肝损伤修改后.doc

第三节 肝 损 伤肝脏是腹腔内最大的实质性器官，位于右上腹的深部，有下胸壁和膈肌的保护。由于肝脏体积大、质地脆，一旦遭受暴力容易损伤，据统计肝脏损伤占腹部损伤的15%20%。肝脏损伤史可发生腹腔内出血或胆汁漏，引起出血性休克和（或）胆汁性腹膜炎，后果严重，严重肝外伤死亡率可高达60%以上，必须及时诊断和正确处理。【分类】肝损伤按致伤原因和损伤程度分为：1. 闭合性损伤 这类损伤的特点是暴力直接作用的体表并无伤口。可表现为：真性损伤：也称完全性肝裂伤，肝包膜和实质均破裂；包膜下裂伤：肝包膜完整，肝包膜下实质破裂，多伴有包膜下血肿；中央型裂伤：肝实质表面和包膜正常，而深部的实质破裂。2. 开放性损伤 这类损伤的特点是同时伴有胸腔或腹腔的开放性损伤。【临床表现】闭合性损伤如肝脏仅为浅表裂伤时出血量少，有些可以自行停止，其腹部体征较轻；而裂伤较深，有些呈不规则星状或甚至严重碎裂，则表现为腹腔内出血及低血容量性休克，患者面色苍白、手足厥冷、出冷汗、脉搏细速，继而血压下降。血腹可出现轻度腹膜刺激征，引起腹痛、腹肌紧张、压痛和反跳痛。有时胆汁刺激膈肌出现呃逆和肩部牵涉痛。肝组织坏死分解，可继发细菌感染形成腹腔脓肿。肝包膜下裂伤伴肝实质破裂出血积聚在包膜下形成血肿，大血肿可压迫使其周围的肝细胞坏死。血肿也可继发感染形成脓肿，张力高的血肿可使包膜溃破转为真性裂伤。中央型肝裂伤主要为肝实质深部 ，而肝包膜及浅层肝实质仍完整。这种裂伤可在肝深部形成大血肿，症状表现也不典型。如同时有肝内胆管裂伤，血液流入胆道和十二指肠，表现为阵发性胆绞痛和上消化道出血，也可继发感染形成肝脓肿。开放性、贯穿性损伤的严重性取决于肝脏受伤的部位和致伤物的穿透速度。伤及肝门大血管时，肝实质损害可不严重，但由于持续大量出血，仍有较高的死亡率。除损伤的种类和伤情外，合并多脏器损伤是影响肝外伤死亡率的重要因素。肝损伤分级多采用1994年美国创伤外科学会分级法，见表23-1（注1）。表23-1 肝脏损伤AAST分级级别*伤情I血肿：包膜下，10%体表面积裂伤：包膜撕裂，肝实质裂伤深度1cmII血肿：包膜下，占体表面积10%50%实质内，直径10cm裂伤：实质裂伤深13cm，长50%，或仍在继续扩大实质内血肿，直径10cm，或呈扩展性裂伤：实质裂伤深度3cmIV裂伤：实质碎裂，占肝叶的25%75%肝叶V裂伤：实质碎裂超过75%肝叶或单一肝叶超过3个Couinaud肝段受累血管伤：近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉/肝静脉主干损伤VI血管伤：肝脏撕脱*如为多发性肝损伤评级提高一级国内黄志强将肝损伤分为：I级，肝实质裂伤深度 43.6mol / L者高度怀疑有较大的胆漏，推荐行内镜逆行胆道造影（ERC）检查。（注2）不能被腹部以外的严重损伤转移注意力，而忽略腹部损伤的存在。【治疗】对诊断明确的肝裂伤，传统的治疗原则是早期手术治疗。但自20世纪90年代以来，主张对循环稳定的闭合性肝损伤患者采用非手术治疗。即使发生肝脏脓肿、胆瘘和胆道出血等并发症，也可采用经皮穿刺或血管介入等方法治疗。非手术治疗的指征尚无统一标准，但一般认为应具备下列三项要求：患者循环稳定，观察期间因肝损伤所需输血量少于400600ml；CT检查确定肝损伤程度为AAST分级的IIII级，经重复检查创伤稳定或好转；未发现其他需要手术的情况如胃肠损伤。非手术治疗过程中如发现患者的腹膜炎体征加重，血压和血细胞比容下降，动态CT提示肝损伤加重、腹内积血增多，应立即中转手术。严重的肝外伤并发胆漏的几率为4%23%，绝大部分为肝内胆管漏，其中大部分的患者症状轻微，经保守治疗可获治愈，而约1/3较严重肝内胆管漏的患者（引流量超过400ml的天数14天）可通过内镜下逆行胆管造影和内引流获得治愈。（注3）肝外伤的手术处理原则是彻底止血、清除失去活力的碎裂肝组织和放置腹腔引流以防止继发感染。术前抗休克处理很重要，可以提高伤员对麻醉和手术的耐受性。有些严重肝外伤合并大血管破裂，出血量大，虽经积极快速大量输血仍未能使血压回升和稳定。此时应当机立断，在加紧抗休克治疗的同时进行剖腹，控制活动性出血，休克好转再作进一步下列手术处理。1. 暂时控制出血 能否有效地控制出血直接影响肝外伤的死亡率。