三内科教学查房件.ppt

三内科教学查房件,衣壳,RNA基因组,病毒颗粒（核心）蛋白,丙肝病毒模式图,慢性丙型病毒性肝炎ChronichepatitisC(CHC),8.TreatmentPoints（治疗要点）,3.clinicalfeature（临床表现）,9.Doctorsadviceformat（医嘱格式）,10.Researchprogress（研究进展）,7.Predictivefactor（预测因素）,Contents,本次教学查房目的,1.熟悉CHC的流行病学，传播途径；诊断标准、鉴别诊断；2.考察与示范CHC的查体诊断；3.掌握CHC的治疗适应症、禁忌症、治疗过程中的疗效预测，规范治疗期间及停药后的随访，对患者的一般管理:如医嘱、饮食与活动、住院注意事项等；4.了解CHC的最新进展。,管床医生汇报病历,注意掌握时间10分钟,病房实行,上级医师补充,约3分钟,病房实行,体格检查,约10分钟,病房实行,问诊,1.一般项目；2.主诉：13个主要症状体征及时间；3.现病史：起病；到就诊时间；主要症状特点；病因与诱因；发展演变；伴随症状；诊治经过；一般情况（吃喝拉撒睡）。4.既往史；5.个人史；6.婚姻史、月经史、生育史、家族史。,查体,1.视诊：肝掌、蜘蛛痣、腹部外形；2.触诊：肝脾触诊；3.叩诊：肝上下界；4.听诊：腹部听诊肠鸣音、血管杂音。,讨论(30分钟),1.病历临床特点;2.重要辅助检查及意义;3.诊断依据;4.治疗方案;5.医嘱格式及合理性;6.预后评估与随访;,病历临床特点,1.患者男，57岁；2.因“发现HCV-RNA升高2年余，再次抗HCV治疗27周，乏力1周”入院；3.临床表现：无明显乏力、纳差4.查体：无肝掌、蜘蛛痣，肝脾肋下未触及。5、既往：1995年因胃溃疡大出血在武汉市三医院行胃大部切除术，术中有输血史。,讨论(30分钟),1.病历临床特点;2.重要辅助检查及意义;3.诊断依据;4.鉴别诊断;5.治疗方案;6.医嘱格式及合理性;7.预后评估与随访;8.预防措施.,辅助检查实验室检查,2015-4-28基线水平血常规：WBC3.22109/L、N2.02109/L、RBC3.441012/L、HGB112g/L、PLT125109/L；2.肝炎全套；Anti-HCV+，甲戊肝抗体阴性，乙肝两对半定量：HbsAg0.603S/COI、HbsAb2.0mIU/ml、HbeAg0.080S/COI、HbeAb0.178S/COI、HbcAb0.131S/COI。3.肿瘤标志物：AFP2.9ng/ml、CEA、CA199、CA125正常。4.生化全项：肝功能：TBIL22.7umol/L、DBIL9.8umol/L、TBA12.6umol/L，余正常。肾功能正常；5.凝血指标：PT：12.6S，PT%：89.06%，INR：1.02，APTT：31.2S；6、HCVRNA1.50E+08IU/ml；HCV病毒基因分型为1b型；IL28b基因多态性：rs12979860位点CC型、rs8099917位点TT型、rs12980275位点AA型；7.甲状腺激素水平：FT33.78pg/ml、FT41.35ng/dl、TSH30.702uIU/ml；8.肝病自身抗体：均阴性。铜蓝蛋白，铁蛋白27.54ng/ml。肝纤四项：透明质酸122.3g/L、III型前胶原肽55.6g/L、IV型胶原41.7g/L、层粘连蛋白54.8g/L。HIV阴性。心电图、胸片未见明显异常；腹部彩超印象肝脏小囊肿，胆囊小息肉，脾脏、胰腺及双肾未见明显异常；甲状腺彩超印象甲状腺右叶稍低回声团，甲状腺右叶小囊肿。,治疗过程中复查,2015-6-8HCV-RNA2.77E+04IU/ml。2015-7-31高灵敏度HCV-RNA66.3IU/ml。2015-8-7高精度HCV-RNA37.7IU/ml。2015-10-6我院HCV-RNA1.0E+03IU/ml。2015-11-13我院高灵敏度HCV-RNANone。2016-2-2我院HCV-RNA1.0E+03IU/ml。2015-8-6肝纤四项：透明质酸131.4g/L，余正常；肝病自身抗体：抗核抗体1:100，余阴性。2016-1-27我院腹部彩超印象1.肝实质光点增粗2.肝脏小囊肿3.胆囊小息肉4.脾脏及双肾未见明显异常；甲状腺彩超印象甲状腺右侧叶低回声结节。