肾功能不全ppt课件

肾功能不全,1,主要内容,急性肾损伤的诊断及治疗慢性肾功能不全的分期急慢性肾功能不全的鉴别肾功能不全患者抗生素应用,2,肾功能不全,急性肾损伤（acuterenalinjury,AKI）是指48小时内发生的肾脏结构或功能异常，包括血、尿、组织学检查或影像学检查异常,时间不超过3个月。其诊断标准为血肌酐升高绝对值26.4mol/L（0.3mg/dL），或较基础值升高50（增至1.5倍）；或尿量小于0.5ml/（kgh）超过6小时。慢性肾衰竭(chronicrenalfailure，CRF)是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率(GFR）下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。,3,主要内容,急性肾损伤的诊断及治疗慢性肾功能不全的分期急慢性肾功能不全的鉴别肾功能不全患者抗生素应用,4,急性肾损伤（acuterenalinjury,AKI）,AKI的原因及分类机体的功能及代谢变化防治原则,5,AKI的原因及分类,6,肾前性AKI,肾有效血流量减少,无肾实质损害功能性肾功能不全(可逆),各型休克早期/急性心力衰竭/术中失血/吐泻急性失液等。,原因,特点,7,肾前性AKI发病机制,有效循环血量和肾血管收缩,肾血流量急剧,GFR肾小管重吸收,少尿内环境紊乱,8,肾后性AKI,原因,肾以下尿路阻塞,双侧输尿管结石、肿瘤、前列腺肥大,早期无肾实质损害，属功能性肾功能不全时间长/晚期肾严重损伤,特点,9,肾性AKI,原因,有肾实质损害(器质性),特点,肾小球、肾间质与肾血管病变急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、急性肾盂肾炎等。急性肾小管坏死急性肾缺血和再灌注损伤急性肾中毒（重金属、药物、生物性、有机溶剂）,10,根据发病初期尿量的变化可分为：少尿型急性肾衰竭（80%）非少尿型急性肾衰竭尿量在400ml/d以上，其病情大多较轻，预后较好,AKI机体的功能及代谢变化,11,少尿型临床表现：,（1）少尿期（2）多尿期（3）恢复期,12,（1）少尿期：平均约10天左右,水钠潴留电解质紊乱：包括高钾血症、低钠血症、低钙血症和高磷血症等，高钾血症常为少尿期死亡主要原因之一。代谢性酸中毒：表现为恶心、呕吐、疲乏、嗜睡、深大呼吸等，严重者可出现血压下降及休克。尿毒症症状：为各种毒素在体内蓄积引起的全身各系统中毒症状。消化系统包括厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等；呼吸系统包括呼吸困难、咳嗽、胸痛、尿毒症性肺炎等；循环系统包括心律失常、心力衰竭等;神经系统包括意识障碍、躁动、谵语、抽搐等。,13,少尿及肾小管损伤钾排出减少（主要原因）组织损伤、分解代谢增强及酸中毒，使钾从细胞内向细胞外转移；外源性钾摄入过多。,高钾血症,最危险,可诱发室颤，甚至心脏停搏,急检心电图和心电监护,14,降钾治疗方案,10%葡萄糖酸钙20ml+10%GS50mliv（拮抗高钾对心肌的毒性）5%碳酸氢钠100-200ml静滴。10%GS250ml+胰岛素8-10u（按每4gGS给予1u胰岛素静滴，监测血糖）。排钾措施：A、阳离子交换树脂（不适合急性降钾）B、速尿20-60mg,缓慢iv，对尿毒症少尿患者无效。反复以上措施血钾不降立即作血透或血液滤过。,15,减少K的来源：,1.停（减）经口、静脉的含K饮食和药物。2.避免应用库血。3.清除体内积血，或坏死组织。4.停服保K利尿剂和ACEI（ARB）5.控制感染，减少细胞分解。6.供高糖高脂饮食，或采用静脉营养，以确保足够热量，减少体内分解代谢释放的钾,16,（2）多尿期：尿量每日可达30005000mL，血清尿素氮、肌酐逐步下降，尿毒症症状逐渐消退。因大量水分和电解质排出，可出现脱水及低钾、低钠血症等电解质紊乱。（3）恢复期：血清尿素氮、肌酐水平恢复至正常，肾小管上皮细胞再生和修复，肾功能完全恢复约需半年至一年时间，少数患者可遗留不同程度的肾功能损害。