危重病人的麻醉选择及管理策略ppt课件.ppt

危重病人的麻醉选择及管理策略个体化麻醉思考,挑战,重要脏器功能严重受损失代偿？重大手术巨大肿瘤、重度畸形？软、硬件系统配置？思维方式、个人能力？,选择您最熟悉的麻醉方式？,无大样本临床总结及经验！缺乏“循证医学”证据！多数在RCT研究的排除标准之列！没有标准、参照群体！探索性、个体化！,共识、指南VS医学之复杂、多样,统计学（数学）医学,麻醉安全及其相关因素？,Morton实施第一例乙醚麻醉(1846.10.16）,哈佛大学麻省总院成立200年住院患者死亡率趋势图,药物技术发展,疼痛医学发展,重症医学发展,组织制度发展,我国差距86年74年59年？,老龄化、合并系统疾病、法律意识治疗期望值、变态人格,麻醉风险多源性与麻醉管理,复杂手术,外科源性,传统手术方式改变,危重病人增加,微创、介入,外科治疗模式改变,日间手术、快速周转,麻醉源性,高风险性(隐匿性、突发性、依赖性、多变性)麻醉相关医疗资源的配置（环境、设备、人员）,外科医生（品质、技能、风险意识.),病人源性,病人（品德、对医学的了解程度),麻醉医师（素质、技能、沟通交流）,多个地点,病人转运,物品,医生轮转,科学+人文（哲学）=医学=艺术,麻醉医师=艺术家,外科医师关注的是局部病变?,麻醉医师关注则是系统的安全?,垂体功能亢进甲状腺功能亢进甲状旁腺功能亢进肾上腺皮质功能亢进肾上腺髓质功能亢进胰岛素瘤类癌舒血管肠肽瘤,垂体功能减退甲状腺功能减退甲状旁腺功能减退肾上腺皮质功能减退糖尿病,中枢神经、心血管、呼吸、血液、消化、泌尿、生殖、骨骼肌肉中风、心衰、呼衰、DIC。MH、横纹肌溶解,甲状腺危象,嗜铬细胞瘤危象,垂体危象,肾上腺皮质危象,高渗性非酮症昏迷酮症酸中毒,类癌危象,术前控制合并系统疾病,(-),(-),(-),(-),(-),(-),(-),(-),病例,男、57岁2004年：阵发性高血压、心衰、呼吸困难、双下肢水肿2008年：诊断为嗜铬细胞瘤入院：快房颤、左心功能不全、糖尿病心外科会诊：二尖瓣重度关闭不全、肺动脉重度高压,疑难病例处理流程,泌尿科首诊,心外科会诊、转科、组织全院会诊,医务处,心外科,泌尿科,麻醉科,心内科,内分泌,共同决定手术方案，与家属谈话签字,麻醉科组织文献学习、咨询相关专家、科内讨论,决定麻醉方案、准备相关用品,疑难病例手术流程,麻醉科麻醉,泌尿科仰卧位开腹行嗜铬细胞瘤切除,心外科开胸体外循环下行二尖瓣置换术,关胸后泌尿科关腹,术毕入ICU,围术期麻醉管理难点,嗜铬细胞瘤切除前,嗜铬细胞瘤切除后体外循环开始前,体外循环过程中,体外循环后,严重强直性脊柱炎后凸畸形的手术矫形治疗,病例一,男，48岁，病历号：4668361现病史：患者22年前无明显诱因出现腰痛，逐渐加重，自服止痛药可缓解。18年前出现腰背部后凸畸形，逐渐加重，直立不能。长距离行走自觉双下肢乏力。不能久坐，无憋气感既往：高血压病10年，药物控制可查体：脊柱后凸明显，感觉正常，肌容积肌张力正常，四肢肌力正常、生理反射对称引出、病理征阴性患者为个体经营者，严重畸形对其事业影响很大，迫切需要治疗,颌眉角90,术前大体像,身高1.18m,矢状位正向失衡280mm,术前X线,术前CT：T1-S1后凸角115,腰椎后凸20,胸椎后凸95,正常胸椎后凸角:20-40，正常腰椎前凸角:33-79,诊断,强直性脊柱炎性脊柱后凸畸形高血压病,就诊目的,矫正畸形恢复直立功能恢复平视功能重拾自信和尊严,术前准备,完善各项检查肺功能：中度限制性通气障碍全院查房讨论：参加者包括骨科、麻醉科、手术室、ICU、心内科、呼吸科全科查房讨论：制定手术方案带患者试俯卧位手术床体位,手术,后路经T11、L3椎弓根截骨，闭合矫形，T4-S1固定融合术,T11PSO：矫形40L3PSO：矫形60,颌眉角：术前90术后0身高：术前1.18m术后1.65m,手术前后大体像对比,术后视频,术后X线,矢状位失衡：术前280mm术后35mm胸腰椎后凸：术前115术后20,手术前后X线对比,总结,该手术为超高难度手术国内外罕有报道，为近年来强直性脊柱炎后凸最为严重的病例之一尚无成熟的手术经验和术式规范术中和围手术期尚有多项问题有待解决,强直性脊柱炎后凸矫形是高风险手术,1988年以前：手术并发症44%，死亡率17%浦门操.