,讨论(30分钟),1.病历特点;2.重要辅助检查及意义;3.诊断依据;4.治疗方案;5.医嘱格式及合理性;6.预后评估与随访;,该患者诊断依据,1.症状；2.体征；3.有输血史；4.丙肝抗体、HCVRNA、HCV基因分型、腹部彩超；5.其他辅助检查可排除其他疾病。,急性肝炎有的无症状，有的可出现恶心、食欲差、尿黄等症,2019/12/10,慢性肝炎及肝硬化可出现腹胀、乏力、黄疸、腹水、食道静脉曲张破裂出血等,丙肝临床表现,HadziyannisSJ.JEurAcadDermatolVenereol.1998;10:12-21.,血液系统混合型冷球蛋白血症再生障碍性贫血血小板减少症非霍杰金氏b细胞淋巴瘤,皮肤病迟发性皮肤卟啉病扁平苔癣皮肤坏死性血管炎,肾脏肾小球肾炎肾病综合症,内分泌抗甲状腺微粒体抗体糖尿病,唾液唾液腺炎,眼角膜溃疡葡萄膜炎,血管坏死性血管炎结节性多动脉炎,神经肌肉肌无力/肌痛周围神经病关节炎/关节痛,自身免疫性疾病肢端硬皮综合症,中枢神经系统,HCV感染：肝外表现,抗HCV(+)HCV-RNA(+)维持6个月以上伴ALT或ALT正常,慢性丙肝的定义？,HCVRNA检测的重要作用,所有患者治疗前都有必要开展病毒载量和基因分型检测，这是RGT治疗策略的前提疗程中监测病毒学应答情况是RGT治疗策略的必要条件高灵敏度的病毒载量检测是RGT治疗策略的关键发展高灵敏度和精确度的检测和定量技术，将进一步完善RGT策略的评估体系,根据流行病学调查，全球丙型肝炎病毒感染率；每年因HCV感染导致的死亡病例约估计我国丙型肝炎病毒感染人数为,1000万,丙型肝炎病毒感染现状？,HCV1b基因型在我国较为常见，其次为2型和3型，未发现基因4型和5型，6型相对较少。,我国丙肝感染特点？,输血,性传播,纹身、非正规场所美容,注射吸毒,母婴垂直传播,丙肝是如何传播的？,丙型肝炎不会通过以下的方式传播,静脉药瘾者HCV高危感染者1993年前接受输血器官移植者母婴传播可能医务工作者性传播可能,HCV感染筛查的重点对象？,丙肝防治策略,筛查,咨询,检测,评估,治愈,治疗,抗-HCV,HCVRNA,感染内科,感染内科,感染内科,及早筛查，及早诊断是迈向治愈的关键第一步,讨论(30分钟),1.病历特点;2.重要辅助检查及意义;3.诊断依据;4.治疗方案;5.医嘱格式及合理性;6.预后评估与随访;,抗HCV治疗的适应症？,所有HCVRNA阳性的患者，只要有治疗意愿，无治疗禁忌证，均应接受抗病毒治疗。PR方案是我国现阶段HCV现症感染者抗病毒治疗的主要方案，可应用于所有基因型HCV感染同时无治疗禁忌证的患者。以DAAs为基础的抗病毒方案包括DAA联合PR，DAAs联合利巴韦林，以及不同DAAs联合或复合制剂，三种方案可涵盖几乎所有类型的HCV感染者。即使医疗资源有限，也要在考虑患者意愿，病情及药物可及性的基础上，再决定优先接受抗病毒治疗的患者。,适应症：抗HCV(+)，HCV-RNA(+)，病程6个月以上禁忌症：无,该患者有无适应症、禁忌症？,次要目标=延缓/预防减少肝脏纤维化的进展1减少延缓肝硬化的发生2防止失代偿的发生防止肝细胞癌的发生2,慢性丙肝是可以治愈的疾病,主要目标=治愈无病毒1阻止疾病进展(坏死/纤维化)无症状,治疗方案,干扰素+利巴韦林DAAs,2019/12/10,PEGIFNa与利巴韦林合用是当前最有效的治疗方案,抗丙肝病毒药物选择,2019/12/10,34,G1/4,G2/3,48周疗程,24周疗程,48周疗程,48周疗程,72周疗程,48疗程,中止常规治疗,中止常规治疗,RVR,cEVR,pEVR,非EVR,2019/12/10,目前丙型肝炎RGT个体化治疗疗程,JHepatol,2011.,2019/12/10,干扰素+利巴韦林治疗禁忌症,未获控制的抑郁、精神病、癫痫症状未获控制的自身免疫性疾病失代偿期肝硬化孕妇或不愿执行避孕措施的夫妇未获控制的高血压、心力衰竭、未获控制的糖尿病、COPD正在吸毒人员严重粒细胞低下患者,2019/12/10,可能影响丙肝治疗转归因素,2019/12/10,获得持续病毒学应答的有利因素,DAAs直接靶向丙型肝炎病毒（HCV）蛋白，部分为非结构蛋白,2019/12/10,直接抗病毒药物（DAA),迅速、高效、特异性强，肾功能不全患者无需调整剂量疗程12周，3次/日对基因1型和2型有效药物不良反应：贫血，皮疹、瘙痒、恶心、腹泻需与干扰素+利巴韦林联用,2019/12/10,第一代药物Boceprevir和Telaprevir（蛋白酶抑制剂）,索非布韦（Sofosbuvir,SOF）HCVRNA依赖的RNA聚合酶核苷酸类似物抑制剂首个获批的泛基因抗病毒药物-“超级重磅炸弹”。