,17,病因学治疗1.肾前性：早期通过积极补液扩容可使肾功能迅速恢复。对于有慢性心力衰竭患者须格外谨慎。2.肾性：针对不同病因给予相应治疗，如抗感染、停用过敏药物等。3.肾后性：解除尿路梗阻，预防感染。AKI的对症治疗少尿期多尿期1.控制输液量（量出为入）1.补充水、电解质2.控制高血钾2.补充营养3.纠正酸中毒4.控制氮质血症5.RRT(肾脏替代治疗),AKI防治原则,18,肾脏替代治疗（RRT）,急诊透析指征包括：输注碳酸氢钠不能纠正的严重的代谢性酸中毒药物治疗无效的高钾血症等严重电解质紊乱利尿剂治疗无效的肺水肿严重的尿毒症症状。CRRT(持续性血液滤过)：缓慢持续的液体及溶质清除，使血流动力学更稳定，并且保证了静脉高营养。适合于血液动力学不稳定、重症感染、尿毒症脑病、急性出血及术后等患者。,19,肾功能不全,肾功能不全,急性肾损伤（acuterenalinjury,AKI）是指48小时内发生的肾脏结构或功能异常，包括血、尿、组织学检查或影像学检查异常,时间不超过3个月。其诊断标准为血肌酐升高绝对值26.4mol/L（0.3mg/dL），或较基础值升高50（增至1.5倍）；或尿量小于0.5ml/（kgh）超过6小时。慢性肾衰竭(chronicrenalfailure，CRF)是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率(GFR）下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。,20,主要内容,急性肾损伤的诊断及治疗慢性肾功能不全的分期急慢性肾功能不全的鉴别肾功能不全患者抗生素应用,21,慢性肾脏疾病（CKD）的定义,1.肾损害（肾脏结构或功能异常）3个月，可有或无GFR下降，可表现为下面任意一条：病理学检查异常肾损害的指标：包括血或尿成分异常，或影像学检查异常2.GFR60ml/min/1.73m23个月，有或无肾损害,K/DOQI，2002,提示早期发现和干预的重要性,22,肾小球滤过率（GFR）,定义：单位时间内经过肾小球滤过的血浆量儿童：两岁达到成人的GFR均值年轻成人：GFR均值：120130ml/min/1.73m22030岁以后，平均每年下降1ml/min/1.73m270岁时平均值为70ml/min/1.73m2,23,公式法估计GFR（eGFR）,通过建立数学模型，从Scr推算GFRMDRD公式（肾脏病饮食改良公式）考虑年龄、性别、种族等因素及部分血清指标模型建立于肾病患者人群，不一定适用于所有人群不同实验室检测指标检测差异影响公式结果Cockroft-Gault（CG）方程缺点：建立于肾功能正常者，评价CRF时可能高估,24,MDRD,eGFR（ml/min/1.73m2）=170（Scr）0.999（年龄）0.176（SUN）0.170（白蛋白）0.318（0.762女性）（1.180黑人）,25,准确的eGFR的检查肾脏ECT,客观地反映了双肾和单侧肾脏的滤过率，双肾血管的灌注，双肾小球的有效血液供给，提供肾小管重吸收,浓缩稀释以及尿路是否通畅一些反映肾功能的可靠依据。,26,慢性肾脏病CKD分期（K/DOQI）,分期临床情况GFR（ml/min/1.73m2)采取措施1肾损害90诊断和治疗GFR正常或合并症的治疗，延缓肾病进展，控制CVD发生危险因素2肾损害，GFR轻度6089估计肾病进展的快慢3GFR中度3059评估和治疗并发症4GFR重度1529为肾脏替代治疗作准备5肾功能衰竭15或透析如果存在尿毒症，则进行肾脏替代治疗,27,主要内容,急性肾损伤的诊断及治疗慢性肾功能不全的分期急慢性肾功能不全的鉴别肾功能不全患者抗生素应用,28,AKI与CRF鉴别诊断,29,主要内容,急性肾损伤的诊断及治疗慢性肾功能不全的分期急慢性肾功能不全的鉴别肾功能不全患者抗生素应用,30,肾功能不全患者抗菌药物的应用,使用原则避免使用肾毒性药物原型或代谢产物主要由肾脏排泄的药物需调整剂量抗菌药物临床应用指导原则（2004年版）,31,可应用，按原治疗量或略减量,32,可应用，治疗量需减少,33,避免使用，确有指征应用者