ACE抑制剂在心力衰竭中的应用.ppt

预防CHF机制,慢性心衰时,系列代偿性机制激活维持心输出量增加交感活性,提高心肌收缩力增高收缩与舒张时心脏壁张力若受损心肌有限,代偿机制足以缩小扩大的心腔与左室肥大,KhalilME.JACC2001;37(7):1757-64,预防CHF机制(续),细胞水平肾素-血管紧张素-醛固酮系统促进纤维化及胶原沉积的作用心室弹性降低与左室功能不全ACEI可阻止RASS的促纤维化与胶原沉积作用ACEI改善心肌细胞的收缩功能ACEI抑制非心肌细胞的增生与胶原的沉积ACEI抑制心肌细胞的肥大反应,KhalilME.JACC2001;37(7):1757-64,慢性心衰患者全身血管收缩后因后负荷增加而出现的恶性循环,左室功能下降,心输出量血压,血管阻力上升导致后负荷,周围血管收缩,代偿机制RAS交感兴奋内皮素,REF：HornigB,etal.EurHeartJ1998;19SupplG:G48-53,预防缺血事件发生的机制,ACEI能抑制RAS肾素水平升高是心肌梗死的独立预测因子血管紧张素II能引起血管平滑细胞的增生与迁移ACEI能预防内皮细胞功能不全释放舒张血管的NO以及缓激肽拮抗血管紧张素II的作用ACEI能延缓动脉粥样硬化进程抑制平滑肌增生,血栓形成,以及LDL的氧化降低PAI-1,改善内原性纤溶功能,KhalilME.JACC2001;37(7):1757-64,ACEI抑制血管收缩,促进血管舒张,缓激肽,内皮活性物质释放NO前列环素EDHF,血管紧张素II,ACEI,REF：HornigB,etal.EurHeartJ1998;19SupplG:G48-53,ACEI临床益处的机制(总结),抑制RAS预防内皮细胞功能不全延缓动脉粥样硬化改善血流动力学减缓左室重构降低内皮素水平减少心梗后猝死的发生阻断心梗后心肌再灌注引起的室颤缩小心梗面积,各种ACEI治疗LV功能不全的推荐剂量,药物初始剂量目标剂量卡托普利6.25mgTID25-50mgTID依那普利2.5mgQD10mgBID福辛普利10mgQD20-40mgQD赖诺普利2.5mgQD5-20mgQD雷米普利1.25-2.5mgQD2.5-5mgBID西拉普利0.5mgQD2.5mgQD培哚普利2mgQD4mgQD苯那普利2.5mgQD5-10mgBID,慢性收缩性心力衰竭治疗建议2002,各种ACEI治疗高血压的推荐剂量,药物初始剂量最大剂量卡托普利25mgTID450mgTID依那普利5mgBID40mgBID福辛普利10mgOD80mgOD赖诺普利10mgOD40mgOD奎那普利10mgBID80mgBID雷米普利2.5mgBID20mgBID群多普利1mgOD8mgOD,KhalilME.JACC2001;37(7):1757-64,结论,并无令人信服的证据表明在治疗心力衰竭时，AII受体拮抗剂的效果等于或优于ACEI未用过ACEI的患者，不应先用AII拮抗剂能耐受ACEI的患者，不应改用AII拮抗剂服用ACEI出现咳嗽的心力衰竭患者，可先考虑换用较少引起咳嗽的ACEI,若不能耐受可用AII拮抗剂代替老年患者或肾功能不全患者优先考虑使用双通道排泄的ACEI,左心室功能异常的治疗方案,评价左心室功能（超声心动图，LVEF40%）,有症状,无症状,襻利尿剂+ACE抑制剂,ACE抑制剂,病情稳定：考虑阻滞剂,持续存在心衰症状调整襻利尿剂剂量地高辛小剂量螺内酯（25mgqd）襻利尿剂+噻嗪类利尿剂硝酸盐+肼屈嗪,心房颤动地高辛阻滞剂（若尚未用）华法令电复律胺碘酮,心绞痛阻滞剂（若尚未用）硝酸盐长效钙拮抗剂冠状动脉血运重建,MillaneT,etal.BMJ2000,320(7234):559-62,适应证,所有左心室收缩功能不全（LVEF40%）除非有禁忌证或不能耐受包括无症状者体液潴留者应与利尿剂合用轻、中、重度患者的长期治疗症状改善往往出现于治疗后数周ACE的不良反应常在早期就出现，一般不影响长期应用,不良反应,与Ang抑制有关低血压肾功能恶化钾潴留激肽积聚有关咳嗽血管性水肿（罕见，终身禁用）,禁忌证,对ACE曾有致命性不良反应妊娠妇女须慎用双侧肾动脉狭窄肌酐水平显著升高（225.2mol/L)高血钾症（5.5mmol/L)低血压,应用方法（一）,起始剂量和递增方法从小剂量起始，逐渐递增，直至目标剂量剂量调整快慢取决于个人目标剂量和最大耐受剂量ATLAS中大剂量组（32.535mg/d)减少死亡和住院的复合危险性作用优于小剂量组(2