整形外科灾害外科,1988,37:718.1988年以后：手术并发症和死亡率逐渐降低严重并发症包括：1、术后双下肢全瘫或不全瘫：下肢无力，膀胱功能受损：ThomasKiaer.EurSpineJ(2010)19:5764.截瘫：姚长海.中国脊柱脊髓杂志,1995,5:8-10.下肢不同程度麻木无力：JaffrayD.ClinOrthop1992;279:1227.LazennecJY.EurSpine,J1997;6:22232.VanRoyenBJ.JBoneJointSurgBr1995;77:11721.2、术中大血管损伤:CamargoFP.ClinOrthop,1986;208:15767.WealeAE.ClinOrthop1995;321:21622.WeatherleyC.Spine,1988;13:436.,手术难点,后凸畸形严重，矫形手术难度高、风险大如何进行截骨矫形，选择截骨部位手术和麻醉体位摆放麻醉插管和术中管理矫形手术对心血管系统的潜在影响,难点一：后凸畸形严重，矫形手术难度高、风险大,后凸严重而僵硬，强直性脊柱炎骨的脆性增加，矫形过程中易于出现意外骨折经椎弓根截骨闭合矫形（PSO）是获得强直性脊柱炎后凸矫形的有效方法神经在截骨和矫形过程中受损风险较高，尤其是在胸段大血管受损的风险,难点二：如何进行截骨矫形，选择截骨部位,本例患者由于后凸十分严重，单一节段PSO不能满足需要两个节段的PSO风险成倍增加，需要极高的手术技术本例患者分别选择腰椎后凸中点（L3）和全脊柱后凸最严重节段（T11）作为PSO节段，使矫形效率最大化截骨矫形顺序：先L3再T11，稳定性更好对每个节段截骨量的计算和对整体截骨矫形后脊柱形状的评估,L3,T11,40,60,通过剪影的方法，计算达到矢状位平衡时每个节段的截骨矫形量,矢状位平衡线,难点三：手术和麻醉体位摆放,术前带患者试俯卧位手术床体位麻醉插管困难：侧卧位气管插管手术体位摆放由骨科医师、麻醉医师和手术室护士共同参加，持续45min,难点四：麻醉术中管理,气管插管困难：颈椎固定，颞下颌关节受累解决方式：侧卧位插管肺气栓风险：俯卧位，脊柱后凸，腹部压力减低，手术野与右心房间的压差解决方式：适度增加液体负荷，维持中心静脉压不低于10cm水柱，避免使用N2O，加强监测，气栓出现之后的紧急应对措施术中大量出血解决方式：自体血回输，控制性降压，及时输血血流动力学管理：起搏器植入、术中有创动脉压监测、心电图监测,难点五：矫形手术对心血管系统的潜在影响,强直性脊柱炎可能累及主动脉内膜、二尖瓣、心脏传导系统，有心梗风险解决方式：术前超声心动图、心电图检查，起搏器植入、术中有创动脉压监测、心电图监测胸腹腔大血管迂曲变形，钙化，矫形时大血管易于产生损伤解决方式：短缩性矫形防止牵张,病例二,45岁、女性主诉：胸腰背部畸形30余年35年前行腰部肿物切除后出现脊柱后凸、逐渐加重既往28年前行腰骶部肿物切除术26年前因右足感染行右足截肢同年又行右足矫形术无药物过敏史、无高血压、糖尿病、冠心病史否认家族遗传病史,T：36.8、P：81bpm、Bp120/70mmHg、BW45kg神清语利、双肺呼吸音清、心前区听诊未闻及杂音腰段：15cm长手