食管恶性肿瘤PPT课件.pptx

食管恶性肿瘤,食管恶性肿瘤,概述流行病学病因功能、解剖、组织学及分级临床表现诊断及鉴别诊断临床分期治疗疗效及预后健康教育,一.概述,2000年前豫西地区此病称“噎膈”。秦汉时期开始描述西方2世纪开始描述此病,解剖,全长：约22-24cm位置：咽与胃之间的消化管功能：通过肌肉收缩将食物挤压入胃解剖：分颈段、胸段、腹段组织学：分黏膜层、黏膜下层、肌层、外膜。三个狭窄颈、胸、腹。梗阻易发部位。,环状软骨和第6颈椎体下缘,胸骨角或第4、5胸椎之间,食道通过膈肌的裂孔处,毗邻关系：前：气管.气管杈.左主支气管.左喉返神经.右肺动脉.食管前丛.心包.左心房和膈。后：食管后丛.胸主动脉.胸导管.奇静脉.半奇静脉.副半奇静脉和右肋间动脉。左：左颈总动脉.左锁骨下动脉.主动脉弓.胸主动脉.胸导管上端。右：奇动脉弓。,二.流行病学,分布于世界各地，发病率悬殊，100倍以上死亡人数30万/年，我国占1/290年以来呈下降趋势，城市明显食管癌死亡占全国死亡人数21.8%，次于胃癌，居第2位其中河南省占全国死亡人数40.55%，约25000人/年。,高发区：太行山区、四川盆地、川西北、闽粤地区，京津地区等发病率河北邯郸（最高）、磁县；山西阳城；河南林县居前列死亡率河南林县（最高），江苏、山西、河北居前列，最低是云南,中国每年约有15万人死于食管癌我国男多于女20:1。太行山区：1.6:1多在35岁以上农村多于城市发病年龄有提前趋势整体发病率下降趋势,居民从高发区迁移到低发区发病率仍保持高水平第一代美籍华裔食管癌发病率为美国白人2.94倍。林县迁移到山西居民，2-3代后食管癌死亡率仍高出当地居民5-8倍。遗传易感性,病因学,亚硝胺化合物霉菌，真菌饮食习惯营养不足食管慢性炎症遗传环境,三.病因学,年龄性别职业种族地域生活环境饮食生活习惯遗传易感性,多因素致病性,病因学,化学因素亚硝胺类前体分布广，体内合成，致癌性强生物学因素霉菌毒素微量元素缺乏钼、铁、锌、氟、硒等维生素维生素A、B、C生活习惯过热食物、营养不良、粗纤维食物遗传易感性家族性,例子1,50-60年代河南医科大学沈琼教授河南林县饮用水：沟渠雨水窖高亚硝酸盐霉变食物：玉米镰刀菌白地菌黄曲霉菌酸菜：主要副食品霉菌污染缺钼硝酸盐还原酶缺维生素维生素C抑制亚硝化反应家族：易感基因,例子2,广东省潮汕地区饮用水：地表浅水食物：腌制食物（鱼露、虾酱、酸菜）习惯：功夫茶、槟榔、烟丝遗传易感性：易感基因与河南高发区域相似,四.功能、解剖、组织学及分级,功能：通过肌肉收缩将食物挤压入胃特点：随意时间开始。一旦开始不能随意控制，直至结束。多对脑神经（、）及颈丛神经（C1C3）控制。缺点：进食热、粗糙、腐蚀性食物不能中断。进化？,淋巴引流,颈段：颈深上、颈深下、咽后、颈部气管旁-右淋巴导管、胸导管。胸段：气管分叉水平以上入食管旁LN气管旁LN甲状腺下LN颈深LN；气管分叉水平以下胸主动脉旁LN/气管支气管LN；肺下静脉以下部分经食管裂孔腹腔LN；腹段：贲门旁LN、胃上LN、腹腔LN,食管癌病变分段（UICC1987）,颈段、胸上段、胸中段、胸下段。,环状软骨下缘,胸骨上缘距门齿约18cm,气管分叉平面距门齿约24cm,距门齿约32cm,距门齿约40cm,颈段,胸上段,胸中段,胸下段,跨越的食管癌如何分？,组织学,随意调节有限，大部分是自主控制,完全由肠神经和自主神经系统支配，无随意性,分黏膜层、黏膜下层、肌层、外膜。