.55.0mg/d),应用方法（二）,维持应用剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量，终生使用不同类型的效果和选择均无差别临床实践中，各种ACE均可应用,常用ACEI的参考剂量,注：参考欧洲心脏病学会心力衰竭指南,不同心功能分级心衰竭患者的治疗,心力衰竭患者治疗流程图,确定慢性收缩性心力衰竭的诊断（左室心腔增大，LEVF40%）,去除或缓解基本病因和诱因,判断液体潴留情况,有,无,利尿剂,ACE,-阻滞剂,地高辛,醛固酮拮抗剂,（）,（）,（）,（）,（?）,BiologicalactionsofangiotensinII,CHF,ACE抑制剂治疗心力衰竭药物的理论基础,减轻神经体液的过度激活改善血流动力学降低血压（后负荷）降低肺毛细血管楔嵌压（前负荷）减轻或防止左心室扩大（重塑）,迄今已有38项8308人安慰剂对照临床试验评价了ACEI对心衰的作用：降低总死亡率16%28%显著改善心肌梗死后心功能不全患者的预后缓解症状，提高运动耐量，减少因心衰恶化而需急诊住院改善左心室功能，提高LVEF,SOLVDEnalaprilGISSI-3:LisinoprilCONCENSUS,SAVEISIS-4CaptoprilLEWIS,AIREAIREXRamiprilHOPE,APRIE:Benazapril,ACEITRIALSINCHF,Captopril-Digoxin300-Captopril150mg/d运动耐量Multicenter急诊住院次数SOLVD2569-enalapril20-40mg/d总死亡26%V-HFT804-enalapril20mg/d总死亡28%CONSENSUS253enalapril40mg/d总死亡27%AIRE2006-ramipril5-10mg/d总死亡27%,ACEITrialsinCHF,ACE抑制剂应使用于所有AMI患者（SBP100mmHg，且没有明确禁忌症者）在其它常规治疗（阿司匹林、-受体阻滞剂和再灌注治疗）施行，且血压稳定后，应尽快开始（AMI后24-36小时）治疗应从小剂量开始，并在24-48小时内逐渐增加到足量,1996年美国AMI治疗指南,所有左心功能不全者（无论是否有症状），均应使用ACE抑制剂；伴水肿者可合用利尿剂应用原则为：以小剂量开始，争取达到循证医学的靶剂量(卡托普利150300mg/天，依那普利2040mg/天)后长期服用，切勿轻易撤药注意首剂低血压，密切观察肾功和血钾禁用或慎用于：SBP80mmHg；血肌酐3mg/dl；双肾动脉狭窄；血钾5.5mmol/L,美国1999年慢性心衰治疗指南,一平苏应用剂量,平均剂量4.5mg/天,*：与0周相比P0.001，：与10周相比P0.001,LVEF（%）,一平苏治疗前后心功能变化,*和：分别代表与0周、10周相比，P0.001,米,6分钟步行距离比较,一平苏平均治疗19周后，共27例（26.2%）病人EF50%,应用一平苏治疗心衰安全性,*、*、*：分别代表与治疗前相比P0.05、P0.01、P0.001,*：与0周相比，P0.001,一平苏对血压的影响,mmHg,结论,大剂量应用一平苏治疗心衰在国人中是安全的，副作用少，顺应性强大剂量应用一平苏治疗心衰改善心功能，提高活动耐量，增加左室射血分数,评价左室功能（超声、心室造影）如果EF40%评价循环血容量有水潴留的症状和体征无水潴留的症状和体征利尿剂ACEI（根据容量情况调节剂量）Digoxin-阻滞剂,心衰患者治疗方法的选择,摘自Am.J.ofCardiol.1999;83(2A),ACE抑制剂在心力衰竭的应用,适应证全部慢性收缩性心力衰竭患者（EF45%）必需应用ACE抑制剂，包括无症状性心力衰竭。,ACE抑制剂在心力衰竭的应用,必需告知病人疗效在数周或数月后出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险性；副作用可能早期就发生，但不妨碍长期应用。,ACE抑制剂在心力衰竭的应用,应用期限只要能耐受，ACE抑制剂需终生服用。,ACE抑制剂在心力衰竭的应用,合用药物利尿剂-受体阻滞剂地高辛阿司匹林？,ACE抑制剂在心力衰竭的应用,禁忌或慎用绝对禁忌：曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰双侧肾动脉重度狭窄妊娠妇女慎用情况：双侧肾动脉轻中度狭窄血肌酐水平显著升高