术疤痕胸腰段后凸畸形、后凸角度约140度右足缺失、支具固定双下肢肌力及感觉正常,术前查体,诱导：异丙酚100mg分次、舒芬太尼25ug2%利多卡因喷喉、未使用肌肉松弛剂维持：异丙酚150-300mg/h静脉泵入维持持续泵入瑞芬太尼间断静注舒芬太尼监测：ABP、EKG、SpO2、ETCO2,麻醉管理,术中两侧截骨结束，钛棒与螺钉拧紧矫正后凸畸形时，发生渐进性低氧血症，SpO2持续下降，最低至30%、ETCO2:10mmHg、PaCO2:45mmHg气道压增高：40mmHg、BP：3010mmHg术中低氧血症原因？发生了什么?该检查什么?该怎么做?,术中低氧血症,呼吸回路堵塞？肺血管扭曲或痉挛？SpinalShock？气胸？肺气栓？,与手术医师沟通，快速关闭伤口后氧饱和度迅速回升至100%整个过程中心率血压维持尚平稳听诊呼吸音清晰对称气道压恢复正常呼气末CO2分压30mmHg安返ICU,手术野与右心房之间压力梯度存在多节段创面大；出血量大；术中控制血压？缓慢发生的大量气栓？最终气体在肺部被过滤、没有进入体循环？快速完成手术，盐水冲洗，客观上有益于气栓转归？,可能的解释,由静脉空气栓塞（Venousairembolism,VAE）引起的肺栓塞DiagnosisandTreatmentofVascularAirEmbolism.Anesthesiology2007;106:16477PULMONARYAIREMBOLISM.JClinMonit2000;16:375383,肺气栓（PULMONARYAIREMBOLISM）,多由静脉气栓而来真实的发病率未知正常情况下，肺部气血屏障正如滤器，滤过血管内气体，所以许多气栓没有临床症状致命性的血栓：气栓量大，气体进入血管速度过快，进入动脉系统，导致冠脉栓塞气栓量大，在右心室形成气锁，使右室流出道完全梗阻,肺气栓（PULMONARYAIREMBOLISM）,手术野高于右心房5cm形成使气体进入静脉的压力梯度直接针对血管进行的操作血管开放导致气体进入血管。,发生条件,探测气栓最敏感（0.02ml/kg）大量静脉气栓微量静脉气栓动脉内气栓无不良并发症微创伤性操作需要专业培训,TEE的应用,监测气栓最实用敏感性和特异性较差（52%）在气栓高危病人，即使2mmHg的压力变化也应引起警惕,最便捷的监测ETCO2,对于手术步骤中可能引起气栓的环节的警觉比先进的设备更重要手术野正常情况下缓慢出血量的减少，往往提示术野静脉内压力的降低，也是气栓产生的危险因素术野有气泡可能是发生气栓较早的临床所见重视与手术医师的密切沟通,术中预警,硬膜外和椎旁的静脉丛没有瓣膜俯卧位体位、手术野与右心房产生足够的压差脊柱矫正创面大、血管暴露机会增大脊柱后凸矫正术比侧弯矫正风险更大、再次手术发生机率增大许多亚临床的气栓未见报道、其报道的发生率远低于实际值,腰椎后路手术与静脉气体栓塞,防止气体继续进入血管，用生理盐水浸没术野纯氧气吸入，终止N2O的使用降低气栓堵塞程度：体位变化，即左侧卧位和头低脚高位？心肺复苏和胸前区按压右心房内气体抽吸，多孔中心静脉导管放置到位血管活性药物应用：多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾高压氧治疗,治疗手段,Fatalvenousairembolismduringlumbarsurgery:thetipofaniceberg?EuropeanJournalofAnaesthesiology2007;24:80381A43-yroldfemalepresentedforarepeatlumbarL4/5laminectomy.45min,theETCO2levelfellfrom4.4to2.9kPa,followedbyanunrecordableNIBP.floodedwound;FiO2to1;Ephedrine;fluid;changeposition;precordialdoppler;post-mortemexamination俯卧位腰椎手术中，有可能出现致命性的肺拴塞；因为很少采用监测气栓的敏感方法，所以实际发生率可能远高于报道值。