高血压与肾脏损害PPT课件.ppt

高血压与肾脏损害,1,.,高血压肾损伤,背景高血压肾损害良性小动脉性肾硬化症恶性高血压肾硬化症高血压肾损害的治疗,2,.,中国高血压防治现状“三低三高”,三高：患病率高增长趋势高危害性高,三低：知晓率低治疗率低控制率低,3,.,我国高血压患病率呈增长态势:血压管理任重道远,按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远,1.2005中国高血压指南2.中国高血压防治指南(2009年基层版)3.2010中国高血压指南,所占比例(%),患病率(%),4,.,相比美国中国高血压知晓率、治疗率、控制率低,1.JNC7.2中国心血管疾病报告20113.美国心脏病和卒中统计2013(1)4.中国高血压指南防治修订委员会.中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.,5,.,2009年横断面调查显示中国高血压控制率仅为30.6%,迄今为止中国第一个在三甲医院中进行的大规模、跨科室的多中心横断面临床流行病学调查，以了解我国门诊高血压患者血压达标率,开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者全国22个城市，92家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科纳入5086例高血压患者,胡大一,刘力生等.中华心血管病杂志.2010;38(3);230-8,30.6%,6,.,伴CKD患者血压达标率最低，仅13.1%ChinaSTATUS,达标率：糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg，其他患者140/90mmHg,*P150/90mmHg）轻中度蛋白尿合并视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变除外原发性及其他继发性肾脏病变。,必须条件,24,.,临床诊断,年龄在40-50岁以上；有高血压性左心室肥厚、冠心病、心力衰竭；有脑血管病变；血尿酸升高；肾小管功能损害先于肾小球功能损害；病情进展缓慢。,辅助或参考条件,25,.,高血压肾损伤,背景高血压肾损伤良性小动脉性肾硬化症恶性高血压肾硬化症-血压急剧升高，舒张压超过130mmHg,眼底呈III级（出血、渗出）或IV级病变（视乳头水肿），发生率1-4%，63-90%累及肾脏。,26,.,病理表现,小动脉,肾实质,入球小动脉至弓状动脉管壁纤维素坏死，小叶间动脉和弓状动脉严重内膜增厚，管腔高度狭窄至闭塞，使血管断面呈洋葱皮样外观。,肾小球出现以缺血病变为主，还可出现节段性纤维素样坏死，并可有新月体形成，肾小球病变进展迅速，很快导致硬化，并继发肾小管萎缩，肾间质纤维化。,27,.,28,.,29,.,30,.,临床表现,血压明显升高，舒张压超过130mmHg;视网膜出血、棉絮状渗出及视乳头水肿等；肾脏损害：蛋白尿、血尿，肾功能进行性恶化，数周或数月进入终末期肾衰竭；其他靶器官损害。,31,.,诊断：,有恶性高血压，且属于原发性；有蛋白尿和血尿；肾功能进行性恶化。防治：积极降压，保护靶器官！切忌过快过猛，在2-6h内缓慢降至160-170/100-105mmHg,或血压下降最大幅度为治疗前25%，后逐渐达目标值。,32,.,高血压肾损害,背景高血压肾损害良性小动脉性肾硬化症恶性高血压肾硬化症高血压肾损害的治疗,33,.,CKD需要更严格的血压控制目标,美国JNC7/2003ESH/ESC临床医师高血压实用指南/中国高血压防治指南2004（实用本）合并肾病的高血压130/80mmHgWHO/ISH高血压防治指南蛋白尿1g/d的个体130/80mmHg蛋白尿1g/d的个体125/75mmHg,ChobanianA,etal.JAMA,2003;289:2560-72.JournalofHypertension,2003;21:1011-53.,34,.,高血压治疗目标,主要目标：血压达标，以便最大程度地降低心脑血管病发病率及死亡率目标血压：高危患者的血压目标证据不足普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下老年（65岁）患者的收缩压降至150mmHg以下年轻人或糖尿病、肾脏病，冠心病患者，一般降至130/80mmHg以下；脑卒中后一般目标为140/90mmHg以下能耐受，逐步达标。但冠心病患者舒张压低于60mmHg时应引起关注在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况,2010中国高血压防治指南,35,.,治疗：CKD患者较低的血压目标值并未带来更多心血管获益,3个临床研究和2272例非糖尿病CKD患者，包括蛋白尿亚组，血压目标值定为(125-130)/(75-80)mmHg和140/90mmHg随访2-4年，但心血管终点事件未进一步改善,UpadhyayA,etal.AnnInternMed,2011,154:541-548.,36,.,2013ESH/ESC高血压指南推荐心血管高危和低危患者统一目标值为140/90mmHg,目标收缩压140mmHg目标舒张压90mmHg，除了糖尿病患者推荐降至85mmHg对老年患者,SBP160mmHg，应降至150-140mmHg,如能耐受也可考虑降至140mmHg80的老年患者，SBP160mmHg，应降至150-140mmHg,2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension,37,.,高血压治疗合理目标血压是多少？,多数患者血压目标为140/90mmHg老年患者目标SBP稍高140-150mmHg糖尿病患者目标DBP更低85mmHg,2013ESH/ESC高血压指南推荐,38,.,without1stchioce，新的选药思路,在有效降压前提下，不同类别降压药都有减少心血管事件风险的能力不同药物作为1/2/3线药物推荐，都是来自特定的临床研究结果，这些研究的设计是针对不同的临床患者最重要的是明确针对什么样的患者，在什么条件下，推荐选择什么样的治疗方案，从而使患者能得到适宜的最佳药物治疗,2013ESH/ESC高血压指南推荐,39,.,对于合并靶器官损害、临床疾病或特定情况患者推荐特定的药物,2013ESH/ESC高血压指南推荐,40,.,CKD患者常需要联合使用2种及以上药物才能使血压达标,初始治疗中两种药物联合使用,弊端两种药物中的一种药物可能失效寻找副反应产生的原因更困难,优势当一种药物失效，还有一种药物发挥作用而单一疗法可能要经历一个艰苦的过程，对依从性不利很多患者需要尽快看到降压疗效降低患者停药率,2013ESH/ESC高血压指南推荐,41,.,新指南对于优选联合方案的推荐,绿色实线为优先推荐:ACEI+CCB,ACEI+利尿剂,ARB+利尿剂,ARB+CCB,CCB+利尿剂；绿色虚线为有用方案:利尿剂+阻滞剂黑色虚线理论上可联合但缺少研究证实红色实线为禁忌推荐:ARB+ACEI不推荐联合(IIIA),2013ESH/ESC高血压指南推荐,42,.,CCB在肾科应用优势,CCB的强效降压作用已被公认，肾内科患者病情复杂，降压达标困难，常需多药联合治疗，CCB是很好的选择；CCB应用范围广，无绝对禁忌证，在肾科很常用；我国高血压患者中60%为盐敏感者，盐敏感性高血压者易较早发生肾损害，该类高血压多数血浆肾素低，为容量依赖性，故CCB为最佳选择；氨氯地平几乎不被透析器透出。,43,.,CCB的肾科应用,CKD有双侧或单侧严重肾动脉狭窄的患者，需慎用或禁用RAS阻断剂，