意识障碍的定位.ppt

,总论二南通大学临床医学院附属第三医院神经科孔亮主任医师1,课时安排：1、意识障碍102、失语、构音障碍、失用、失认303、智能障碍和遗忘综合征54、视觉障碍、眼球运动障碍105、眩晕和听觉障碍106、延髓麻痹57、晕厥及癫痫发作58、提问52,1.意识障碍p65ConsciousnessDisorder3,意识概念意识的内容解剖基础意识障碍概念分类鉴别昏迷的病因及鉴别脑死亡的诊断标准要求：了解意识的解剖基础，掌握意识障碍的几种表现4,意识,概念在医学中意识是指大脑的觉醒程度,是机体对自身和周围环境的感知和理解的能力，并通过人们的语言和行为等表达出来。意识的内容指脑的高级神经活动。包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。是人类与外界环境保持联系的能力。5,意识,影响意识的解剖结构上行性特异性投射系统：各种刺激感觉传导通路丘脑大脑皮质(形成各种感觉)上行性非特异性投射系统：各种刺激感觉传导通路脑干上行性网状激活系统丘脑大脑皮质（维持觉醒）6,意识障碍,概念意识障碍是指机体对于环境和自身的知觉发生障碍或人们赖以感知环境的那些精神活动发生了障碍。分类意识水平下降的意识障碍意识内容改变的意识障碍特殊类型的意识障碍7,分类,意识水平下降的意识障碍嗜睡(somnolence)：一种病理性的睡眠状态。能被唤醒，并能简单地正确应答，但停止刺激又迅速入睡昏睡(stupor)：更深的睡眠，强刺激可以唤醒，但是不能正确应答及配合查体昏迷(coma)：主要特点为对语言刺激无反应。分为浅、中、深度昏迷。8,分类,意识内容改变的意识障碍意识模糊(confusion)：意识范围缩小，病人表现淡漠和嗜睡，时间定向障碍明显，其次是地点定向障碍，对自己的辨认无困难。见于老年性缺血性脑血管病、代谢性脑病、镇静剂过量等。谵妄(delirium)：较意识模糊严重，定向力障碍明显（时间、地点、人物），错视为主，病人表现易激惹、烦躁、欣快。如阿托品中毒、慢性酒精中毒、脑炎等。9,分类特殊类型的意识障碍醒状昏迷,去皮质综合征(decorticatedsyndrome)：大脑皮层广泛性损害，但皮层下及脑干功能保存。病人表现为双上肢屈曲，双下肢伸性强直，四肢肌张力高，病理征(+)。去脑强直发作(decerebraterigidity)：中脑红核与下位结构联系中断所致。患者表现为四肢伸性强直，角弓反张，呼吸不规则，且伴有全身性肌肉抽搐。无动性缄默症(akineticmutism)：脑干上部和丘脑网状激活系统受损，大脑半球及其传出系统正常。患者处于缄默不语、四肢不动的特殊意识状态，肌肉松弛，无锥体束征10,鉴别诊断,闭锁综合征(locked-insyndrome)患者意识清醒，但由于双侧锥体束受损，患者几乎全部运动功能丧失，不能言语、不能活动，但可以睁闭眼或眼球的活动与周围建立联系，多见于脑血管病的桥脑基底部病变。11,昏迷的病因及鉴别诊断,脑死亡(braindeath)-了解,先决条件昏迷原因明确排除各种原因的可逆性昏迷临床判定（三项全部具备）深昏迷(对语言和疼痛刺激无反应)脑干反射全部消失无自主呼吸确认试验（三项至少一项阳性）脑电图呈电静息经颅多普勒超声无脑血流灌注现象体感诱发电位P14以上波形消失13,观察12小时,2.失语/构音障碍、失用、失认P69/80-71Aphasia/Dysarthria、Apraxia、Agnosia14,失语概念与构音障碍的区别分类（运动性、感觉性、命名性）失用概念解剖基础分类失认概念分类要求：掌握失语、失用、失认的概念，重点掌握失语的三种分类及与构音障碍的区别15,概念-后天获得性的、由于脑损害所致的语言交流能力障碍。