,相关报道,胸椎椎管狭窄症“涵洞塌陷法”360度环形减压,后路手术:胸椎椎管后壁切除减压术：适用于胸椎黄韧带骨化（OLF）为主的脊髓后方压迫前路手术:“前路减压手术”：适用于中下胸椎的后纵韧带骨化症(OPLL）,胸椎间盘突出前后路联合减压手术:“前后路联合减压手术”适用于中下胸椎OLF合并胸椎间盘突出或限局性OPLL。“谈胸椎色变”术后脊髓损害即刻加重甚至瘫痪接近10-30,脊椎手术是控制性降压的适应症,但注意俯卧或侧卧位是控制性降压的风险体位胸椎手术由于脊髓血供的特殊性不宜降压,术前CT片,术前MRI片,1“揭盖法”去除椎管的后壁2刮磨OPLL前方形成“涵洞”,1,2,3压塌“涵洞”壁,3,打磨骨槽,后壁揭盖减压,后壁揭盖减压,切除OPLL骨化块,切下的OPLL骨化块,脊髓腹侧完全减压,安装内固定,术后X线片,术后CT片,连续型OPLL,术前,减压、固定,术后,肾癌合并下腔静脉瘤栓麻醉处理,病史,男，63岁，体重63kg。因半年来体重消瘦10kg，感觉乏力，体检发现左肾肿物入院。既往无肝炎、结核、疟疾病史；无高血压、心脏病、糖尿病病史；无脑血管病史；否认手术外伤史；否认家族遗传病史；个人史无特殊,查体,贫血貌，生命体征平稳，左肾区叩痛阳性，双下肢无明显水肿气道评估：张口度3横指，Mallampatis分级级，头颈活动度正常，甲颏间距正常，下颌支长度大于9cm，下颌前移正常脊柱无明显畸形，后背皮肤正常,辅助检查,血常规：HGB75g/l，Hct24.2%；肝、肾功能、凝血状态、免疫8项无异常术前超声心动图：各房室内径在正常范围，瓣膜形态运动无异常，LVEF70%术前肺功能：术前通气功能正常，小气道功能正常，残总比正常，FEV13.17L，FEV1/FVC78%,肿瘤相关影像学检查,下腔静脉彩超：左肾静脉以及下腔静脉瘤栓，大小约8.03.76.1cmCT：左肾多发占位，考虑肾癌，侵犯肾盂输尿管上段，左肾静脉、下腔静脉癌栓，腹膜后多发淋巴结，肝右叶血管瘤增强CT：左肾实性部分明显强化，病变边界不清，周围脂肪间隙模糊，左肾静脉、下腔静脉明显增粗，内见充盈缺损，下腔静脉内肿物上缘距第二肝门约4cmMRI：左肾多发占位，考虑肾癌侵犯肾盂、输尿管上段；左肾静脉、下腔静脉癌栓。右肾、脾脏小囊肿,术前诊断和拟行手术,左肾癌，下腔静脉瘤栓级肾癌根治、下腔静脉癌栓取出术,讨论,一、肾癌并发下腔静脉瘤栓手术治疗预后？,下腔静脉癌栓不是独立的肿瘤预后不良预测因子，即使存在远处转移，手术治疗仍然是最佳治疗方法，没有远处转移而又累及下腔静脉的5年生存率在34%-72%之间泌尿、血管介入、放射影像、普外、心胸外科等多学科协同，手术技术已有巨大进步；麻醉的进步为其提供了必要保障Danielclaudiusverghoetal,tumorthrombusofinferiorvenacavainpatientswithrenalcellcarcinoma-clinicalandoncologicaloutcomeof50patientsaftersurgery,.BMCresearchnotes20125:264HaralabosParissisetal,surgicalresectionofarenalcellcarcinomainvolvingtheinferiorvenacava:theroleofthecardiothoracicsurgeon.Journalofcardiothoracicsurgery2010.5:103姜贤肾癌并发下腔静脉瘤栓的手术治疗进展。