方法1961年在体外循环下进行了第一例前降支的血栓和动脉内膜切除术1968年报道了冠状动脉搭桥病例,方式：体外循环旁路移植术(cardopulmonarybypass，CPBCABG）非体外心脏不停跳旁路移植术（off-pumpcoronaryarterybypassgrafting,OPCABG),冠状动脉旁路移植术(CABG)适应证,1.左主干和类似左主干病变、三支病变2.单支或两支病变伴大面积心肌频临死亡、左室功能低下者（IABP支持）3.急性AMI伴机械并发症,冠状动脉旁路移植术(CABG)适应证,其他：PCI失败后，合并左室功能不全、致命的室性心律失常、其他需要外科治疗的病变、DM患者。,体外循环冠状动脉旁路移植术(CPBCABG）,体外循环示意图,体外循环冠状动脉旁路移植术(CPBCABG）,手术中,体外循环冠状动脉旁路移植术(CPBCABG）,移植物：大隐静脉(greatsaphenousvein;SV),体外循环冠状动脉旁路移植术(CPBCABG）,移植物：桡动脉(radialartery,RA),体外循环冠状动脉旁路移植术(CPBCABG）,手术过程:胸部正中切口，切皮及皮下组织,体外循环冠状动脉旁路移植术(CPBCABG）,电锯正中锯开胸骨,放置乳内动脉牵开器，显露左侧IMA,体外循环冠状动脉旁路移植术(CPBCABG）,体外循环冠状动脉旁路移植术(CPBCABG）,游离下IMA,体外循环冠状动脉旁路移植术(CPBCABG）,取大隐静脉,取下的SV,体外循环冠状动脉旁路移植术(CPBCABG）,体外循环冠状动脉旁路移植术(CPBCABG）,建立体外循环,体外循环冠状动脉旁路移植术(CPBCABG）,探查冠状动脉，显露前降支,体外循环冠状动脉旁路移植术(CPBCABG）,搬起心脏，显露右冠的后降支,体外循环冠状动脉旁路移植术(CPBCABG）,标记要搭桥的动脉,体外循环冠状动脉旁路移植术(CPBCABG）,停跳心脏，心包腔放冰屑,体外循环冠状动脉旁路移植术(CPBCABG）,SV-PDA吻合,体外循环冠状动脉旁路移植术(CPBCABG）,吻合完成,体外循环冠状动脉旁路移植术(CPBCABG）,左钝缘支大隐静脉吻合,体