患者在意识清晰、无精神障碍及严重智能障碍的前提下，无视觉、听觉障碍，亦无口、咽、喉等发音器官肌肉瘫痪及共济运动障碍，却听不懂、说不出、读不懂、写不出，即听说读写的障碍。语言检查：说(自发谈话、复述、命名)，听理解，阅读、书写16,失语症（Aphasia),与构音障碍的区别构音障碍是纯口语语音障碍，是由于发音器官的神经肌肉病变造成发音器官的肌肉无力、瘫痪及运动不协调等而表现为咬字不清，可出现音调、语速、节律的异常。患者对语言的接受和形成能力正常，只是在语言输出的最后阶段即运动性言语形成阶段，不能形成清晰的言语，但所讲的话的词义及语法均正常。引起构音障碍的常见疾病：上运动神经元病变（假性球麻痹）下运动神经元病变（真性球麻痹）小脑病变（共济失调性吟诗样语言）锥体外系病变（帕金森）肌肉病变（重症肌无力语音低弱）17,失语症,运动性失语（motoraphasia),表现口语表达障碍最突出，讲话不流利，但能听懂别人的讲话，表现为电报式语言，对有秩序词和语法词的句子理解困难，有复述、阅读和书写障碍。部位优势半球额下回后部（Broca区）或皮质下白质、顶叶、岛叶病变19,表现口语理解严重障碍最突出，讲话流利。患者表现为部分或完全听不懂自己或别人所说的话，虽能说话甚至滔滔不绝，但多错乱，无法被别人听懂，答非所问。有复述、听写、命名和阅读障碍。部位优势半球颞上回后部（Wernicke区）病变20,感觉性失语(sensoryaphasia),表现对人名或物名失去记忆，但对其用途和特点仍熟悉，并用描绘其特点的方式加以回答；当告知正确名字或名称后，可立即同意并叫出，但片刻后又忘掉。言语理解、复述近正常，表达困难，表现为找词困难、缺乏实词。部位优势半球颞中回后部或颞枕交界区病变，也见于运动性失语的恢复期或感觉性失语的早期或后遗症期。21,命名性失语(amnesicaphasia),失用症(Apraxia),概念失用症是指患者丧失了正确地使用某种物品完成一系列有目的动作的能力的总称。即在无智能障碍、理解困难、感觉障碍、运动障碍、肌张力障碍和共济失调的情况下，病人不能准确执行其所理解的有目的的动作，但病人在不经意的情况下能自发完成这些动作。23,失用症,解剖基础左侧缘上回左侧中央前回胼胝体前部右侧中央前回（运用功能的皮质代表区）左侧缘上回病变，产生双侧失用症。从左侧缘上回到同侧中央前回间病变，产生右侧肢体失用。胼胝体前部或右侧皮质下白质病变，产生左侧肢体失用。24,失用症,分类观念运动性失用：最常见。不能按指令完成复杂的随意运动或模仿动作，但可自发地、反射地完成这些动作。病变部位在左侧缘上回，运动区、运动前区。观念性失用：病人只能完成复杂动作中的一部分，不能把复杂动作按顺序有机结合。病变部位在左顶叶、缘上回、胼胝体病变，多为双侧结构性失用：空间关系结构运用不能。病变部位在非优势侧枕叶与角回间纤维中断。肢体运动性失用：肢体的精细动作不能。病变部位在双侧或对侧运动区及胼胝体。面口失用：口面部不能按指令完成动作，但可自发完成这些动作。病变部位在左缘上回底面或左联合运动皮层区，可伴肢体失用。穿衣失用：不能正确穿脱衣裤。病变部位在右顶叶。25,失认症(Agnosia),概念失认症是指脑损害时患者并无视觉、听觉、触觉、智能及意识障碍，却不能通过某种感觉辨认以往熟悉的物体，可通过其他感觉通道进行认识。26,失认症,分类视觉失认：看到却不认识熟悉的物品。病变部位在后枕叶、纹状体周围、角回。听觉失认：不能辨别熟悉的声音。病变部位在颞叶。触觉失认：不能触之熟悉的东西。