临床泌尿外科杂志.2010，25：476,二、麻醉应关注哪些方面？,下腔静脉瘤栓,肿瘤延伸或转移到下腔静脉血管腔内所形成的新生物，虽可沿静脉延伸，甚至止于右心房，血运丰富，但极少侵犯下腔静脉肾细胞癌容易向静脉系统扩散生长，4%-10%的肾细胞癌累及下腔静脉姜贤肾癌并发下腔静脉瘤栓的手术治疗进展。临床泌尿外科杂志.2010，25：476丁克家等，手术治疗肾癌合并下腔静脉瘤栓.现代泌尿生殖肿瘤杂志2010年6月第2卷第3期,腔静脉瘤栓的分型,Mayo五级分类0级，肿瘤局限在肾静脉内级，肿瘤侵入下腔静脉，但瘤栓顶端距肾静脉开口处2cm级，下腔静脉瘤栓在肝静脉水平以下，瘤栓顶端距肾静脉开口处2cm级，瘤栓生长在肝内IVC，但在膈肌以下级，瘤栓生长侵入膈肌以上IVC,级和级手术方案,多科室密切协作完成胸腹联合切口，阻断下腔静脉、对侧肾静脉、肾动脉，可能阻断肝上下腔静脉、肝动脉、门静脉可能需要CPB或静脉转流技术，甚至深低温停循环,围术期并发症,瘤栓脱落，肺栓塞术中、术后大出血，致多器官功能衰竭取瘤栓时大量气体进入下腔静脉致气栓形成围术期死亡率2.7%-13%,本病例拟定手术方案,多科室协作肾癌根治、下腔静脉癌栓取出术：泌尿外科游离左肾和左肾动脉；普外科翻肝，游离下腔静脉；泌尿外科在癌栓下缘和第二肝门以下癌栓上缘阻断下腔静脉，切开下腔静脉取出癌栓；心脏外科随时待命，一旦发生意外，立即上台建立体外循环,麻醉计划,全身麻醉，常规诱导、气管插管，维持麻醉深度适当及血流动力学稳定监测：ECG、SpO2、ABP、CVP、T、PetCO2、动脉血气、凝血功能；大口径、上肢静脉通路；血管活性药物；充足的血制品（RBC、血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、血小板）术中关注重要器官阻断时间，与手术团队密切沟通术毕SICU,预计术中危机,出血过快、过多肝静脉、肝动脉、门静脉阻断对肝功影响健侧肾动脉阻断对肾功能影响下腔静脉瘤栓脱落致肺栓塞体外循环后凝血功能改变，术中出血剧增,快速大量出血应对,大口径上肢静脉通路保温毯，加压加温输血装置，血管活性药物（去甲肾肾上腺素，肾上腺素）血制品（RBC、血浆、血小板、凝血酶原复合物、纤维蛋白原）团队协作,瘤栓脱落应对,血管活性药物以及除颤器，维持心率、心律、血压肺水肿预防以及处理脑保护（局部低温、激素）,本例麻醉记录单,游离左肾,翻肝游离下腔静脉,右肾血管游离,肝下下腔阻断,右肾动脉阻断,瘤栓取出,术中动脉血气,术中出入量,出血：4400ml游离左肾及血管：2400翻肝：600取瘤栓：1200其他：200尿量：650ml,输血:4000ml输血浆：1200ml胶体:2000ml晶体：2300ml,阻断时间,下腔静脉瘤栓取出使用了Foley管，过程短暂迅速，历时不到1分钟右肾动脉阻断：7分钟肝动脉、门静脉阻断：0分钟,术后转归,术毕送回SICU，第二日拔除气管导管，转回普通病房,总结,手术治疗仍是肾癌合并下腔静脉瘤栓患者的最佳选择，因此也是麻醉科不能回避的任务术前多科室会诊，明确瘤栓分型，制定周密的手术计划，使术中出血量最小，重要器官影响最轻微，避免瘤栓脱落最为关键，全面的麻醉管理则为多科室协作完成手术提供保障,急诊剖宫产：急！危！重！,孕34+1w穿透性胎盘植入患者，瘢痕子宫、先兆早产，G6P1术中大出血可能疤痕子宫胎儿娩出困难如何守卫术中母婴的生命？,麻醉选择？