胰腺肿瘤ppt课件.ppt

外科学,1,胰腺肿瘤,赵玉沛北京协和医院,2,1.胰腺囊肿1.1胰腺假性囊肿1.2其他胰腺囊肿2.胰腺癌和壶腹周围癌2.1胰腺癌2.1.1临床表现2.1.2实验室检查2.1.3影像学检查2.1.4治疗2.2壶腹周围癌,3.胰腺内分泌肿瘤3.1胰岛素瘤3.1.1临床表现3.1.2诊断3.1.3治疗3.2胃泌素瘤,目录,第35章胰腺肿瘤,3,1.1胰腺假性囊肿,囊内壁无上皮细胞，最常见的胰腺囊性病变多继发于胰腺炎或上腹部外伤后主要表现为压迫症状，继发感染后可有相应症状BUS可确定囊肿的部位和大小；CT可显示囊肿与胰腺的关系,第35章胰腺肿瘤,4,手术适应证出现出血、感染、破裂、压迫等并发症囊肿直径6cm保守治疗时囊肿无缩小反而增大多发性囊肿囊肿壁厚合并慢性胰腺炎及胰管狭窄,第35章胰腺肿瘤,5,手术方式内引流术外引流术胰腺假性囊肿切除术,ZollingersAtlasofSurgicalOperations,8thEdition,第35章胰腺肿瘤,6,1.2胰腺其他囊肿,先天性胰腺囊肿胰管系统先天性畸形所致内壁衬覆柱状、立方上皮首选手术治疗潴留性囊肿后天获得的胰腺真性囊肿继发于胰管阻塞首选手术切除,Sabistontextbookofsurgery18thedition,第35章胰腺肿瘤,7,2.1胰腺癌,发病隐匿，进展迅速，恶性度高，预后极差90为导管细胞腺癌,Sabistontextbookofsurgery18thedition,第35章胰腺肿瘤,8,AhmedinJemaletal.CACANCERJCLIN2010;60:277300,第35章胰腺肿瘤,9,AhmedinJemaletal.CACANCERJCLIN2010;60:277300,第35章胰腺肿瘤,10,ManuelHidalgo.NEJM.2010Apr29;362(17):1605-17.,第35章胰腺肿瘤,11,2.1.1临床表现,上腹疼痛、不适黄疸消化道症状消瘦和乏力其他,第35章胰腺肿瘤,12,2.1.2实验室检查,CA19-9CA19-9存在假阳性和假阴性：在良性胆道系统阻塞中可有升高；在Lewis抗原阴性的个体中会出现假阴性术前作为基线的CA19-9值须在胆道系统通畅和胆红素正常的情况下测得才具有临床意义胰腺内、外分泌功能检查异常胆红素升高、胆管酶异常,第35章胰腺肿瘤,13,2.1.3影像学检查,胰腺CT胰腺薄层扫描及三维重建动脉期、门脉期、静脉期术前可切除性评估首选影像学检查手段,第35章胰腺肿瘤,14,门脉期,动脉期,静脉期,第35章胰腺肿瘤,15,胰管重建,肠系膜上动脉重建,腹部动脉重建,第35章胰腺肿瘤,16,可切除性胰腺癌无远处转移腹腔动脉、SMA、肝A周围有清晰的脂肪界线门静脉、SMV通畅无受累,T,SMV,SMA,第35章胰腺肿瘤,17,可能切除性胰腺癌无远处转移肿瘤紧贴或包绕SMV、门静脉但不累及相邻动脉，SMV、门静脉可切除及重建腹腔干未受累肿瘤紧贴肠系膜上动脉范围180,T,SMV,SMA,第35章胰腺肿瘤,18,不可切除性胰腺癌,第35章胰腺肿瘤,19,SMV,SMA,SMA包绕180,不可切除性胰腺癌,第35章胰腺肿瘤,20,腹腔动脉包绕,SMA闭塞,不可切除性胰腺癌,第35章胰腺肿瘤,21,MRI/MRCP增强核磁可以用于对CT造影剂过敏等患者MRI作为CT的补充，更好的诊断胰外病变MRCP能显示胰、胆管梗阻的部位、扩张程度，具有无创性，多角度成像，定位准确，无并发症等优点,第35章胰腺肿瘤,22,PET/CT在高危患者中，可在常规胰腺CT检查后考虑使用PET/CT扫描，以便检出胰腺外的转移灶PET/CT不能代替胰腺CT,第35章胰腺肿瘤,23,内镜超声（EUS）评估大血管受侵犯程度，可用于胰头癌TN分期，作为评估肿瘤可切除性的可靠依据ERCP显示胆管和胰管近壶腹侧影像或肿瘤以远的胆、胰管扩张的影像，可同时术前减黄,第35章胰腺肿瘤,24,2.1.4.1胰头十二指肠切除术,根治性手术切除是胰腺癌有效的治疗方法胰头十二指肠切除术（Whipple手术）探查切除胆囊和处理胆道切断胃远端、空肠和胰腺切除胰腺钩突消化道重建,胰头十二指肠切除范围,第35章胰腺肿瘤,25,探查肿瘤与SMA、SMV、门静脉的关系明确肿瘤有无转移,ZollingersAtlasofSurgicalOperations,8thEdition,第35章胰腺肿瘤,26,切断胃远端,缝扎胃十二指肠动脉,横断胰腺，处理胆道,ZollingersAtlasofSurgicalOperations,8thEdition,第35章胰腺肿瘤,27,处理胰腺钩突逐一缝扎胰钩小静脉若胰钩小静脉或门静脉壁破损应用5-0血管缝线缝合分离至只有少量系膜或纤维组织或紧贴肠系膜上动脉断胰钩,ZollingersAtlasofSurgicalOperations,8thEdition,第35章胰腺肿瘤,28,消化道重建没有一种吻合方式适合于所有病人使用熟悉的方法并保证吻合口血运有助于降低胰瘘的发生率,胰腺空肠吻合术,胰胃吻合术,第35章胰腺肿瘤,29,主要并发症胰瘘-最常见的并发症和最重要的致死因素腹腔内出血消化道出血感染性并发症胆瘘术后胃排空障碍及胃肠功能不全术后胆管炎,第35章胰腺肿瘤,30,胰瘘：术后3d腹腔引流液淀粉酶高于同期血清淀粉酶3倍A级：仅引流物淀粉酶升高，无需调整临床治疗方案B级：需部分调整临床治疗方案，介于A级C级之间C级：需全面调整临床治疗方案，如全肠内肠外营养、静脉抗生素、生长抑素类似物、入ICU治疗,Sabistontextbookofsurgery18thedition,第35章胰腺肿瘤,31,腹腔内出血胃十二指肠动脉残端门静脉属支及肝动脉分支肠系膜上静脉属支肠系膜上动脉分支胰腺断端及胰肠吻合口胆囊窝胃肠吻合口腹膜后术野,Sabistontextbookofsurgery18thedition,第35章胰腺肿瘤,32,2.1.4.2保留幽门的胰头十二指肠切除术,适于幽门上下淋巴结无转移，十二指肠切缘无癌细胞残留者术后生存期与Whipple手术相似缩短手术时间，减少术中出血增加术后胃溃疡和胃排空障碍,DineenSPetalHPBSurg.2008;2008:719459.,第35章胰腺肿瘤,33,2.1.4.3姑息性手术与辅助治疗,姑息性手术术中发现肿瘤不可切除；解除胆道肠道梗阻；减轻疼痛辅助治疗化疗：全身静脉化疗；局部动脉灌注化疗放疗：术中放疗；适形调强放疗新辅助治疗吉西他滨、5-FU为化疗一线用药,第35章胰腺肿瘤,34,2.2壶腹周围癌,壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠腺癌恶性程度明显低于胰头癌，手术切除率高梗阻性黄疸症状早于胰头癌，ERCP有助于三种壶腹周围癌的鉴别可行Whipple手术或PPPD，远期效果较好，5年生存率可达4060,第35章胰腺肿瘤,35,3.1胰腺内分泌肿瘤,来源于胰腺多能神经内分泌干细胞有内分泌功能的：胰岛素瘤、胃泌素瘤等血清激素正常且无临床症状的：无功能胰岛细胞瘤少见病易误诊治疗效果好,第35章胰腺肿瘤,36,3.1.1胰岛素瘤,占胰岛细胞肿瘤的7080，90以上胰岛素瘤是良性、单发的，女性多见胰头、体、尾三部的发生率基本相等肿瘤的大小和功能不一定呈平行关系,胰岛素瘤胰腺细胞胰岛素血糖低血糖症状,第35章胰腺肿瘤,37,3.1.1.1临床表现,Whipple三联症空腹或劳累状态下出血低血糖症状发作时血糖0.3）72-hr/48hr的饥饿试验OGTT试验,OGTT试验,第35章胰腺肿瘤,39,3.1.1.2诊断：定位,非侵入性检查：B超:1570%（1.5cm）胰腺CT、胰腺灌注CTMRI奥曲肽显像（SRS）,侵入性检查：内镜超声（EUS）腹腔镜超声（LUS）DSA:80IACS:90%PTPS:85%,目前已逐步淘汰,第35章胰腺肿瘤,40,胰岛素瘤典型CT表现,第35章胰腺肿瘤,41,胰岛细胞瘤患者的灌注曲线,第35章胰腺肿瘤,42,超声内镜,第35章胰腺肿瘤,43,腹腔镜超声或术中超声,术中胰腺双合诊,第35章胰腺肿瘤,44,3.1.1.3治疗,术中仔细探查，警惕多发性肿瘤手术是唯一根治性治疗方法胰岛素瘤摘除术胰腺远端切除术（胰体尾切除术）保留十二指肠胰头肿物切除术Whipple术,第35章胰腺肿瘤,45,3.2胃泌素瘤,主要表现为顽固性消化性溃疡和腹泻，又称佐林格-埃利森综合征(Zollinger-Ellisonsyndrome，ZES)空腹血清胃泌素200pg/ml90的胃泌素瘤分布在“胃泌素瘤三角区”内胆囊管与胆总管交汇处为上点十二指肠第二、三部分