,食管近段结构,食管远段结构,无浆膜层,大体分型,癌前病变：Barrett食管占10-40%；异倍体占80%；基因突变和表达异常。早期癌：隐伏型；糜烂型，斑块型，乳头型。中晚期：髓质型60%，蕈伞型20%，溃疡型10%，缩窄型8%，腔内型2%。,髓质型,同时向腔内外生长影像：多发不规则充盈缺损及龛影预后较差,蕈伞型,肿瘤累及食管壁一侧，呈椭圆形，表面溃疡。影像：非对称碟样充盈缺损切除率高,溃疡型,食管壁大而深的溃疡外侵为主，梗阻轻并发症气管、纵膈瘘，大出血。影像：食管壁较大龛影,缩窄型,环形缩窄，纤维增生影像：对称性食管梗阻，口侧扩张,腔内型,食管腔巨大包块，表面溃疡，浸润不明显影像：瘤体所在部位扩张，腔内椭圆形软组织影，上下缘锐。切除率高,充盈缺损和龛影,龛影（crater）：是由充造影剂的腔道轮廓某局部向外突出的含钡影像充盈缺损（fillingdefect）：是充造影剂腔道轮廓某局部向内突入未被钡剂充盈的影像,细胞学分级,基底细胞增生,轻度不典型增生,中度不典型增生,细胞学分级,重度不典型增生,原位癌,组织学分型,鳞状细胞癌:最多见90%,分化差的可显示假腺癌，假肉瘤样变。鳞状上皮来源。Plummer-Vinson综合征。腺癌:7%，欧美多见30%，源于食管粘膜柱状上皮（粘膜下腺体、异位腺体、Barrett食管）。腺鳞癌:混合性小细胞癌:食管壁多能细胞。具备神经内分泌颗粒。预后差癌肉瘤:上皮+间叶；鳞癌+梭样细胞,Plummer-Vinson综合征,缺铁性吞咽困难食管腔内出现薄的隔膜，称“蹼”，分上食管蹼、中食管蹼、下食管蹼。主要症状：间歇性吞咽困难。最基本病因：缺铁。意义：易并发口腔、咽或食管癌，有人认为约70%口腔癌病人有长期Plummer-Vinson综合征病史。,食管蹼,食管溃疡,反甲,口腔黏膜炎，赤斑,扩散及转移,局部浸润淋巴转移血源转移种植转移,局部浸润,两个结果：1.食管壁内浸润及浅表扩散。2.食管外侵犯组织及器官。浅表扩散：黏膜内水平扩散，癌组织边缘2cm以上，早期可伴LN转移。壁内扩散：直接连续浸润，水平+垂直；跳跃扩散，经淋巴管，5-6cm及更远。外侵组织器官：气管，支气管，主动脉，心包，肺，胸膜。,淋巴转移,特点：无浆膜，淋巴循环丰富，以纵形回流为主。如鳞癌：41%LN转移，22%锁骨上LN转移。腺癌：55-74%LN转移，10%锁骨上LN转移。30%胸上段伴腹腔LN转移；10%胸下段伴纵膈LN转移；20-30%胸段伴颈部LN转移；说明任何部位食管癌远处转移机会均等,血源转移,特点：动脉由外向内，静脉经同名静脉回流至奇静脉和半奇静脉食管静脉丛向下与肝门静脉的属支胃左静脉交通，向上与上腔静脉的属支奇静脉相交通，构成肝门静脉系与上腔静脉系吻合支,胃左静脉,种植转移,食管位于纵膈内，胸膜腔外。侵出壁层胸膜后方出现胸腔种植转移表现：胸膜结节，恶性胸腔积液。心包同理,五.临床表现,早期无症状/轻微，吞咽不适，梗噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢，停滞感/异物感。梗噎停滞感通过吞咽水后症状常缓解/消失。,中晚期：进行性吞咽困难呕吐黏液样痰持续胸痛或背痛出血包括黑便声音嘶哑消瘦horner综合征食管气管瘘转移症状及体征,食管下端呈现充盈缺损的狭窄区域,声音嘶哑,喉返神经！