,椎管内对胎儿无呼吸抑制对预期的大出血可能加重低血压状态凝血功能异常时可能出现椎管内血肿全身麻醉便于大出血状态下循环呼吸管理胎儿呼吸抑制腰麻下娩出胎儿，全身麻醉下处理胎盘和子宫切除,预计可能发生产科大出血,胎盘植入部位血管壁薄，缺乏弹性组织和肌层，血流量大（可达350ml/min），易导致不可控大出血妊娠期凝血状态容易发生消耗性凝血异常目前仍不建议用自体血液回输,大出血应对预案,大口径、上肢静脉开放有创动脉血压监测、中心静脉置管术前备好RBC、血浆、血小板、凝血酶原复合物、纤维蛋白原加温快速输血系统加温毯等保温设施专人负责计算出入量,胎儿娩出,全力搭建生命安全平台,多通道加温加压输血、血浆、血小板、凝血酶原复合物、纤维蛋白原,缩血管药物,纠正低K+、低Ca、代酸,预防重要器官功能损伤,血气、血常规、凝血,生命体征的维持为有效止血创造了条件多科室专家领导紧急手术室内会诊介入血管科腹主动脉球囊阻断技术,胎盘植入剖宫产,血管外科专家从右侧股动脉置入带球囊导管，于肾动脉下水平阻断腹主动脉每次1h左右中间间隔30min,术中出入量,手术总出血量：15000ml共输入晶体液1850ml万汶1500ml悬浮红细胞9800ml血浆4400ml血小板2U纤维蛋白原7g凝血酶原复合物600IU尿量1500ml,凝血指标变化,术中血气变化,虽然出血量多达3倍血容量，但母婴安全，术后无明显并发症,多学科携手，终获完美结局,国内外治疗现状,麻醉方法产科大出血处理流程,规范胎盘植入手术麻醉的开端,在其后又高质量配合产科完成多例同类手术，建立了此类手术的麻醉流程增强了产科大出血麻醉管理成功的信心，为协助产科危重症转诊中心完成更多不能失败的任务增添了实战经验！,产科术中大出血,全身麻醉,椎管内麻醉,并发症降低气管插管失败反流误吸低氧血症术中回忆孕妇死亡率,术中大出血严重低血压凝血功能障碍子宫切除可能,1术前出血风险低的患者可选择使用椎管内麻醉2胎儿娩出前椎管内麻醉，随后行全身麻醉行子宫切除术,观点,低危患者,高危患者,DenisSnegovskikhetal,CurrentOpinioninAnesthesiology2011,24:274281KrzysztofM.Kuczkowski.CurrentOpinioninObstetricsandGynecology，2011,23:401407,高危孕产妇麻醉种类及数量,疑难病例,先兆子痫患者的麻醉,脑出血是先兆子痫患者死亡最主要的原因,GogartenW.CurrOpinAnaesthesiol.2009Jun;22(3):347-51.TurnerJA.AmJTher.2009Jul-Aug;16(4):284-8.,全身麻醉,椎管内麻醉,血流动力学稳定心排量无改变,插管失败或困难诱导期血压剧烈波动,发病率6%-8%，孕妇死亡的第三大原因,产妇合并系统性疾病,心脏疾病,传统观念全身麻醉，避免使用椎管内麻醉,新的理念椎管内麻醉，循环更平稳，肺水肿发生率少，减少血栓栓塞风险，更好的术后镇痛,OakleyC.BMJPublishingGroup,1997,pp.375379.,BoyleRK.IntJObstetAnesth2003;12:173177PradiptaBhaktaetal.YonseiMedJ.2007October31;48(5):731747,呼吸系统疾病,哮喘、肺炎,椎管内麻醉可以减少呼吸系统并发症,P.J.W.Reide,BestPractice109:64860,结缔组织病,风湿性关节炎,根据疾病严重程度选择麻醉方式椎管内麻醉：穿刺置管困难可能全身麻醉：困难气道可能,P.J.W.Reide,BestPractice27:985990,羊水栓塞的发病率及预后,发生率在1:8000到1:80000之间，即使采取了积极的介入治疗，死亡率仍高达60%。