病变部位在双侧顶叶角回、缘上回。体像障碍：对躯体各部位的存在、空间位置及各组成部分间的关系认识障碍。病变部位在非优势侧顶叶（右侧）。病觉缺失、自体失认、偏侧忽视、肢体失存。Gerstmann综合征：表现失手指、失计算、失左右、失写。病变部位在优势半球顶叶角回。27,3.智能障碍和遗忘综合征P72/6828,智能障碍,记忆认知语言视空间功能人格改变至少三项受损29,智能障碍主要症状,记忆障碍：近事记忆，远事记忆思维判断障碍性格改变情感障碍30,分类,先天性：精神发育迟滞后天获得性：急性脑外伤、中毒、代谢障碍、脑卒中痴呆：是最常见的获得性进行性认知功能障碍31,遗忘综合征,即记忆障碍，分：急性和慢性，慢性记忆障碍常伴发于痴呆遗忘：顺行性近事记忆差逆行性远事记忆差32,4.视觉障碍、眼球运动障碍P31-38，P77,脑神经II（视神经）的解剖生理:视网膜视锥细胞视网膜双极细胞视网膜神经节细胞视神经/孔入颅视交叉（仅视网膜鼻侧纤维交叉）视束外侧膝状体视放射枕叶视觉皮层（视觉径路）中脑顶盖前区和上丘E-W氏核动眼神经（瞳孔光反射径路）因此外侧膝状体、视放射及枕叶视觉皮层损害引起的中枢性失明不出现瞳孔散大及光反应消失33,血液供应,大脑中动脉眼动脉大脑后动脉34,视力障碍,单眼：1、突发短暂的单眼盲：血管性2、进行性视力障碍：炎性双眼：1、一过性：血管性2、进行性：中毒、营养障碍、颅内高压、原发性视神经萎缩等35,眼球运动障碍,眼球运动神经包括：眼球运动由动眼、滑车、外展神经支配。由各自核发出后，分别经中脑腹侧、背侧及桥脑腹侧出脑，穿过海绵窦并经眶上裂入眼眶，分别到达上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌、上斜肌及外直肌，支配提睑和眼球运动。36,瞳孔调节障碍,（1）缩瞳：Edinger-Westphall核动眼神经瞳孔扩约肌。（2）扩瞳：神经纤维发自下丘脑交感中枢，下行至脊髓C8-T2侧角（睫状脊髓中枢）发出交感神经，随颈动脉入颅再随三叉神经眼支到瞳孔扩大肌。此外，交感神经通路也支配同侧睑板肌（协助提起同侧上睑）、球后平滑肌（使眼球稍突出）、面部汗腺（泌汗）和血管（收缩血管）。37,霍纳征,见于脑干以下颈交感神经径路损害，除同侧瞳孔缩小外，并有眼球内陷、眼裂变小、结膜充血、颜面无汗的症状，称Horner综合征。38,5.听觉障碍和眩晕P76，P78,听觉由听神经中的耳蜗神经传导。听神经中的另一神经为前庭神经，司平衡。一侧耳蜗核均与双侧颞叶皮质中枢联系，故一侧皮质或脑干损害一般不产生单侧听力障碍。听觉障碍：耳聋、耳鸣及听觉过敏39,眩晕,是对自身平衡觉和空间位置觉的自我感知错误，感受自身或外界物体的运动性幻觉。头晕：头重脚轻，站立或行走不稳，无自身或外界物体运动或旋转感。40,眩晕的分类,系统性1、周围性（真性）眩晕：眩晕剧烈，时间短，与体位变化有关，眼震幅度小，有明显自主神经症状，有耳鸣、听力改变。2、中枢性（假性）眩晕：眩晕程度较轻，时间长，与体位变化关系不大，眼震粗大，自主神经症状不明显，无明显耳鸣听力改变。非系统性41,6.延髓麻痹P44-46,真性球麻痹:一侧或两侧舌咽神经、迷走神经受损，咽反射消失假性球麻痹：双侧皮质延髓束受损，咽反射存在肌源性球麻痹：MG42,7.晕厥与癫痫发作P74,癫痫的定义：是一组由大脑神经元异常放电引起的短暂的中枢神经系功能失常为特征的慢性疾病，具有突然发生，反复发作的特征。按照有关神经元的部位和放电扩散的范围，功能失常可能表现为运动、感觉、意识、行为、自主神经等不同障碍，或兼有之。43,晕厥,为一过性脑供血