,左,右,喉返神经,左侧：起于主动脉弓前由迷走神经分出，绕主动脉弓下方，沿气管、食管间沟上行，在环甲关节后方入喉，前分支分布于喉内的内收肌，后支分布于喉内的外展肌。右侧：右锁骨下动脉前方由右迷走神经分出向下，绕此动脉，沿气管、食管间沟上行，到环甲关节后方入喉。左长右短，左侧易损伤。,会厌,声带,杓状软骨,horner综合征,颈交感神经麻痹综合征分为颈上，颈中（有时缺如），颈下交感神经节食管癌多侵犯颈中，颈下交感神经节，以颈下最为多见颈下交感神经节位于第7颈椎横突与第1肋骨颈之间，常与第1胸交感节合并成为星状神经节,Horner综合征,1瞳孔缩小：支配瞳孔开大肌的交感神经节前纤维受损。2睑裂变窄：米勒肌麻痹出现上睑下垂。3眼球内陷：上睑下垂，睑裂狭窄，外观似有眼球内陷。4面部皮肤血管扩张、汗腺分泌减少：支配面部皮肤血管和汗腺分泌的交感神经节前纤维受损。,消瘦,体重下降超过正常标准10%,体重指数（BMI）=体重（kg）身高2（m）,正常：18.5-23.9,瘘口,食管癌胸腔瘘，液气胸,食管癌胸腔瘘，胸腔积液,你怀疑时选择何种检查？,转移症状及体征,脑转移：神经系统症状，头疼、头晕、肢体障碍、癫痫、感觉异常等。肺转移：呼吸道症状，咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难等。骨转移：疼痛、活动障碍、局部肿胀、病理性骨折等、肝脏转移：纳差、肝区痛、黄疸、凝血功能障碍等总之：症状各异，鉴别诊断！,六.诊断及鉴别诊断,病史症状体征影像学检查内窥镜检查细胞学检查病理学检查+免疫组化,病史,渐进性吞咽不利/胸骨后异物感/胸骨后疼痛职业慢性病史：返流-Barrett食管10%生活习惯：快速进食，毒物，重金属，腌/熏/油炸/烤。外伤史：误服腐蚀剂、食管烫/灼伤、异物损伤史家族史,Barrett食管生理基础,症状,1.吞咽不适，梗噎，胸骨后烧灼样/针刺样/牵拉/摩擦样疼痛。食物通过缓慢/停滞感/异物感2.吞咽困难，吐黏液、胸背痛、出血、转移征等,体征,声音嘶哑消瘦恶病质咳嗽颈部肿块,影像学检查,食管X线钡餐造影最具价值快捷晨起空腹显影充分病变长度及狭窄程度安全无创无副作用盲区少缺点：无法分期、活检、瘘禁忌、微小病变、,影像学表现,食管顺应性下降局限性隆起粘膜结构紊乱,影像学表现,食管下段管腔狭窄狭窄段上方扩张可见充盈缺损,CT影像,主动脉弓层面食管壁增厚偏心性生长向右前挤压气管结节样突向气管腔,MRI影像,食管中段管壁增厚，环形狭窄，与胸主动脉分界不清。,食管癌PETCT显像,1纵膈多个高代谢区2CT胸上端食管壁增厚3-6胸上段食管癌伴淋巴结转移,1,2,3,4,5,6,内窥镜,粘膜新生物管腔狭窄粘膜结构破坏局部溃疡出血表面可见脓苔直观、活检、治疗侵入性、风险,细胞学检查,食管拉网法阳性率大于80%由于内窥镜的发展，使用较少目前主要用于食管癌高发区人群筛查及普查,沈琼,沈琼教授河南医科大学病理解剖教研室研发食管细胞采取器，建立食管拉网细胞学诊断体系，解决食管癌和癌前增生的早期诊断问题,病理学检查+免疫组化,主要用于结构异常病理类型确诊及鉴别诊断如具备腺样结构食管癌的病理分型,鉴别诊断,食管慢性炎食管外压性疾病食管其他肿瘤食管良性肿瘤食管功能失常其他：食管良性狭窄、食管裂孔疝、食管静脉曲张、食管憩室等癔球症：青年女性，咽部异物感，进食时消失,诊断要点小结,30岁以上，长期吸烟饮酒、特殊癖好史。