基因1型和4型与PEGIFN+RBV联用12周，SVR98%基因2型，只需与RBV连用12周基因3型则需联用24周，停药12周SVR78%副作用小Simeprevir（SMV）第2代非结构蛋白（NS）3/4A抑制剂用于治疗HCV基因分型（GT）1和4型HCV感染GT1a型NS3Q80K多态型在体外对SMV耐药，因而应答下降。1次/日，与PEGIFN+RBV联用副作用：皮疹，一过性胆红素升高Daclatasvir（DCV）NS5A抑制剂GT1、GT2和GT3型HCV感染更有可能用于无干扰素（IFN）方案,2019/12/10,第二代：2014年欧洲上市的DAA药物,但是同样三联治疗也带来的新的问题,更加复杂的治疗方案是否需要Leadin是否需要RGTExtendedRVR等概念的提出耐药问题贫血、皮疹、味觉障碍等不良反应发生率高30%和其它合并用药之间的相互作用尚不明了,该患者治疗方案的选择？,1、患者既往曾使用短效干扰素联合利巴韦林抗HCV治疗，疗效不佳。2、目前国内无DAAs3、指南指出，对于短效干扰素联合利巴韦林抗HCV治疗不佳者，首选DAAs，长效干扰素联合利巴韦林抗HCV治疗，SVR85%。,讨论(30分钟),1.病历特点;2.重要辅助检查及意义;3.诊断依据;4.治疗方案;5.医嘱格式及合理性（3分钟）;6.预后评估与随访;,医嘱格式及合理性,长期医嘱内容顺序：1、护理常规：如：“按传染科常规护理”等；2、护理级别；3、隔离：血液体液隔离；4、饮食：如“半流食”、“低脂饮食”等；5、治疗：口服药、静脉药。,讨论(30分钟),1.病历特点;2.重要辅助检查及意义;3.诊断依据;4.治疗方案;5.医嘱格式及合理性;6.预后评估与随访;,随访与监测,(l)治疗前监测：治疗前应检测肝肾功能、HCVRNA、HCV基因分型、血常规、甲状腺功能、自身抗体、血糖、尿常规、眼底，可检测IL-28B基因分型。(2)生化学检测：治疗期间每个月检查ALT，治疗结束后6个月内每2月检测1次。即使患者HCV未能清除，也应定期复查ALT。(3)病毒学检查：在治疗过程中采用敏感、准确的HCVRNA检测方法监测疗效。在基线、治疗4周、12周、24周、48周以及治疗结束后24周，检测血HCVRNA水平有助于监测疗效井指导疗程的决策。,CHC领域近年代表性进展简介,检测进展,抗-HCV抗体检测HCV抗原检测HCV-RNA检测,目前还没有疫苗进入临床期试验。,研制中的丙肝候选疫苗,治疗进展,在丙型肝炎抗病毒过程中，干扰素联合利巴韦林（RBV）的治疗方案已在国内外获得共识。延长疗程可明显增加应答率。DAAs的面世，可明显提高持续应答率（SVR），还可明显缩短疗程，这给难治性丙型肝炎患者带来了希望。而特异性靶向抗HCV治疗药物的研究正方兴未艾。新药在不断涌现，这已成为抗HCV治疗研究的重要方向。,2011年，美国食品和药品管理局（FDA）批准了默克公司的Victreils（伯赛匹韦,boceprevir）和Vertex公司的Incivek，这两种蛋白酶抑制剂联合干扰素和利巴韦林将慢性丙型肝炎的治愈率提高到70%左右。2013年12月,FDA批准美国吉列德公司（Gilead）研发新型治疗丙肝新药Sovaldi（sofosbuvir），联合干扰素和利巴韦林，将丙肝的治愈率提高到90%以上。2014年10月，美国吉列德公司研发的新药Harvoni（ledipasvir/sofosbuvir，90mg/400mg）被FDA批准。Harvoni8-12周治疗方案的临床治愈率（SVR12）高达94%-99%。Harvoni是全球首个每日一次的全口服无干扰素丙肝鸡尾酒疗法，完全消除了利巴韦林和注射药物干扰素，该药将成为丙肝临床治疗的黄金标准。2015年7月，FDA批准了施贵宝公司的丙肝特效药Daklinza(daclatasvir)，与索非布韦(sofosbuvir)联合使用治疗慢性丙肝，这些新型药物的开发使完全治愈丙型肝炎成为可能。2015年7月，FDA批准艾