新生儿死亡率也高达20-25%，50%的生存患儿留有神经系统后遗症,TuffnellDJ.UnitedKingdomamnioticfluidembolismregister.BJOG2005;112:16259,病生理改变,羊水栓塞可以发生于产程中到产后48h之内。分娩过程中存在急产或子宫收缩过强的情况，导致宫内压力静脉压力，羊水进入循环，出现以肺栓塞、过敏性休克和凝血功能障碍为主要特征的一系列病生理改变。,病生理改变,羊水栓塞的发病机理尚未明确：动物研究的结果：一些研究将羊水从静脉直接注入，却没能诱导出羊水栓塞的典型症状；另有研究将胎粪和羊水同时注入才诱导出羊水栓塞的症状。,PetroianuGA,AltmannsbergerSH,MaleckWH,AssmusHP,FriedbergC,BerglerWF,RuferR.Meconiumandamnioticfluidembolism:effectsoncoagulationinpregnantmini-pigs.CritCareMed1999;27:34855,病生理改变,人体研究表明，正常羊水，包括一些胎儿鳞状上皮细胞进入母体血循环可能无害，并不引起羊水栓塞症状。说明羊水导致肺循环病变的原因并不能完全由羊水中有形成分引起的机械梗阻解释，羊水进入母血后在一部分患者中引起的血管活性物质和过敏反应介质的释放可能才是重要的病因。,WalshSW,WangY.Secretionoflipidperoxidesbythehumanplacenta.AmJObstetGynecol1993;169:146266,病生理改变,有学者建议更名为“妊娠过敏反应综合征”，其中涉及体液免疫、补体以及细胞免疫。Clark等发现在46例羊水栓塞病人当中，有41有已知的药物过敏史或遗传性过敏症，这为羊水栓塞其实是一种过敏状态的理论提供了很好的依据。另外一个令人比较感兴趣的现象是羊水栓塞在怀男胎的孕妇中的发生率会略高一些。,凝血功能障碍的病生理基础,凝血功能障碍是由于凝血、抗凝、纤溶三个系统出现紊乱的结果，与羊水激活凝血系统，导致凝血因子消耗、纤溶亢进、休克、血液稀释、低体温、酸中毒、炎症反应等多个因素密切相关,危险因素,产妇年龄大于35岁剖宫产经阴道产钳或吸引器助产前置胎盘胎盘早剥子痫胎儿窘迫宫颈裂伤子宫破裂,临床表现特点,羊水栓塞的特点是发病急剧、凶险，半数以上的患者在发病1h内死亡，仅40的病人能活至大出血阶段。但是有些病人不出现心肺功能衰竭等临床症状，只表现为大量阴道出血或伤口渗血，这为羊水栓塞的诊断和处理带来一定的困难。,羊水栓塞的典型症状,低血压胎儿窘迫肺水肿或ARDS呼吸心跳骤停皮肤紫绀凝血功能障碍惊厥、烦躁不安宫缩乏力气道痉挛短暂高血压咳嗽头痛胸痛,ClarkSL,HankinsGD,DudleyDA,DildyGA,PorterTF.Amnioticfluidembolism:analysisofthenationalregistry.AmJObstetGynecol1995;172:115867.,最初的临床表现,最初的临床表现是肺动脉痉挛和肺动脉高压所引起的低氧状态，如果这一状态持续下去而得不到纠正，就会导致右心衰竭以及ARDS，甚至出现呼吸心跳骤停。如果患者能够成功渡过此阶段，则肺动脉高压常能缓解，而进一步表现为左心功能不全和肺水肿。,胸部X线检查,手术当日晚照床旁胸片：右上肺团片状高密度影（肺不张），右侧胸腔积液，心影增大（心功能不全。,凝血功能障碍,第二阶段的特点是大量出血、子宫收缩乏力、以及弥漫性血管内凝血(DIC)，DIC的症状出现在超过83%的患者，症状出现的时间，早的可以出现在发病10-30min，晚的也可以延迟至4h之后；DIC的诊断通常基于患者的临床表现和病史，由于DIC是一个动态的病理过程，实验室指标变化迅速，所以虽有多种的检查方法，但是实用性非常有限。