控制出血的方法有：直接压迫肝损伤部位；暂时阻断入肝血流；肝周纱布填塞。严重肝外伤手术中常需要用Pringle手法来控制肝实质出血。常温下每次阻断肝门血管时间不超过30分钟，严重肝硬化患者不宜超过15分钟。若需控制更长时间，应分次进行。近10年随着损伤控制外科对严重创伤处理新概念的产生，肝周纱布填塞被重新作为治疗严重肝外伤的重要措施，其主要适应症是伴有凝血机制障碍而发生难以控制大出血的肝损伤患者。当手术条件有限需转院治疗的患者也可采用纱布填塞。若患者生理状态稳定，应于4872小时内二期手术取出纱布，若发生再出血需行确定性止血手术。2. 肝脏清创缝合术 单纯缝合术适用于规则的线性肝裂伤。一般采用4-0号丝线穿大圆针作贯穿创底的“8”字形或褥氏缝合。结扎时用力要轻巧柔和，以防缝线切割肝组织。针眼如有渗血，可用热盐水纱布压迫直至渗血完全停止。创面大而深的肝裂伤，应先清除失去活力的肝组织，将创面的血管或胆管断端一一结扎，缩入肝组织内的活动性出血点可作“8”字形缝扎止血。止血完成后，肝创面如合拢后在深部留有死腔者不宜简单对合，可敞开，用带蒂大网膜覆盖或将网膜嵌入以消除死腔再对合。3. 肝动脉结扎术 如果创面有不易控制的动脉性出血，可考虑行肝动脉结扎术。结扎肝总动脉最安全，但疗效不确切。结扎伤侧肝动脉分支效果肯定，但手术后肝功能受一定影响。结扎肝固有动脉对术后肝功能影响大，应慎用。4. 肝切除术 严重碎裂性肝损伤的出血常难以控制，可作肝切除术清除无活力的肝组织以彻底止血。根据具体情况采用止血带、肝钳或手捏法控制出血，切除无活力的肝组织，分别结扎切面上的血管和胆管，用带蒂大网膜或邻近韧带覆盖肝切面，最后放置引流。规则性肝切除术治疗肝外伤时并发症及死亡率均很高，已很少采用。国外有报道采用部分肝切除术联合经肝脏胆管内支架术治疗外伤性肝破裂合并肝内胆管损伤，取得满意的疗效。（注4）5. 近肝静脉损伤的处理 肝后下腔静脉和主肝静脉损伤是肝外伤最危险、处理最困难的合并伤。一般出血量大并有空气栓塞的危险，但不易诊断，且直接缝合止血极为困难。在完成上述处理后仍有较大量的出血时，应考虑下腔静脉或肝静脉损伤的可能。手术可按下列程序进行：用纱布垫填压裂伤处以控制出血，向右第7,8肋间延长切口，翻起肝脏并显露第二肝门，行全肝血流阻断，在直视下修补破裂的肝静脉干或下腔静脉，恢复被阻断的血流。肝移植时常用的体外静脉-静脉转流技术值得尝试。肝周纱布填塞也是处理近肝静脉损伤的有效方法。不论采用以上何种手术方式，外伤性肝损伤手术后，在创面或肝周应留置双套管负压吸引以引流渗出的血液和胆汁，术后还需积极保肝治疗。【术后并发症的处理】肝外伤术后最常见的并发症为感染，其次为胆瘘、继发性出血和急性肝肾功能衰竭。对于肝脓肿、膈下脓肿可采用B超或CT引导下经皮穿刺引流，多可提供满意的引流而不必二次开腹手术。对于肝外伤术后胆道出血，选择性肝动脉栓塞术也可取得满意疗效。只有在脓肿不断扩大或出血量大时，需再次手术止血，并改善引流。急性肝肾肺功能障碍是极为严重而又难处理的并发症，预后不佳。多继发于严重复合性肝损伤、大量失血后长时间休克、阻断向肝血流时间过长、严重腹腔感染等。因此，及时纠正休克，注意阻断向肝血流时间，正确处理肝创面，放置有效的腹腔引流，预防感染是防止多器官衰竭的重要措施，也是目前对多器官衰竭最好的治疗。注1：目前仍沿用AAST1994年的Liver injury scale注2：Kuo-Ching Yuan,Yon-Cheong Wong,et al.Screening and management of major bile leak after blunt liver trauma a retrospective single center study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2014; 22: 26.注3：Hommes M，Nicol AJ，et al. Management of biliary complications in 412 patients with liver injuries.J Trauma Acute Care Surg.2014V77N3:448-51注4：Ayman M，AbdelHady Os