结核病人管理推介单、随访表,入户表格.doc

肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者推介单姓名性别年龄现住址电话转诊原因1.有肺结核可疑症状 2.有呼吸道症状，经使用 抗生素抗炎 天，效果不明显。 定点医院结核门诊电话转诊单位转诊医生转诊日期注：该转介单一式三份，转诊医生留存1份，卫生院一份，病人携带交给定点医院门诊医生1份。肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者推介单姓名性别年龄现住址电话转诊原因1.有肺结核可疑症状 2.有呼吸道症状，经使用 抗生素抗炎 天，效果不明显。 定点医院结核门诊电话转诊单位转诊医生转诊日期注：该转介单一式三份，转诊医生留存1份，卫生院一份，病人携带交给定点医院门诊医生1份。肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者推介单姓名性别年龄现住址电话转诊原因1.有肺结核可疑症状 2.有呼吸道症状，经使用 抗生素抗炎 天，效果不明显。 定点医院结核门诊电话转诊单位转诊医生转诊日期注：该转介单一式三份，转诊医生留存1份，卫生院一份，病人携带交给定点医院门诊医生1份。附件2镇村医生患者追踪及反馈单通知单位通知时间年 月 日通知内容患者： ，性别： ，年龄： 岁，现住址： 。请督促其 月 日前到 医院结核门诊进一步检查诊断。追踪结果1.已面见患者，患者同意 月 日到医院结核门诊进一步检查。2.如果追访不成功，其原因是：（1）查无此人（2）患者拒绝就诊（3）患者外出（4）患者死亡（5）其他结果反馈3.追踪结果已于 月 日反馈给医院结核门诊医生。注：用于乡村医生记录县级追踪通知和反馈追踪结果，该反馈单应于县级记录的乡村医生反馈信息一致。肺结核患者第一次入户随访记录表患者姓名： 编号-随访时间 年 月 日随访方式1门诊 2家庭 患者类型1初治 2复治 痰菌情况1阳性 2阴性 3未查痰 耐药情况1耐药 2非耐药 3未检测 症状及体征：0没有症状 1咳嗽咳痰2低热盗汗 3咯血或血痰4 胸痛消瘦 5恶心纳差6头痛失眠 7视物模糊8皮肤瘙痒、皮疹9 耳鸣、听力下降/其他：用药化疗方案用 法1每日 2 间歇 药品剂型1 固定剂量复合制剂 2 散装药 3 板式组合药 4 注射剂 督导人员选择1医生 2家属 3自服药 4 其他 家庭居住环境评估单独的居室1有 2无 通风情况1良好 2一般 3差 生活方式评估吸 烟 / 支/天饮 酒/ 两/天健康教育及培训取药地点、时间地点: 时间: 年 月 日服药记录卡的填写1掌握 2未掌握 服药方法及药品存放1掌握 2未掌握 肺结核治疗疗程1掌握 2未掌握 不规律服药危害1掌握 2未掌握 服药后不良反应及处理1掌握 2未掌握 治疗期间复诊查痰1掌握 2未掌握 外出期间如何坚持服药1掌握 2未掌握 生活习惯及注意事项1掌握 2未掌握 密切接触者检查1掌握 2未掌握 下次随访时间 年 月 日评估医生签名镇镇医生签名： 村医签名： 患者或家属签名：附件4 肺结核患者随访服务记录表姓名： 编号-随访时间年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日治疗月序第 月第 月第 月第 月督导人员1医生 2家属3 自服药 4 其他1医生 2家属 3 自服药 4 其他1医生 2家属3 自服药 4 其他1医生 2家属3 自服药 4 其他随访方式1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 症状及体征： 0没有症状1咳嗽咳痰2低热盗汗 3咯血或血痰4 胸痛消瘦 5恶心纳差6 关节疼痛 7头痛失眠8视物模糊 9皮肤瘙痒、皮疹10 耳鸣、听力下降/其他：其他：其他：其他：生活方式指导吸 烟 / 支/天 / 支/天 / 支/天 / 支/天饮 酒/ 两/天/ 两/天/ 两/天/ 两/天用药化疗方案用 法1每日 2 间歇 1每日 2 间歇 1每日 2 间歇 1每日 2 间歇 药品剂型1 固定剂量复合制剂 2 散装药 3 板式组合药 4 注射剂 1 固定剂量复合制剂 2 散装药 3 板式组合药 4 注射剂 1 固定剂量复合制剂 2 散装药 3 板式组合药 4 注射剂 1 固定剂量复合制剂 2 散装药 3 板式组合药 4 注射剂 漏服药次数 次 次 次 次药物不良反应1无 2有_1无 2有_1无 2有_1无 2有_并发症或合并症1无 2有_1无 2有_1无 2有_1无 2有_转诊科 别原 因2周内随访，随访结果处理意见下次随访时间随访医生签名停止治疗及原因1 出现停止治疗