发病机理：羊水通过激活VII因子，进而激活X因子而启动外源性凝血途径；,MalhotraP,AgarwalR,AwasthiA,DASA,BeheraD.Delayedpresentationofamnioticfluidembolism:lessonsfromacasediagnosedatautopsy.Respirology2007;12:14850MantMJ,KingEG.Severe,acutedisseminatedintravascularcoagulation.Areappraisalofitspathophysiology,clinicalsignificanceandtherapybasedon47patients.AmJMed1979;67:557563.,急性肾功能衰竭,由于循环衰竭引起肾灌注不足，DIC前期形成的血栓堵塞肾小动脉，产妇可出现少尿、无尿、尿毒症的表现。并非所有患者均会出现肾功能不全。,MalhotraP,AgarwalR,AwasthiA,DASA,BeheraD.Delayedpresentationofamnioticfluidembolism:lessonsfromacasediagnosedatautopsy.Respirology2007;12:14850,羊水栓塞的治疗,由于羊水栓塞的发病即不可预测，也无法阻止，而且母婴双方的预后都是无法控制的，故无法进行前瞻性的随机对照研究来比较各种治疗方案的效果，目前的指南或者治疗方案均是基于既往的临床经验而设计，或者仅仅属于对症治疗。,KhashperA,DiscepolaF,KosiukJ,QanadliSD,MesurolleB.Nonthromboticpulmonaryembolism.AJRAmJRoentgenol.2012Feb;198(2):W152-9.,羊水栓塞的早期识别和早期治疗,羊水栓塞的早期识别和早期治疗对预后非常重要，应该尽早控制气道，维持生命体征并纠正凝血功能障碍。首先，羊水栓塞常和低氧血症相关，故应该尽早气管插管，纯氧正压通气。第二，应该尽早建立大静脉输液通路，并给予循环支持治疗。,GistRS,StaffordIP,LeibowitzAB,BeilinY.Amnioticfluidembolism.AnesthAnalg.2009May;108(5):1599-602.,羊水栓塞的抗过敏治疗,首选激素治疗：1.首次给予氢化可的松200mg，继续给予氢化可的松300mg缓慢静点。2.首次给予地塞米松20mg，继续给予地塞米松20mg缓慢静点，本例采取此方案。使用苯海拉明等抗过敏药物。使用氨茶碱0.125-0.5g静注解除支气管痉挛。,纠正肺动脉高压,1罂粟碱：可以解除平滑肌高张力，30-90mg缓慢静脉。2氨茶碱：可以解除肺血管及支气管平滑肌痉挛，250mg缓慢静脉。3阿托品：抑制平滑肌痉挛，1-2mg静注。4酚妥拉明：解除肺血管痉挛，增加心肌收缩力，5-10mg静注。,循环支持的治疗,对严重右心衰竭患者，治疗上考虑使用强心扩血管的药物：强心药物：多巴胺，多巴酚丁胺，西地兰，米力农等磷酸二酯酶抑制剂；扩血管药物：米力农，吸入一氧化氮。对羊水栓塞伴有严重低氧血症和左心衰竭的患者，可以使用体外循环、IABP和EMCO等设备来辅助循环。,MalayMB.CritCareMed2004;32:132731Hsieh.AmJObstetGynecol2000;183:4967,原则：尽早处理产后出血的病因，建立多个通畅的液体入路，以输入血制品为主，防止输入过多液体后导致的血液稀释，影响凝血功能。复苏目标：1、血压稳定（MAP70-80m