高发区人群症状+体征影像学检查病理学检查免疫组化,七.临床分期,美国癌症联合委员会（AJCC）AJCCAmericanJointCommitteeonCancer成立于1959年1月9日。创建组织美国外科医师协会、美国放射医师协会、美国病理医师协会、美国内科医师协会、美国癌症协会、国立癌症研究会。为美国医学行业建立一个被广泛接受的癌症临床分期系统，帮助医务人员选择最有效的治疗，评价预后并评估控制肿瘤的方法。目前在NCCN指南中广泛采用AJCC分期系统,AJCCTNM分期,八.治疗,手术治疗放射治疗化学治疗中医药治疗最佳支持治疗,手术治疗,根据病变部位及分期体力状态评分KPS评分/ECOG评分营养状态评估营养师参与分期TIST1-4N0-1Nx或IVA期解释：T4胸膜，心包，膈肌受侵但可切除，无主动脉、气管、心脏、大血管、气管瘘。IVA位于贲门腹腔淋巴结受侵但可切除，无大血管及器官受侵颈段食管手术可切，但位置高，解剖复杂，气管造口，无生存优势，放化疗为主,Tis及I期内镜下粘膜切除术、消融、局部给药、激光。T1b、N0、Nx食管切除术T1b，N1,或T2-4，N0-1，Nx食管末端及贲门腺癌术前化疗后手术或根治性放化疗或术前放化疗后手术，如术前治疗后病情（不可或远处转移）不能切除（不可或远处转移），姑息治疗包括化疗和（或）最佳支持治疗。,手术治疗,内镜下粘膜切除术EMR,手术治疗,食管粘膜染色技术碘液染色和Lugol液染色碘液染色：食管癌组织不含糖原，碘液涂抹粘膜后不变色Lugol液染色：原理同碘染色特点：无特异性，仅作为进一步诊断治疗依据,术式,经典术式：左胸一切口、右胸-腹二切口、及颈胸腹三切口。食管胃胸内吻合术颈腹二切口，经食管裂孔食管胃胸内吻合术胸腔镜下食管胃胸内吻合术胃代食管优于横结肠代食管,术式,特点：病灶上下5cm以上食管切除。游离胃。胸内吻合。并发症：肺炎，肺膨胀不全，吻合口瘘/狭窄，脓胸，乳糜胸？,放射治疗,适应症：1.可手术而不能（愿）手术者。2.局部晚期无淋巴结转移者先放后切。3.颈段放疗。4.无手术适应症，根治性放疗。5.术后放疗：淋巴结转移，切缘不净。6.姑息性放疗：骨转移、脑转移、肿瘤压迫、疼痛等。,放射治疗,禁忌症：1.食管穿孔。2.恶病质。3.广泛转移（相对）,放射治疗方式,术前放射治疗：肿瘤缩小，提高切除率。术后放射治疗：杀灭残留病灶；消灭亚临床病灶，防局部复发（有争议）。单纯根治性放疗：本着治愈的目的进行。姑息性放疗：缓解症状，改善进食，延长生存，减轻痛苦。放化疗：同期进行放化疗，提高疗效。腔内放疗：外放疗的加量治疗机姑息治疗。,放射治疗方式,125I粒子放疗：针对转移灶进行补量或内放射治疗,内科治疗（化疗）,对化疗相对敏感，姑息性治疗为主联合用药常见25-50%DDP为基础方案如：PF、PBV、PPF、TP、GP辅助化疗：以DDP及5-FU为基础的方案在术前及术后治疗未体现出生存优势,复发转移后治疗,术后吻合口复发，放疗补救放疗后复发，首选手术根治性治疗后复发，优先考虑手术，术后化疗。,中医药治疗,温阳益气，扶助正气，提高机体功能，提高机体的免疫力和对放化疗的耐受性，限制肿瘤的发展，减少白细胞下降，肝肾损害，有利于肿瘤的彻底治疗。单方：斑蝥、汞制剂、砷制剂复方制剂：消癌平，回生口服液，康莱特，华蟾素，艾迪等,最佳支持治疗,以改善患者生活质量（qua